DIAGNÓSTICO de CASO 2: SÍNDROME DEL BEBÉ SACUDIDO
Basado en un historial de llanto intenso seguido de letargo y disminución del nivel de conciencia, el diagnóstico diferencial incluyó sepsis, meningitis o encefalitis, traumatismo craneal (incluido el síndrome del bebé sacudido ), invaginación intestinal, trastorno convulsivo, ingestión tóxica, arritmia cardíaca o errores congénitos del metabolismo. Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal, que reveló hematomas subdurales agudos múltiples (Figura 3). El examen oftalmológico después de la dilatación de la pupila reveló hemorragias pre, sub e intrarretinianas en el ojo izquierdo, que se extendían por toda la retina, incluido su borde periférico. También había hemorragia vítrea. Estos hallazgos sugirieron SBS; esto se confirmó más tarde cuando el padre admitió haber sacudido al bebé en respuesta al llanto inconsolable.
Se puede observar un hematoma subdural parafalcino agudo en esta tomografía computarizada craneal con contraste
El SBS se define con frecuencia como una constelación de lesiones intracraneales, intraoculares, de columna cervical y esqueléticas resultantes de lesiones no accidentales en bebés. Ocurre cuando un bebé es sometido a una rápida aceleración, desaceleración y fuerzas de rotación, y representa el 95% de las lesiones mortales o potencialmente mortales atribuidas al abuso infantil. Si bien se sugiere que un mínimo de 40 casos de SBS ocurren al año en Canadá, se desconoce la verdadera incidencia debido al número de casos que no reciben atención médica y las altas tasas de diagnósticos fallidos (1).
El diagnóstico de SBS a menudo requiere un alto índice de sospecha porque los signos y síntomas pueden ser leves e inespecíficos. Las manifestaciones comunes de vómitos, fiebre, irritabilidad y letargo se observan en una gran variedad de condiciones, lo que dificulta discernir cuándo se justifica una investigación adicional para el trauma craneal. Un estudio retrospectivo de cinco años (2) en los Estados Unidos encontró que el diagnóstico de SBS se omitió inicialmente a pesar de los síntomas en 31% de los casos; se requirió una media de 2,8 visitas al médico para el diagnóstico correcto de estos casos. Los diagnósticos erróneos más comunes fueron gastroenteritis vírica o gripe, lesión «accidental» en la cabeza y «sepsis descartada». Estos hallazgos, por supuesto, no tienen en cuenta los casos que nunca se diagnosticaron.
Es necesario prestar mucha atención a los antecedentes a menudo vagos y a una evaluación de los factores de riesgo al evaluar a un paciente para un posible SBS. Un antecedente típico del abuso es el llanto inconsolable que lleva a la frustración del cuidador. En un estudio retrospectivo de SBS de 2003 en Canadá (1), se identificó que el perpetrador más común era el padre biológico y se notificó una mediana de edad del paciente de 4,6 meses. Los factores de riesgo sugeridos incluyen padres jóvenes y / o solteros, familias de bajos antecedentes socioeconómicos y educativos, y antecedentes de abuso previo por parte del perpetrador.
Cuando se sospecha de SBS, las investigaciones iniciales deben incluir una tomografía computarizada craneal, una exploración esquelética y un examen de retina dilatada realizado por un oftalmólogo. Los hallazgos intracraneales en pacientes con SBS, en orden decreciente de prevalencia, incluyen hematoma subdural, hemorragia retiniana, edema cerebral y hematoma subaracnoideo. No se puede confiar en el ultrasonido craneal porque solo proporciona una vista parcial del cerebro, pero la resonancia magnética es particularmente útil para hallazgos de TC equívocos. Sin embargo, las tomografías computarizadas son preferidas para hemorragias subaracnoideas o subdurales agudas.
Las muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) se obtienen con frecuencia mediante punción lumbar como parte de un estudio séptico completo en estos pacientes. Dado que hasta el 20% de todas las punciones lumbares pediátricas son traumáticas (3), la sangre en el LCR a menudo se atribuye a esto, sin evaluar la hemorragia subaracnoidea (HAS) como una causa potencial. Se pueden utilizar numerosos métodos para buscar HSA cuando se obtiene una muestra de LCR con sangre. La alta presión de apertura en la punción lumbar y la elevación persistente del recuento de eritrocitos en muestras consecutivas de tubos sugieren HSA. Centrifugar la muestra poco después de obtener el líquido cefalorraquídeo puede revelar un sobrenadante de color amarillo, o xantocrómico, indicativo de productos de oxihemoglobina o bilirrubina de lisis de glóbulos rojos. Debido a que uno no esperaría que estos productos en cantidades suficientes dentro de las 2 h de un simple toque traumático, la xantocromia durante este período de tiempo sugiere un sangrado de mayor duración, como en la HAS.
El SBS se ha asociado con una tasa de mortalidad del 19% como resultado directo de la lesión por sacudida (1). La morbilidad es significativa, con un 55% (1) que presenta déficit neurológico persistente; se desconocen los desenlaces a largo plazo. Dado el alto número de casos olvidados, se ha especulado que muchos niños con anomalías neurológicas leves y problemas de aprendizaje pueden haber sido víctimas de SBS anteriormente. Por lo tanto, siempre se debe mantener un alto índice de sospecha al evaluar bebés con presentaciones inespecíficas. Los motivos razonables para sospechar de abuso infantil requieren un informe rápido a la Sociedad Local de Ayuda a la Infancia, y un diagnóstico correcto de la SBS puede permitir el manejo adecuado y la prevención de nuevos abusos.