Resumen

Los partos cefálicos vaginales se definen como un feto que se entrega completamente contenido dentro de un saco amniótico y se consideran menos comunes que 1 de cada 80.000 nacidos vivos. El subtipo más raro son los partos vaginales en el cuello uterino en comparación con los abdominales o cesáreas. La mayoría de los partos en caul están asociados con prematuridad y baja gravida. No se ha descrito previamente la combinación de prematuridad, gravida alta, parto vaginal en caul y complicaciones postparto graves. Reportamos una mujer con gravida de 12 años que dio a luz por vía vaginal a una recién nacida en caul a la edad gestacional extremadamente prematura de 23 semanas. Posteriormente, el neonato se descompensó, sufrió dificultad respiratoria y se le diagnosticó hemorragia intraventricular bilateral. Debido al deterioro de la situación, se eliminaron los cuidados de apoyo y el bebé se declaró muerto 5 días después del parto.

1. Introducción

Durante el embarazo, el feto está encerrado en un saco amniótico (también conocido como «amnios» o «protector»). En un parto normal, el saco amniótico se rompe y el feto se entrega a través de la abertura vaginal. Un parto «caul» ocurre cuando un pedazo del saco amniótico todavía está unido al neonato en el momento del parto, generalmente unido a la cabeza o el torso . Un parto» en caul», que es un subtipo de parto en caul, ocurre cuando todo el amnión intacto se entrega con el neonato dentro. Los partos abdominales (o cesáreas) en caul se pueden realizar intencionalmente con técnica quirúrgica, mientras que los partos vaginales en caul ocurren espontáneamente; como tal, los partos vaginales en caul se consideran más raros, aunque las estadísticas exactas son difíciles de determinar. Según algunas estimaciones, los partos de caul serían del 1-2%, o aproximadamente 1 de cada 80,000, de todos los partos vaginales si no se rompieran artificialmente las membranas .

La mayoría de los partos en fase terminal son de baja gravedad y prematuros. La prematuridad es un factor de riesgo significativo para varias complicaciones posparto. Los informes de casos anteriores han descrito de manera deficiente la información materna pertinente más allá de la edad gestacional al nacer (por ejemplo, antecedentes médicos anteriores, antecedentes quirúrgicos anteriores, antecedentes familiares e información demográfica) que se podría utilizar para formular factores de riesgo adicionales para el nacimiento en fase terminal.

Describiremos un estudio de caso de un parto en caul de una niña a las 23 semanas con un peso de 497 gramos a una mujer afroamericana gravida 12. Debido a hemorragia intraventricular y dificultad respiratoria, el bebé murió 5 días después del parto. Proporcionamos parámetros clínicos útiles para el manejo de las complicaciones de parto y posparto en caul con una revisión de la literatura de casos existentes.

2. Reporte de un caso

Presentamos un caso de una mujer afroamericana multiparo gravida 12 de 38 años con antecedentes de seis interrupciones del embarazo (TOP), cinco partos vaginales espontáneos normales sin complicaciones (NSVD), fibromas, trastorno de reflujo gastroesofágico (ERGE) y obesidad presentados a las 23 semanas de gestación por fechas. El paciente presentó contracciones, 3 horas de empeoramiento del dolor abdominal inferior y tres episodios de vómitos. Negó sangrado vaginal, ruptura espontánea de membranas o movimientos fetales. Su índice de masa corporal (IMC) era de 31,3; el resto de sus signos vitales estaban dentro de los límites normales. El ostio cervical se dilató a 5 centímetros y se borró al 100%, la estación fue de +3; las membranas estaban abultadas y la parte de presentación era alta y no palpada. Los análisis prenatales estaban dentro de los límites normales. La paciente fue ingresada en la unidad de trabajo de parto y parto y comenzó a empujar. No se administró terapia con esteroides prenatales debido a la rápida progresión hasta el parto. La paciente dio a luz a una mujer extremadamente viable prematuramente a las 23 semanas con una placenta intacta contenida dentro del saco amniótico como una unidad «en caul.»El saco amniótico se rasgó de inmediato y un neonatólogo extrajo a una recién nacida, la evaluó de forma emergente y la manejó. El líquido amniótico era transparente, sin anomalías visibles. El parto del bebé con placenta tomó 26 minutos. Las puntuaciones de Apgar del recién nacido fueron de 4, 6 y 8 a 1, 5 y 10 minutos, respectivamente. No se notaron laceraciones ni desgarros, y el fondo del útero estaba firme. La recién nacida fue trasladada por vía aérea a un hospital regional de atención terciaria para el manejo de emergencia de prematuridad extrema, dificultad respiratoria, termorregulación y posibilidad de sepsis. La niña comenzó a deteriorarse al día 4 después del nacimiento. Fue intubada, ventilada, colocada en un goteo de insulina para la hiperglucemia, y se le administró una dosis de estrés de hidrocortisona y dopamina para la hipotensión. Se administraron antibióticos de amplio espectro para la sepsis probable y se extrajeron hemocultivos. Se administró óxido nítrico en este punto debido a hipertensión pulmonar con ajuste máximo y fracción de oxígeno inspirado al 100% (FiO2); el bebé tenía una saturación de oxígeno del 63%. A partir de entonces, se le transfundió un concentrado de glóbulos rojos (GRP) y plaquetas debido a anemia y trombocitopenia. Una ecografía de cabeza urgente mostró una hemorragia intraventricular severa de grado tres bilateralmente con un sangrado temprano de grado cuatro en el hemisferio cerebral izquierdo. Con una pequeña ventana para la supervivencia y un déficit neurológico probablemente devastador, la atención se retiró del bebé después de un acuerdo entre los padres y los médicos. El niño fue declarado muerto en el día 5 de vida.

