CASO 1. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS EN ESTADIO TEMPRANO

AC es una mujer blanca de 64 años de edad con prolapso de órganos pélvicos anteriores y apicales en estadio temprano III (POP). El prolapso ahora está afectando su capacidad para hacer algunas de las cosas que disfruta, como la jardinería y el golf.

Tiene hipertensión controlada con medicamentos y no tiene otros problemas médicos significativos, excepto cambios artríticos leves en sus manos y caderas. Informa de que mantiene relaciones sexuales con su marido aproximadamente una vez por semana.

En el examen, el borde de ataque de su prolapso es la pared vaginal anterior, que sobresale 1 cm más allá del introito, y el cuello uterino está en el anillo himenal. No hay prolapso significativo de la pared posterior.

Después de que se le aconseja sobre todos los posibles enfoques de tratamiento para su POP en etapa temprana, la paciente elige probar el pesario vaginal. Ahora, es su trabajo determinar el pesario óptimo en función de la extensión de su condición y educarla sobre los posibles efectos secundarios y las mejores prácticas para su uso continuo.

El pesario vaginal es un componente importante del arsenal de un ginecólogo. Es una opción de tratamiento no quirúrgico de bajo riesgo, rentable y para el manejo de la POP y la incontinencia urinaria de esfuerzo genuina (IUE).1,2 Es lamentable que la capacitación en América del Norte por lo general proporcione a los médicos solo una experiencia superficial con la selección y el cuidado de los pesarios, minimizando la importancia del dispositivo como una herramienta viable en la práctica continua de un profesional. De hecho, la mayoría de los médicos tienden a ver el pesario con una mezcla de renuencia e indiferencia.

Esto es lamentable, ya que la mayoría (89%) de los pacientes pueden ser equipados con éxito con un pesario,3 independientemente de su estadio o sitio de prolapso.4 Aunque el prolapso en estadio alto no predice el fracaso, los pesarios en anillo se usan con mayor éxito con prolapso en estadio II (100%) y estadio III (71%), mientras que los pesarios de cuerno de gel son más exitosos con prolapso en estadio IV (64%).5

En este artículo revisamos las diversas opciones de pesario disponibles para los médicos, así como cómo insertarlas y los mejores escenarios para su uso. También discutimos los requisitos clave para la evaluación del paciente y el ajuste en el consultorio (destinados a optimizar el ajuste y, por lo tanto, el éxito del uso), los posibles efectos secundarios del uso del pesario que los pacientes deben conocer y el seguimiento adecuado.

¿CUÁNDO ES UN PESARIO SU MEJOR ENFOQUE DE GESTIÓN?Existen varias indicaciones para el uso en el pesario, 6 a saber, cuando:

• la paciente tiene factores de riesgo comórbidos significativos para la cirugía
• la paciente prefiere una alternativa no quirúrgica
• el objetivo es evitar la reoperación
• POP o la insuficiencia cervical está presente durante el embarazo
• la paciente desea fertilidad futura
• la cirugía debe retrasarse debido al tratamiento de las ulceraciones vaginales
• el pesario se utilizará como un complemento postoperatorio para la reparación basada en mallas.

Los pesarios tienen muy pocas contraindicaciones (TABLA). Sin embargo, los factores que afectan negativamente el ajuste exitoso incluyen:

• cirugía pélvica previa
• multiparidad
• obesidad
• SUI
• longitud vaginal corta (<7 cm)
• introito vaginal ancho (>4 dedos)
• significativo defecto de la pared vaginal posterior.5,7-9

Hay dos categorías principales de los pesarios vaginales: apoyo y llena el espacio. Todos los pesarios vienen en diferentes tamaños y formas. La mayoría están hechas de silicona de grado médico, lo que las hace duraderas y esterilizables en autoclave, así como resistentes a la absorción de flujo vaginal y olores. El pesario de anillo con soporte es el pesario de soporte más utilizado. El pesario de Gellhorn es el pesario más utilizado para llenar espacios. Se utiliza como tratamiento de segunda línea para pacientes que no pueden retener el pesario de anillo con soporte.

Artículo relacionado: Ejercicios pesarios y del suelo pélvico para la incontinencia: ¿dos son mejores que uno? G. Willy Dávila, MD (Examinando la evidencia, mayo de 2010)

OPCIONES DE PESARIOS DE SOPORTE
Los pesarios de soporte se utilizan para tratar la IUE y la POP. Estos pesarios suelen ser los más fáciles de usar para los pacientes porque son más cómodos y fáciles de quitar e insertar que los pesarios que llenan espacios. Por ejemplo, un pesario de anillo es bidimensional y se encuentra perpendicular al eje largo de la vagina, lo que permite a las pacientes tener relaciones sexuales con él en su lugar. Los pesarios de tipo soporte incluyen el anillo, el Gehrung, el Shaatz y la palanca.

Anillo
Este es el pesario más utilizado porque se adapta a la mayoría de las mujeres. Hay cuatro tipos de pesarios de anillo: el anillo (FIGURA 1A), el anillo con soporte (FIGURA 1B), el anillo para incontinencia y el anillo para incontinencia con soporte. El pesario anular es apropiado para todas las etapas del POP. El anillo con soporte tiene un diafragma que es útil en mujeres que tienen prolapso uterino con o sin cistocele. El anillo de incontinencia tiene un botón que se coloca debajo de la uretra para aumentar la presión uretral y es útil en casos de IUE.

de Inserción. Doble el pesario juntando los dos pequeños orificios y lubrique el borde de ataque. Insértelo más allá del introito con el borde doblado hacia abajo. Permita que el pesario se vuelva a abrir y dirígalo detrás del cuello uterino hacia el fórnix posterior (FIGURA 2). Dale un ligero giro con el dedo índice para evitar la expulsión.