Recomendaciones

• Las mujeres que consulten sobre el parto en el hogar planificado deben ser informadas de sus riesgos y beneficios con base en evidencia reciente. Específicamente, se les debe informar de que, aunque el parto en el hogar planificado se asocia con menos intervenciones maternas que el parto en el hospital planificado, también se asocia con un riesgo más del doble de muerte perinatal (1-2 de cada 1.000) y un riesgo tres veces mayor de convulsiones neonatales o disfunción neurológica grave (0,4–0,6 de cada 1.000). Estas observaciones pueden reflejar menos factores de riesgo obstétrico entre las mujeres que planean un parto en el hogar en comparación con las que planean un parto en el hospital. Aunque el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (el Colegio) cree que los hospitales y los centros de maternidad acreditados son los entornos más seguros para el parto, cada mujer tiene el derecho de tomar una decisión médicamente informada sobre el parto.

• Se debe informar a las mujeres de que hay varios factores críticos para reducir las tasas de mortalidad perinatal y lograr resultados favorables en el parto en el hogar. Estos factores incluyen la selección adecuada de candidatos para el parto en casa; la disponibilidad de una enfermera partera certificada, una partera certificada o una partera cuya educación y licencia cumplan con los Estándares Globales de la Confederación Internacional de Parteras para la Educación de Parteras, o de un médico que practique la obstetricia dentro de un sistema de salud integrado y regulado; acceso fácil a consultas; y acceso a transporte seguro y oportuno a los hospitales cercanos.

• El Comité de Práctica Obstétrica considera que la malpresentación fetal, la gestación múltiple o el parto previo por cesárea son una contraindicación absoluta para el parto en el hogar planificado.

En los Estados Unidos, aproximadamente 35,000 nacimientos (0.9%) por año ocurren en el hogar 1. Aproximadamente una cuarta parte de estos partos son no planificados o desatendidos 2. Entre las mujeres que originalmente tienen la intención de dar a luz en un hospital o las que no disponen de atención profesional durante el parto, los partos en el hogar están asociados con altas tasas de mortalidad perinatal y neonatal 3. Sin embargo, el riesgo relativo en comparación con el beneficio de un parto en el hogar planificado sigue siendo objeto de debate.

La evidencia de alta calidad que puede informar este debate es limitada. Hasta la fecha, no ha habido ensayos clínicos aleatorizados adecuados de parto en el hogar planificado 4. En los países desarrollados donde el parto en el hogar es más común que en los Estados Unidos, los intentos de realizar tales estudios no han tenido éxito, en gran medida porque las mujeres embarazadas se han mostrado reacias a participar en ensayos clínicos que involucran la aleatorización al parto en el hogar o en el hospital 5 6. En consecuencia, la mayor parte de la información sobre partos planificados en el hogar proviene de estudios observacionales. Los estudios observacionales de partos planificados en el hogar a menudo están limitados por problemas metodológicos, incluidos tamaños de muestra pequeños 7 8 9 10; falta de un grupo de control apropiado 11 12 13 14 15; dependencia de los datos del certificado de nacimiento con problemas inherentes de determinación 2 16 17 18; dependencia de la presentación voluntaria de datos o de la autoinformación7 12 14 15 19; capacidad limitada para distinguir con precisión entre partos en el hogar planificados y no planificados 16 20; variación en las habilidades, la capacitación y la certificación de la partera 14 15 16 21; e incapacidad para contabilizar y atribuir con precisión los resultados adversos asociados con los traslados antes o durante el parto 8 16 22. Algunos estudios observacionales recientes superan muchas de estas limitaciones, describiendo partos planificados en el hogar dentro de sistemas de atención de la salud estrechamente regulados e integrados, atendidos por parteras licenciadas altamente capacitadas con fácil acceso a consultas y transporte seguro y oportuno a hospitales cercanos 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Sin embargo, es posible que estos datos no sean generalizables en muchos entornos de nacimiento en los Estados Unidos, donde se carece de estos servicios integrados. Por las mismas razones, las pautas clínicas para el cuidado intraparto de las mujeres en los Estados Unidos que se basan en estos resultados y apoyan el parto en casa planificado para embarazos a término de bajo riesgo también pueden no ser generalizables en la actualidad 29. Además, no hay estudios de tamaño suficiente para comparar la mortalidad materna entre los partos planificados en el hogar y en el hospital, y pocos, considerados por sí solos, son lo suficientemente grandes para comparar las tasas de mortalidad perinatal y neonatal. A pesar de estas limitaciones, cuando se consideran colectivamente, los informes recientes aclaran una serie de cuestiones importantes relacionadas con los resultados maternos y neonatales de los partos planificados en el hogar en comparación con los partos planificados en el hospital.

