Introducción

La parálisis cerebral (PC) se define como un síndrome clínico caracterizado por un trastorno persistente de la postura o el movimiento debido a un trastorno no progresivo del cerebro inmaduro. La prevalencia de la parálisis cerebral es de 2 a 2,5 por 1.000 nacidos vivos y su incidencia puede estar aumentando como consecuencia de la mejora de la atención en las unidades de cuidados intensivos neonatales y de la mejora de la supervivencia de los lactantes con bajo peso al nacer. La mayoría de los niños con PC tendrán la espasticidad como el trastorno motor principal y se puede clasificar según las áreas del cuerpo afectadas: hemiplejía, diplejía, tetraplejía, o el tipo de trastorno del movimiento: parálisis cerebral espástica, atetoide, atáxica e hipotónica. La espasticidad es un desafío importante para la rehabilitación de niños con parálisis cerebral. La espasticidad puede prevenir o dificultar la función, causar dolor, perturbar el sueño, causar complicaciones innecesarias y presentar grandes dificultades para los trabajadores asistenciales.

El artículo se basa en búsquedas de literatura en PubMed, Web Web of Science y Google Scholar utilizando las frases clave «manejo de la espasticidad y la parálisis cerebral», con énfasis en los estudios clínicos. Nuestras evaluaciones también se basan en nuestra propia experiencia clínica e investigación en el Hospital Baqiyatallah.

Revisión de la literatura: Existen estudios epidemiológicos, clínicos y de revisión sobre el manejo de la espasticidad en niños con parálisis cerebral.

Definiciones de espasticidad

La mayoría de los médicos y terapeutas que trabajan con niños con parálisis cerebral probablemente sientan que pueden reconocer la espasticidad cuando la ven o sienten. La espasticidad se define como una mayor resistencia dependiente de la velocidad al estiramiento muscular pasivo, o alternativamente como actividad muscular involuntaria inapropiada asociada con parálisis de la neurona motora superior. La espasticidad puede dar lugar a problemas funcionales con las actividades de la vida diaria (AVD), como andar, alimentarse, lavarse, ir al baño y vestirse. Con el tiempo, la espasticidad también puede causar problemas, como dolor o espasmos musculares, dificultad para moverse en la cama, dificultad con los traslados, posición de asiento deficiente, capacidad disminuida para ponerse de pie y caminar, músculo distónico con postura, contractura que conduce a deformidad articular, deformación ósea, subluxación o dislocación de las articulaciones y disminución de la independencia funcional. Las contracturas ocurren cuando hay pérdida de movimiento articular debido a cambios estructurales en los músculos, ligamentos y tendones que rodean la articulación. El acortamiento y la rigidez de los tejidos blandos hacen que la articulación sea resistente al estiramiento y evita el movimiento normal. Sin embargo, la espasticidad es un beneficio para los niños con parálisis cerebral. El aumento del tono puede ser útil para el niño. Ayuda a mantener las piernas rectas, apoyando así el peso del niño contra la gravedad. El niño con aumento de tono en los extensores del tronco puede ponerse de pie y dar algunos pasos. La espasticidad puede ayudar a preservar la masa muscular y la densidad ósea (Tabla 1). La extensión y el tipo de espasticidad pueden fluctuar ampliamente de acuerdo con la posición de la cabeza y las extremidades, la fatiga, el estrés y el estado de ánimo de los niños. Una extremidad puede tener un patrón de espasticidad, mientras que otra puede tener un patrón diferente.

las Causas de la Espasticidad

La espasticidad en niños puede ser el resultado de cualquier proceso de la enfermedad que afecta a la neurona motora superior en el sistema nervioso central. La lesión de la neurona motora superior disminuye la entrada cortical a los tractos reticuloespinal y corticoespinal descendentes, lo que causa debilidad, pérdida del control motor y reducción del número de unidades motoras activas voluntariamente. La reducción de estos tractos descendentes elimina la inhibición normal de los arcos reflejos dentro de la materia gris de la médula espinal, lo que conduce a un arco reflejo hiperactivo y espasticidad. Si bien en algunos casos no hay una causa identificable, las causas típicas incluyen problemas en el desarrollo intrauterino (p. ej. exposición a radiación, infección), asfixia antes del nacimiento, hipoxia del cerebro, traumatismo durante el parto y el parto, y complicaciones en el período prenatal o durante la infancia. Infecciones en la madre, el bajo peso al nacer (menos de 2,0 Kg) es un factor de riesgo para la parálisis cerebral. Además, entre el 40 y el 50% de todos los niños que desarrollan PC nacieron prematuramente. Los bebés prematuros son vulnerables, en parte porque sus órganos no están completamente desarrollados, lo que aumenta el riesgo de lesiones hipóxicas en el cerebro que pueden manifestarse como parálisis cerebral.