3. Discusión

Aunque los partos en caul son extremadamente raros, aquí proporcionamos guías clínicas que cubren el alcance del manejo y tratamiento de emergencia de posibles complicaciones del parto en caul. Es bien sabido que el caul en sí es generalmente inofensivo y se elimina fácilmente.

Sin embargo, si surge una situación en la que se requiera una ruptura rápida de membranas, especialmente con fórceps afilados o tijeras, recomendamos precaución. La instrumentación afilada puede perforar o dañar la delicada piel neonatal, lo que puede provocar cicatrices permanentes. Los neonatos prematuros tienen la piel particularmente lábil, por lo que se recomienda destreza clínica durante el proceso de extracción. La mayoría de los partos en caul ocurren en neonatos prematuros . La entrega en caul puede servir una función clínicamente protectora en esta cohorte de alto riesgo. En un análisis comparativo con partos vaginales prematuros sin caul en, los beneficios del parto en caul son múltiples. En primer lugar, las membranas amnióticas intactas proporcionan un amortiguador protector de fuerzas mecánicas, como posibles lesiones por hematomas y otros ejemplos de traumatismos durante el trabajo de parto y el parto durante contracciones uterinas fuertes. El parto por cesárea en caul es una técnica eficaz y fácil para los fetos extremadamente prematuros para protegerlos del trauma por presión y también resulta en menos lesiones uterinas . Otros beneficios incluyen la oportunidad de completar un ciclo de esteroides, pH alto del cordón umbilical, puntajes de Apgar de 5 minutos más altos para bebés extremadamente prematuros, protección contra el prolapso del cordón umbilical y menor riesgo de atrapamiento de la cabeza en el entorno de un cuello uterino insuficientemente dilatado .

Realizamos una revisión de la literatura de casos de en caul de 1975 a 2018, a través de PubMed, indexamos las palabras «en caul», «encerrado en un saco amniótico», «nacido en un caul», solo en inglés y excluyendo resúmenes de reuniones.

Un caso documenta el nacimiento vaginal a las 17 semanas de un feto inviable a una niña de 35 años sin complicaciones posparto; desafortunadamente, el caso no tenía más detalles relevantes . Otro reporte describe un nacimiento a las 22 semanas y 6 días de una mujer nulíparaea; el bebé murió a las 23 horas debido a hemorragia intraventricular y sepsis . Un tercer caso describe un nacimiento a las 23 semanas y 2 días a una mujer de 1 + 2 para; el bebé murió a las 19 horas debido a una hemorragia pulmonar . También se menciona un nacimiento a las 23 semanas y 5 días a una mujer 0 + 2 para; the infant was discharged at 104 days of life with no further information available regarding her health . Un breve reporte de un caso de 1975 describe el nacimiento en caul a las 34 semanas, viviendo en el caul durante 25 minutos de camino al hospital y luego sometido a reanimación inmediata. Tres años después del caso, cuando se publicó el artículo, no se identificaron complicaciones que pudieran estar relacionadas con estar en caul . Un último caso relata un bebé de 23 semanas nacido por cesárea que vivió sin complicaciones .

El distrés respiratorio, la sepsis y las complicaciones hemorrágicas son secuelas posparto comunes después del parto en fase terminal. De estos casos, sin embargo, se puede deducir que las complicaciones pretérmino de la en caul son similares a las de la no en caul pretérmino. El vínculo entre el nacimiento en caul y el tiempo de supervivencia neonatal es poco conocido en el momento actual. Además de la prematuridad, estos casos publicados no mencionan otros factores de riesgo. La gravidez no se ha propuesto previamente como factor de riesgo para el parto en fase terminal con complicaciones posparto. Hasta donde sabemos, nuestro caso de nacimiento en caul tiene la gravida más alta (12) que se ha reportado; la mayoría de los otros casos en caul tienen gravida baja. Concluimos que el nacimiento en caul puede ser una presentación fisiológica esperada y una varianza rara que ocurre aleatoriamente sin efecto particular.

Este fue un caso de enseñanza valioso para nuestra institución. Aconsejamos a obstetras, neonatólogos y personal de trabajo de parto y parto que realicen una ecografía de cabeza inmediata después del parto en casos de parto extremadamente prematuro, especialmente en menos de 24 semanas, para descartar complicaciones hemorrágicas cerebrales posiblemente fatales. Puede ser posiblemente beneficioso dejar al neonato en el caul debido al mayor pH del cordón asociado con el caul en . Sin embargo, no se han establecido directrices sobre la duración del tiempo que un recién nacido puede estar en caul; esto debe determinarse en función de cada caso neonato por neonato. Neonatologist consultation, respiratory intervention, aggressive preterm management, and neonatal intensive care unit (NICU) services should be considered.

Abbreviations

Disponibilidad de datos

Cualquier dato estará disponible a petición.

Consentimiento

Se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañaron.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Rohail Malik y Adil Sarfraz recopilaron los datos de los pacientes y redactaron el manuscrito. Raihan Faroqui, William Onyebeke y Jeffrey Wanerman interpretaron los datos y revisaron críticamente el manuscrito. Raihan Faroqui y William Onyebeke concibieron el informe del caso. Todos los autores aprobaron la versión final que se publicará y aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo.