Discusión
En el presente estudio, encontramos que el DRP en el uso de Linazolid en España se identificó en el 50% de los pacientes del estudio. En la mayoría de los casos, se relacionaron con las indicaciones (20,8%), con la seguridad en otros (6,9%) e incluso con ambas (22,2%). No se registraron PRD, lo que modificó la eficacia de linezolid. La PRD fue significativamente mayor en los pacientes tratados con AIS (63,3%) que en los tratados con un IU (28,6%).
La monitorización farmacológica, clasificada por área clínica, nos permitió estudiar a 72 pacientes tratados con linezolid, es decir, el 1,5% del total de ingresos en los servicios hospitalarios que prescribieron linezolid en un período de 7 meses. Este uso parece bastante extendido al considerar la naturaleza restringida del medicamento, y podría deberse a una posible causa inferida de los resultados del estudio, es decir, a menudo hay una alta tasa de infección debido a microorganismos multirresistentes grampositivos, que es un problema urgente en numerosos hospitales.
Como se indicó anteriormente, el linezolid es una de las principales alternativas a la vancomicina para tratar infecciones causadas por SARM. Sin embargo, esta fue la indicación (utilizando criterios estrictos con documentación de cultivo y antibiograma) en solo el 15,3% de los pacientes. La tasa global de infección por SARM en los pacientes del estudio ingresados en los servicios hospitalarios fue del 2,1%, ligeramente superior a la tasa del 1,5% observada en todos los servicios hospitalarios durante el mismo período. Esto se debe a que el estudio incluyó las unidades que tradicionalmente presentan una alta prevalencia de SARM. La principal fuente de pacientes provenía de la sala de Neumología, con una alta proporción de pacientes con neumonía y fibrosis quística, seguida de la sala de Nefrología, donde la manipulación del catéter favorece la colonización de microorganismos grampositivos.
Los criterios de exclusión para los pacientes del estudio se basaron en una revisión bibliográfica previa que se centró en evitar sesgos de información en los resultados.
Una de las principales estrategias para controlar la propagación del SARM en la comunidad se basa en la detección de posibles portadores, medidas higiénicas y el aislamiento de los pacientes colonizados o infectados (12). Después de una extensa revisión bibliográfica reciente, Avdic y Cosgrove (13) propusieron enfatizar la importancia de abrir y drenar lesiones purulentas y de atender heridas; el tratamiento antibiótico adyuvante debe especificarse de acuerdo con la localización y extensión de la enfermedad, los síntomas sistémicos y los factores de riesgo observados en cada paciente. Aún no se ha determinado el mejor tratamiento para este patógeno, excepto para el uso de antibióticos no beta-lactamasas, como trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, tetraciclina y linezolida. La vancomicina y la daptomicina también deben considerarse una terapia parenteral y las patologías graves (neumonía o fascitis necrótica) pueden requerir ser ingresadas en una UCI (13, 14).
Aunque la prevalencia de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) es baja (1-4%) en España, su aumento puede atribuirse al uso extendido de vancomicina (15). La vancomicina sigue siendo una opción de referencia para el tratamiento del SARM, aunque el linezolid, la minociclina, la daptomicina y la tigeciclina se consideran más eficaces, ya que también evitan el aumento de la resistencia a los estafilococos y la prevalencia de ERV (16). Por lo tanto, se propone linezolid como alternativa a la vancomicina para tratar el SARM en neumonía nosocomial, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, para los que la vancomicina (que obedece a una cinética dependiente de la concentración y cuya dosis debe basarse en el aclaramiento de creatinina) está frecuentemente infradosificada (17).