Medición de la espasticidad

El diagnóstico de espasticidad en niños con PC requiere un examen físico completo, con pruebas auxiliares según sea necesario. El examen físico debe centrarse en la potencia motora, el tono muscular, el rango de movimiento activo y pasivo de las articulaciones, la sensación, los reflejos tendinosos profundos, la estación (alineación pélvica y de las piernas mientras está de pie, si hay una posibilidad), la presencia de deformidad de los miembros superiores e inferiores, la alineación de la columna vertebral. También se pueden utilizar instrumentos mecánicos y técnicas electrofisiológicas para evaluar la espasticidad. Los instrumentos mecánicos que miden la resistencia del músculo al estiramiento pasivo y las medidas electrofisiológicas que muestran la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento se utilizan solo con fines de investigación. Una de las pruebas más importantes en rehabilitación para el examen físico de la espasticidad es la escala de Ashworth (Tabla 2). Siempre haga la prueba al paciente mientras está en una posición supina relajada.

Pasivamente el movimiento de la articulación rápida y repetidamente a través del rango de movimiento disponible y el grado de la resistencia usando las definiciones. La evaluación individual, preferentemente con la ayuda de videoclips de antes y después del tratamiento, puede ser útil para evaluar la eficacia. Un parámetro importante siempre será si se cumplieron los objetivos del tratamiento.

El manejo de la espasticidad es un desafío importante para el equipo de tratamiento. Hay varias formas de terapia disponibles para las personas que viven con parálisis cerebral, así como para los cuidadores y padres que cuidan a alguien con esta discapacidad. Todos pueden ser útiles en todas las etapas de esta discapacidad y son vitales para que una persona con parálisis cerebral pueda funcionar y vivir de manera más efectiva. No existe un enfoque estandarizado para el manejo de la espasticidad de la parálisis cerebral. Sin embargo, es necesaria una evaluación adecuada de las deficiencias específicas que causan discapacidad para que se instituyan intervenciones apropiadas. La estrategia de tratamiento depende del grado de fallo funcional causado por la espasticidad y su localización. En general, las opciones de tratamiento para el manejo de la espasticidad en niños con parálisis cerebral incluyen medicamentos orales, terapia física y ocupacional, férulas y escayolas, quimiodenervación con toxina botulínica o fenol, rizotomía dorsal selectiva, baclofeno intratecal y cirugía ortopédica.

Medicamentos orales

Los medicamentos orales son un tratamiento sistémico, en lugar de focal, para la espasticidad en niños con parálisis cerebral. Los medicamentos orales comúnmente utilizados en niños son baclofeno, diazepam, clonazepam, dantroleno y tizanidina.La inyección de toxina botulínica (BT) es ahora un tratamiento de primera línea establecido para la espasticidad focal. La toxina botulínica tipo A produce debilidad del músculo esquelético relacionada con la dosis al afectar la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Esto interrumpe parcialmente la contracción muscular haciendo que el músculo se debilite temporalmente. Los músculos comúnmente tratados con BT incluyen el complejo gastrocnemio-lenguado, los tendones de la corva, los aductores de la cadera y los músculos de sinergia flexora de la extremidad superior. Las inyecciones intramusculares se pueden localizar por puntos de referencia superficiales, estimulación electromiográfica y / o ultrasonido. Después de la inyección, la relajación muscular es evidente en un plazo de 48 a 72 horas y persiste durante un período de 3 a 6 meses. La inyección de botox puede ayudar a mejorar la capacidad de un niño para caminar o usar las manos y permitir una ortesis mejor ajustada al reducir la espasticidad. Los terapeutas pueden aprovechar el momento en que un músculo demasiado poderoso se debilita para trabajar en el fortalecimiento del músculo del lado opuesto de la articulación (antagonista). A veces, la fundición de la extremidad afectada se realiza después de la inyección para aumentar el estiramiento del músculo tenso.

Baclofeno intratecal

El baclofeno intratecal (ITB) fue aprobado para el tratamiento de la espasticidad de origen cerebral en 1996. ITB es un sistema implantado quirúrgicamente que se usa para controlar la espasticidad mediante la infusión de baclofeno directamente en el canal espinal y alrededor de la médula espinal. El baclofeno inhibe la espasticidad al bloquear los neurotransmisores excitadores en el asta dorsal espinal. ITB maximiza la dosis administrada a los receptores espinales y minimiza los efectos secundarios asociados con el baclofeno oral.

Rizotomía dorsal selectiva

La rizotomía dorsal selectiva (SDR) deriva de procedimientos de espasticidad de finales del siglo XIX. La SDR es un procedimiento neuroquirúrgico que implica una desaferentación sensorial parcial a los niveles de las raicillas nerviosas L1 a S2. Después de una serie de manejo del tono con rehabilitación puntuada con inyecciones de toxina botulínica, el niño probablemente tendría alrededor de 4 a 5 años de edad y se puede considerar la DEG. Un candidato adecuado para la rizotomía dorsal selectiva se caracteriza por 1) la espasticidad sigue siendo un problema 2) buena fuerza de los miembros inferiores y los músculos del tronco 3) capaz de mantenerse erguido con buena alineación 4) lo suficientemente bueno intelectualmente para llevar a cabo el entrenamiento.

