DISCUSIÓN
La AEO es la causa más común de inflamación intrascrotal. La epididimitis, que comúnmente precede a la AEO, es el quinto diagnóstico urológico más común en hombres de 18 a 50 años. En los Estados Unidos, la epididimitis aguda representa más de 600,000 visitas médicas por año .
Tanto la epididimitis aguda como la AEO pueden ser una complicación de infecciones del tracto urinario inferior o prostatitis crónica causadas por patógenos específicos y/o inespecíficos. Melekos M. D. and Asbach H. W. han presentado que en hombres menores de 40 años, el 56% de los casos de epididimitis fueron causados por Clamidia trachomatis y el 18% por otras bacterias. Mientras que en los mayores de 40 años, la incidencia de epididimitis por bacterias de infección del tracto urinario fue del 68% y solo del 18% por C. trachomatis. La proporción similar fue observada por De Jong Z. et al. En un grupo de 12 pacientes mayores de 35 años., 10 puntos. tenía infección gram negativa (83%), un paciente tenía una infección gram positiva y solo un paciente tenía C. trachomatis (8%). Es posible resumir que, en general, los pacientes con AOE menores de 35 años probablemente sufrirían infección por C. trachomatis. La gonorrea y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) con o sin presencia de C. trachomatis también pueden causar AEO en este grupo de pacientes . Por otro lado, las personas mayores de esta edad tienen una alta probabilidad de la presencia de una infección bacteriana, generalmente coliforme. Mientras, una parte de los casos de OEA a veces son idiopáticos .
La epididimorquitis representa el 7-22% de todos los casos de tuberculosis genitourinaria y asume una mayor importancia relativa en regiones de alta prevalencia . Mycobacterium tuberculosis generalmente se extiende desde la próstata hasta el epidídimo a través del conducto deferente. También rara vez puede ser el resultado de la diseminación hematogénica o linfática de M. tuberculosis de lesiones de próstata o vejiga, que a su vez son secundarias a lesiones renales. . La mayor frecuencia de lesiones aisladas de tuberculosis epidídima en niños favorece la posibilidad de diseminación hematológica de la infección, mientras que los adultos parecen desarrollar epididimorquitis tuberculosa causada por diseminación directa de patógenos del tracto urinario .
La orquitis aguda como complicación de las paperas se registra en hasta el 40% de los varones pospúberes .
AEO también puede ocurrir después de un catéter uretral residente, así como de manipulaciones quirúrgicas y de diagnóstico transuretral . La epididimorquitis es más común en pacientes con lesión de la médula espinal y cateterismo intermitente limpio que en el cateterismo uretral permanente .
La epididimitis aguda puede seguir a las operaciones prostáticas; se notificó una incidencia del 13% después de la prostatectomía suprapúbica, con un mayor riesgo en pacientes con infecciones urinarias preoperatorias. La vasectomía en el momento de la operación redujo el riesgo de desarrollo de OEA .
Los procedimientos quirúrgicos endoscópicos para la obliteración de la uretra posterior en hombres pueden causar AEO en el 4%. Operaciones reconstructivas abiertas de plástico en la uretra, en un 9,7%. La AEO también se produce debido a la obstrucción de la salida de la vejiga (BOO). Según Hoeppner W. et al. (1992), en 336 hombres mayores de 60 años que presentaban epididimitis aguda, se identificó obstrucción del tracto urinario inferior en 187 (56%) pt., que fue causada por hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata o estenosis uretral .
Diferentes malformaciones urogenitales también pueden causar AEO. Las anomalías congénitas se han asociado con epididimitis aguda recurrente . En adultos jóvenes con epididimitis aguda, las anomalías urológicas rara vez están presentes; se observaron en solo 21 (3.4%) de 610 pacientes de la serie de Mittemeyer B. T. et al. (1966), e incluyó estenosis uretrales, hipospadias, vejiga neurogénica e hidronefrosis . El reflujo del conducto uretro-eyaculatorio se ha implicado como un factor importante en la causa de la epididimitis aguda tanto en niños como en adultos .
Las terapias térmicas mínimamente invasivas no ablativas en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna sintomática conducen a AEO en el 2,0% de los casos . El tratamiento intravesical para tumores de vejiga superficiales puede causar AEO en 0,3%. Los hombres que mantienen relaciones sexuales anales sin usar condones corren el riesgo de contraer epididimitis secundaria a organismos entéricos de transmisión sexual . La epididimorquitis no infecciosa se desarrolla en el 12-19% de los hombres con la rara enfermedad de Behcet .
Los pacientes con afecciones que predisponen a infecciones invasivas por cándida, por ejemplo, diabetes o inmunosupresión, rara vez pueden desarrollar epididimorquitis por cándida . El medicamento amiodarona (Pacerone®, Cordarone®) utilizado en el tratamiento de casos graves de ritmos cardíacos irregulares también puede causar inflamación del epidídimo. Tiende a resolverse cuando se interrumpe el uso de amiodarona .
En regiones endémicas, AEO puede desarrollarse ocasionalmente como una complicación de la brucelosis e infecciones fúngicas sistémicas como la blastomicosis .