Uno de los objetivos principales de los protocolos y guías para promover el uso racional de los antibióticos es el cumplimiento preciso de sus indicaciones. En 2007, la EMEA aprobó el uso de linezolid para tratar la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía nosocomial, así como las infecciones de la piel y los tejidos blandos resultantes de microorganismos grampositivos. La bacteriemia no se menciona en la sección de indicaciones terapéuticas de la etiqueta de la UE. La etiqueta de los Estados Unidos contiene una lista más extensa de indicaciones terapéuticas, que incluye infecciones cutáneas y estructuras cutáneas sin complicaciones, y la descripción de patógenos específicos para cada indicación. La ausencia de especificación de gérmenes patógenos, combinada con diferentes diagnósticos, puede causar variaciones en las prescripciones e incluso interpretaciones distintas (18).
En el presente estudio, las indicaciones en 28 casos (38,9%) no corresponden a las aprobadas debido a la gran variación en los procesos patológicos que motivan su uso. Sin embargo, esto debe considerarse con mucha precaución, ya que el diagnóstico al ingreso no refleja necesariamente las complicaciones sépticas resultantes que podrían haber motivado la prescripción de linezolid.
Dada la variedad de muestras y organismos aislados, se utilizó tratamiento antibiótico concomitante en el 66,6% de los pacientes, siendo el más frecuente el imipenem/cilastatina y levofloxacino. Estos antibióticos duplican el efecto del linezolid al cubrir un espectro de actividad similar o extendido a través de diferentes mecanismos. En otros casos, se necesitaron antibióticos adicionales dadas las sensibilidades confirmadas.
Aunque el aclaramiento de creatinina no se determinó específicamente en nuestros pacientes, se estableció empíricamente un nivel plasmático de creatinina de >1,4 mg/dl como umbral de posible insuficiencia renal, incluso en las etapas más tempranas, mostrando 14 (19,4%) pacientes con insuficiencia renal según este criterio.
A todos los pacientes se les administró linezolid exclusivamente por vía intravenosa en 31 (43,1%), exclusivamente por vía oral en 20 (27).8%), y por ambas vías secuencialmente en 21 (29,2%). La existencia del antibiótico con una biodisponibilidad oral de casi el 100% facilita la terapia secuencial: a) una vez que comienza la tolerancia oral; b) si se utiliza desde el inicio del tratamiento; c) para continuar ocasionalmente el tratamiento en casa. La duración media del tratamiento en este estudio fue de 16,2±17,5 días, que es ligeramente superior a la recomendada (10-14 días), e incluso superó la duración máxima recomendada en algunos casos.
En el presente estudio, se identificaron PRD en 36 pacientes (50,0%). En la mayoría de los casos, se relacionaron con las indicaciones (15 pacientes, 20,8%). Las causas incluidas en esta categoría corresponden a prescripción inadecuada, duplicación terapéutica e indicación sin antibiograma. En otros casos, la PRD se relacionó con la seguridad (5 pacientes, 6,9%). En 16 pacientes (22,2%) se detectaron problemas para combinar indicaciones y seguridad. Sin embargo, no se registraron PRD, lo que modificó la eficacia de los antibióticos. Sin embargo, esta última categoría debe considerarse con precaución, ya que no siempre es posible monitorizar directamente la evolución clínica de los pacientes.
Estos DRP fueron significativamente más altos en los pacientes tratados con linezolid mediante un AIS (63,6%) que en los tratados con un UIS (28,6%). Por lo tanto, pueden ser necesarios nuevos estudios para ampliar las indicaciones de linezolid.
Este estudio observacional presenta algunas limitaciones, principalmente el menor número de pacientes incluidos, la variedad de la elección de antibióticos alternativos y la duración del tratamiento de los pacientes que componen la muestra. Sin embargo, uno de los factores determinantes para obtener la máxima eficacia clínica es la determinación in vitro de los niveles de sensibilidad de la actividad antibacteriana a través de concentraciones inhibidoras mínimas (CMI), que marcan las concentraciones necesarias para inhibir el crecimiento bacteriano. Por lo tanto, los microorganismos sensibles al linezolid presentan una CMI de ≤2 mg/dl19. Esta puede ser otra limitación del estudio, ya que las determinaciones de CMI en antibiogramas no forman parte del protocolo de nuestro hospital.