Férulas, férulas y órtesis

Las férulas, férulas y órtesis son todos dispositivos diseñados para mantener el cuerpo en una determinada posición. Estos dispositivos se utilizan para prevenir o corregir deformidades en la extremidad espástica y/o para ayudar a los niños con parálisis cerebral a superar las limitaciones de actividad, como las dificultades para ponerse de pie y caminar, y la fundición en serie puede mejorar el rango de movimiento en una articulación que ya está contraída. La colada en serie es una práctica de intervención que se está utilizando más comúnmente en la práctica de terapia ocupacional, además de otras modalidades/protocolos de tratamiento para niños con parálisis cerebral para manejar la espasticidad y las contracturas relacionadas. La fundición en serie se basa en la premisa de que los músculos acortados mantienen la plasticidad para el alargamiento. Proporcionar un estiramiento prolongado ofrece beneficios biomecánicos e inhibe la espasticidad. Pero hay una diferencia entre la fundición inhibitoria y la fundición en serie. en la fundición inhibitoria, solo se utiliza una sola fundición estática y el propósito es reducir el tono en lugar de alargar el músculo, mejorando así la función. El tipo más común de órtesis es la órtesis tobillo-pie (AFO). Los AFO se diseñan típicamente para limitar los movimientos no deseados del tobillo, específicamente la flexión plantar del tobillo (el pie apunta hacia el suelo) (Fig. 1). Los AFOs pueden ser fijos (para bloquear el movimiento del tobillo) o articulados (para permitir algún movimiento en el tobillo). Se ha encontrado que la prevención de la flexión plantar mediante el uso de AFOs mejora la eficiencia al caminar en niños con parálisis cerebral espástica dipléjica y en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Cuando se compara el uso de AFO con caminar descalzo, los patrones de caminata de los niños son mejores cuando usan AFOs. Para los niños con parálisis cerebral que tienden a caminar con los dedos de los pies, se ha demostrado que los AFOs mejoran su capacidad para pasar de estar sentados a estar de pie. Sin embargo, los niños con parálisis cerebral que son capaces de pararse sobre un pie plano no se beneficiaron de la AFOs para pasar de estar sentados a pararse, ya que la AFOs tendía a retrasarlos. También se ha demostrado que los AFOs afectan la cantidad de energía que usan los niños con parálisis cerebral para caminar. Un estudio encontró que los niños con parálisis cerebral espástica diplégica tenían menores necesidades de oxígeno al caminar cuando usaban AFOs con bisagras.

Cirugía Ortopédica

cirugía Ortopédica no es una opción para el manejo de la espasticidad. En su lugar, se usa para ayudar a corregir los problemas secundarios que ocurren con el crecimiento de los músculos espásticos y el control deficiente del movimiento. Esos problemas incluyen acortamiento muscular, contracturas articulares y deformidades óseas.

Terapia ocupacional y Fisioterapia

La terapia ocupacional (TO) y la fisioterapia (PT) son una parte fundamental del manejo de la espasticidad. La hiperactividad muscular produce acortamiento muscular y el acortamiento muscular aumenta la sensibilidad del huso. La contractura muscular y la hiperactividad muscular sensible al estiramiento están entrelazadas. Por lo tanto, la rehabilitación y los tratamientos físicos dirigidos a alargar los músculos hiperactivos son fundamentales. Aborde tanto el acortamiento como la hiperactividad. Hay una serie de diferentes enfoques de terapia física y ocupacional dinámica, incluida la técnica de Bobath, la terapia de integración sensorial, la facilitación neuromuscular poprioceptiva y la técnica Brunnstrom. Considere la posibilidad de aplicar varias técnicas, como hielo (frío), calor, posicionamiento, ejercicios de estiramiento y el uso de dispositivos ortopédicos para estos fines. El frío inhibe los músculos espásticos, pero el efecto es de corta duración, tal vez superando la aplicación del frío en aproximadamente media hora. Paradójicamente, el calor también se utiliza para la relajación de un músculo espástico. Coloque al niño para estirar los músculos espásticos y disminuir la sensibilidad del reflejo de estiramiento y los reflejos del tronco encefálico que desencadenan la espasticidad. Además, los terapeutas deben enseñar estas posiciones a la familia para que el niño se acueste y se siente de esta manera la mayor parte del tiempo en casa. El masaje y el estiramiento de los músculos pueden prevenir las contracturas y promover el crecimiento muscular. La espasticidad disminuye con el estiramiento lento y continuo. Este efecto dura de 30 minutos a 2 horas. Use ejercicios de estiramiento antes de usar el arriostramiento y la fundición en serie para obtener la posición de la articulación necesaria. Además, las órtesis se utilizan generalmente en combinación con terapia ocupacional y fisioterapia con el objetivo de aumentar la longitud muscular (mediante un estiramiento prolongado), romper los patrones de movimiento de la masa y mejorar la biomecánica y la estabilidad. La relajación muscular después de los ejercicios de estiramiento dura un corto período de tiempo. Durante más tiempo, el estiramiento del músculo debe mantenerse durante varias horas todos los días. Esto es posible con el uso de férulas rígidas o fundición en serie.