Las mujeres que planean un parto en casa pueden hacerlo por varias razones, a menudo por el deseo de evitar intervenciones médicas y el ambiente hospitalario 30. Estudios recientes han encontrado que, en comparación con los partos planificados en hospitales, los partos planificados en el hogar se asocian con menos intervenciones maternas, como inducción o aumento del trabajo de parto, analgesia regional, monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal, episiotomía, parto vaginal quirúrgico y parto por cesárea Tabla 1. Los partos planificados en el hogar también se asocian con menos laceraciones vaginales, perineales y de tercer o cuarto grado y menos morbilidad infecciosa materna 18 27 31 32. Estas observaciones pueden reflejar menos factores de riesgo obstétrico entre las mujeres que planean partos en el hogar en comparación con las que planean partos en hospitales. Las parteras representan una proporción mayor de las que planifican partos fuera del hospital 27 32. En comparación con las mujeres nulíparas, las parteras experimentan colectivamente tasas significativamente más bajas de intervención obstétrica, morbilidad materna y morbilidad y mortalidad neonatales, independientemente del lugar de nacimiento. Las que planean partos en el hogar también tienen más probabilidades de dar a luz en ese entorno que las mujeres nulíparas 15 27 33. Por estas razones, las recomendaciones sobre el cuidado intraparto de mujeres nulíparas y parteras sanas pueden diferir fuera de los Estados Unidos 29. Además, proporcionalmente, más partos en el hogar son atendidos por parteras que los partos planificados en hospitales, y los ensayos aleatorizados muestran que la atención dirigida por parteras se asocia con menos intervenciones intraparto 34.

Se necesitan criterios estrictos para guiar la selección de candidatos apropiados para el parto en el hogar planificado. En los Estados Unidos, por ejemplo, donde es posible que los criterios de selección no se apliquen ampliamente, las muertes intraparto (1,3 de cada 1.000) y neonatal (0,76 de cada 1.000) entre las mujeres de bajo riesgo que planean un parto en el hogar son más comunes de lo esperado en comparación con las tasas de mujeres de bajo riesgo que planean un parto en el hospital (0,4 de cada 1.000 y 0.17 de cada 1.000, respectivamente), en consonancia con los hallazgos de un metanálisis anterior 15 31 33. Pruebas adicionales de los Estados Unidos muestran que el parto planificado en el hogar de un feto que presenta nalgas se asocia con una tasa de mortalidad intraparto de 13,5 en 1.000 y una tasa de mortalidad neonatal de 9,2 en 1.000 15. Los datos de los Estados Unidos limitados a embarazos a término único demuestran un riesgo más alto de puntuaciones de Apgar de 5 minutos menores de 7, menores de 4 y 0; muerte perinatal; y convulsiones neonatales con parto en casa planificado, aunque los riesgos absolutos siguen siendo bajos Tabla 2 17 18 32.

Aunque en dos estudios canadienses se consideró que las pacientes con un parto por cesárea previo eran candidatas para partos en el hogar, no se proporcionaron detalles de los resultados específicos de las pacientes que intentaron partos vaginales en el hogar después del parto por cesárea 24 25. En Inglaterra, las mujeres que planean realizar un ensayo en el hogar de trabajo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés) mostraron menos factores de riesgo obstétrico, tuvieron más probabilidades de dar a luz por vía vaginal y experimentaron resultados maternos y perinatales similares en comparación con aquellas que planean un TOLAC en el hospital 35. En contraste, un estudio reciente en los Estados Unidos mostró que el TOLAC planificado en el hogar se asoció con una tasa de muerte fetal intraparto de 2,9 en 1000, que es más alta que la tasa reportada de 0,13 en 1000 para el TOLAC planificado en el hospital 36 37. Esta observación es particularmente preocupante a la luz del creciente número de partos vaginales en el hogar después del parto por cesárea 38. Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y considerando específicamente que la ruptura uterina y otras complicaciones pueden ser impredecibles, la Universidad recomienda que TOLAC se realice en instalaciones con personal capacitado y la capacidad de comenzar un parto por cesárea de emergencia dentro de un intervalo de tiempo que incorpore mejor los riesgos y beneficios maternos y fetales con la provisión de atención de emergencia.

La decisión de ofrecer y buscar TOLAC en un entorno en el que la opción de parto por cesárea inmediata es más limitada debe ser considerada cuidadosamente por los pacientes y sus proveedores de atención médica. En tales situaciones, la mejor alternativa puede ser derivar a los pacientes a centros con recursos disponibles. Los proveedores de atención médica y las aseguradoras deben hacer todo lo posible para facilitar la transferencia de la atención o la gestión conjunta en apoyo de un TOLAC deseado, y dichos planes deben iniciarse al principio del curso de la atención prenatal 39.

Estudios de cohortes recientes que reportan tasas de mortalidad perinatal comparables entre partos planificados en el hogar y en el hospital describen el uso de criterios de selección estrictos para candidatos apropiados 23 24 25. Estos criterios incluyen la ausencia de cualquier enfermedad materna preexistente, la ausencia de enfermedad significativa que surja durante el embarazo, un feto único, presentación cefálica, edad gestacional mayor de 36-37 semanas completas y menos de 41-42 semanas completas de embarazo, trabajo de parto espontáneo o inducido como ambulatorio y que la paciente no haya sido trasladada de otro hospital de referencia. En ausencia de tales criterios, el parto en el hogar planificado está claramente asociado con un mayor riesgo de muerte perinatal 15 26 40. El Comité de Práctica Obstétrica considera que la mala presentación fetal, la gestación múltiple o el parto previo por cesárea son una contraindicación absoluta para el parto en el hogar planificado.

Otro factor que influye en la seguridad del parto en el hogar planificado es la disponibilidad de una transferencia intraparto segura y oportuna de la paciente que da a luz. El riesgo reportado de necesitar un transporte intraparto a un hospital es de 23-37% para mujeres nulíparas y de 4-9% para mujeres multiparas. La mayoría de estos transportes intraparto son por falta de progreso en el trabajo de parto, estado fetal no seguro, necesidad de alivio del dolor, hipertensión, sangrado y malposición fetal 27 41 42. Las tasas de mortalidad perinatal y neonatal relativamente bajas notificadas para los partos planificados en el hogar en Ontario, Columbia Británica y los Países Bajos procedían de sistemas de atención de la salud altamente integrados con criterios y disposiciones establecidos para el transporte intraparto de emergencia 23 24 25. Los estudios de cohortes realizados en áreas sin tales sistemas integrados y aquellas donde el hospital receptor puede ser remoto, con el potencial de transporte intraparto retrasado o prolongado, generalmente reportan tasas más altas de muerte intraparto y neonatal 6 9 11 15 22. Incluso en regiones con sistemas de atención integrados, el aumento de la distancia del hospital se asocia con tiempos de traslado más largos y la posibilidad de un aumento de los resultados adversos. Sin embargo, no se han identificado umbrales específicos de tiempo o distancia 43 44. La Universidad cree que la disponibilidad de traslados oportunos y un acuerdo existente con un hospital para tales traslados es un requisito para considerar un parto en el hogar. Cuando se produce el traslado de una mujer del hogar al hospital antes, durante o después del parto, el proveedor de atención médica receptor debe mantener un comportamiento sin prejuicios con respecto a la mujer y a las personas que la acompañan al hospital.

Una característica común a los estudios de cohortes que reportan tasas comparables de mortalidad perinatal es la prestación de atención por parteras certificadas uniformemente altamente educadas y capacitadas que están bien integradas en el sistema de atención de la salud 23 24 25 27. En los Estados Unidos, las enfermeras parteras certificadas y las parteras certificadas están certificadas por la Junta de Certificación de Parteras Estadounidenses. Esta certificación depende de la finalización de un programa educativo acreditado y el cumplimiento de los estándares establecidos por la Junta de Certificación de Parteras Estadounidenses. En comparación con los partos planificados fuera del hospital atendidos por parteras certificadas por la Junta de Certificación de Parteras Estadounidenses, los partos planificados fuera del hospital por parteras que no poseen esta certificación tienen tasas de morbilidad y mortalidad perinatales más altas 18. En este momento, por razones de calidad y seguridad, la Universidad apoya específicamente la prestación de atención por parteras certificadas por la Junta de Certificación de Parteras Estadounidenses (o sus organizaciones predecesoras) o cuya educación y licencia cumplen con los Estándares Globales de la Confederación Internacional de Parteras para la Educación de Parteras. La Escuela Superior no apoya la prestación de atención por parteras que no cumplen con estas normas.

Aunque la Universidad cree que los hospitales y los centros de maternidad acreditados son los entornos más seguros para el parto, cada mujer tiene derecho a tomar una decisión médicamente informada sobre el parto 45. Es importante destacar que se debe informar a las mujeres de que hay varios factores críticos para reducir las tasas de mortalidad perinatal y lograr resultados favorables en el parto en el hogar. Estos factores incluyen la selección adecuada de candidatos para el parto en casa; la disponibilidad de una enfermera partera certificada, una partera certificada o una partera cuya educación y licencia cumplan con los Estándares Globales de la Confederación Internacional de Parteras para la Educación de Parteras, o de un médico que practique la obstetricia dentro de un sistema de salud integrado y regulado; acceso fácil a consultas; y acceso a transporte seguro y oportuno a los hospitales cercanos.