El trauma en el escroto puede ser un evento precipitante de AEO, especialmente si hay factores predisponentes presentes.
La palpación clásica del escroto es el primer método de diagnóstico de AEO. Esta técnica permite establecer la estructura anatómica de los órganos escrotales, las características y el grado de sus cambios inflamatorios, la diferenciación entre epidídimo y testículo, y su reblandecimiento local (malacia) como consecuencia de la destrucción purulenta.
La investigación con ecografía escrotal es útil para el diagnóstico de AEO. Este método permite evaluar el estado del epidídimo y los testículos, su estructura y presencia o ausencia y el tamaño de los abscesos y el hidrocele . De alto valor en el diagnóstico diferencial de OEA es la imagen Doppler color del escroto. Este método debe ser el estudio de elección para evaluar la torsión del cordón espermático, ya que demuestra un alto grado de precisión. También ha demostrado ser muy útil para evaluar el contenido escrotal en busca de la presencia de inflamación y complicaciones asociadas .
La inflamación aguda en el epidídimo y / o testículo aparece hipoecoica en la ecografía (Fig. 2), y las imágenes Doppler color muestran un aumento del flujo sanguíneo. Los abscesos se presentan por agrandamiento del epidídimo y / o testículo y las áreas afectadas parecen ser hiperecoicas (Figs. 1 y 22).
Absceso de epidídimo (hyperechoic, marcado con +).
Absceso del epidídimo (marcado con flecha roja) y hipoecoica áreas en los testículos (marcado con +).
Común de ultrasonido fotos de aguda del epidídimo-orquitis se presentan en las Figuras 1-3.
Hidrocele (marcado con*) y epidídimo agrandado con área hipoecoica.
El tratamiento de AEO incluye medicamentos antibacterianos, analgésicos y, si es necesario, cirugía. Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera generación tienen una eficacia similar del 90% en pacientes sin tratamiento previo con antibióticos. Sin embargo, las fluoroquinolonas con su eficacia contra la mayoría de los patógenos de enfermedades de transmisión sexual, excepto la gonorrea de Neisseria, se sugieren como terapia de primera línea. Por lo tanto, la terapia antibiótica empírica recomendada en las directrices de la UAE sigue siendo adecuada . Además, el cumplimiento de las directrices contemporáneas en el tratamiento de la OEA a menudo sigue siendo deficiente, a pesar de las directrices para el manejo de la OEA planteadas por estudios anteriores y los esfuerzos realizados para abordarlas. La gran variación en el manejo, especialmente en pacientes del subgrupo de más de 50 años de edad, sugiere que se requiere un enfoque más sistemático; una revisión en clínicas de evaluación de próstata ayudaría .
Teniendo en cuenta la alta probabilidad de presencia concomitante de enfermedades de transmisión sexual o uretritis/prostatitis crónicas en pacientes con AEO de edad < 35 años., ellos y sus parejas sexuales deben ser investigados a fondo para excluir cualquier ETS .
En los casos con presencia de descargas uretrales, se deben realizar esfuerzos para identificar el agente etiológico.
Se debe exigir a los pacientes con AEO que se sometan a pruebas urológicas estándar con examen rectal digital para evaluar el estado de la próstata y cualquier posible comorbilidad. En los casos con presencia de HPB, ETS y/o uretritis/prostatitis, se debe realizar un tratamiento adecuado para excluir la recurrencia OEA en el futuro.
En la práctica diaria, los urólogos a menudo usan la siguiente clasificación convencional de OEA: gravedad leve, moderada o grave de la enfermedad. Por lo general, el médico tiene su propia experiencia y visión de cada etapa de la enfermedad y toma una decisión subjetiva sobre la cantidad de terapia requerida. Las indicaciones y el momento del tratamiento quirúrgico AEO son muy importantes, pero aún no se han definido claramente, en qué casos la cirugía se debe realizar de inmediato y cuándo es el momento de esperar y tratar AEO de manera conservadora. Incluso ahora, algunos profesionales abogan por el enfoque de cirugía activa en el tratamiento de la OEA, y para otros, el enfoque conservador es predominantemente preferencial .
Sin embargo, en pacientes con patología grave acompañada de formación de abscesos grandes e hinchazón, el tratamiento conservador no es adecuado en todos los casos porque conduce a la progresión de la enfermedad y puede causar destrucción purulenta que requiere orquiectomía. Por otro lado, el uso amplio de la cirugía no es aconsejable en casos leves y moderados de OEA porque la terapia médica tiene una mayor eficacia en estos pacientes.
Nuestra investigación de la literatura no reveló ninguna guía para la estadificación de la OEA en función de los resultados de los exámenes que permitieran a los médicos determinar el tratamiento más adecuado inmediatamente después del diagnóstico. Por lo tanto, en base a nuestra propia experiencia, hemos presentado una clasificación de OEA con estadificación y opciones de tratamiento de acuerdo con cada etapa de la enfermedad. Esperamos que nuestra clasificación sea útil para los urólogos a la hora de elegir el mejor enfoque en el manejo de OEA.