Definición/Descripción

La parálisis de Erb o parálisis de Erb–Duchenne es una forma de parálisis del plexo braquial obstétrico. Ocurre cuando hay una lesión en el plexo braquial, específicamente en el plexo braquial superior al nacer. La lesión puede estirar, romper o avulsar las raíces del plexo de la médula espinal. Es la lesión del plexo braquial más común relacionada con el nacimiento (50-60%).

Es una lesión de las raíces nerviosas C5 & C6 (en algunos casos también está involucrada C7) generalmente producida por el ensanchamiento del intervalo de hombro de la cabeza. Las lesiones en el plexo braquial afectan el movimiento y las sensaciones cutáneas en el miembro superior. Dependiendo de la gravedad de la lesión, la parálisis puede resolverse por sí sola durante un período de meses, requerir terapia de rehabilitación o cirugía.

Clínicamente Relevantes de la Anatomía

Neurológicamente, el punto Erb es un sitio en el tronco superior del Plexo Braquial ubicado a 2-3 cm por encima de la clavícula. Está formado por la unión de las raíces C5 y C6 que luego convergen. Los nervios afectados en la parálisis de Erb son el nervio axilar, musculocutáneo,& nervio supraescapular.

• Nervio axilar: se origina en la rama terminal del cordón posterior que recibe fibras de C5 y C6. Sale de la fosa axilar pasando a través del espacio cuadrangular con la arteria humeral circunfleja posterior. los cinco se elevan hasta el nervio braquial cutáneo lateral superior y luego se enrolla alrededor del cuello quirúrgico del húmero hasta lo profundo del deltoides. Inerva la articulación del hombro, los músculos menores y deltoides, la piel del brazo superolateral.
• Nervio musculocutáneo: se origina en la rama terminal del cordón lateral que recibe fibras de C5 a C7. Sale de la axila perforando coracobracialis, desciende entre los bíceps braquiales y braquiales mientras suministra ambos, continúa como nervio cutáneo lateral del antebrazo. Inerva los músculos del compartimiento anterior del brazo y la piel de la cara lateral del antebrazo.
• Nervio supraescapular: se origina en el tronco superior, recibiendo fibras de C5, C6 a menudo C4. Pasa lateralmente a través de la región cervical lateral superior al plexo braquial y luego a través de la muesca escapular inferior al ligamento escapular transverso superior. Inerva el supraespinoso, el infraespinoso y la articulación del hombro.

Epidemiología

Frecuencia

Una incidencia de 0.se ha informado de 8-1 por cada 1000 nacimientos de parálisis del plexo braquial (BPBP) en los Estados Unidos. La parálisis de Erb representa aproximadamente el 45% de la PPBB. La lesión adicional a la C7 se descubre comúnmente en el 20% de los casos de BPBP.

Mortalidad / morbilidad

La incidencia de deterioro permanente es del 3-25%. La tasa de recuperación en las primeras semanas es un buen indicador del resultado final. La recuperación completa es poco probable si no se ha producido mejoría en las primeras dos semanas de vida.

Raza

Un estudio de Weizsaeker et al 2007 encontró que ser miembro de la población negra era predictivo de forma independiente para la parálisis de Erb.

Mecanismo de Lesión/Proceso patológico

La causa más común de parálisis de Erb es la tracción lateral excesiva o el estiramiento de la cabeza y el cuello del bebé en direcciones opuestas durante el parto, generalmente asociado con distocia de hombros. Esto puede ocurrir durante la entrega de la cabeza, la cabeza puede desviarse del plano axial. También puede haber compresión del plexo braquial causando que se estire y se desgarre. A veces, tirar del hombro del bebé durante el parto o ejercer una presión excesiva sobre el brazo levantado del bebé durante el parto de nalgas puede causar una lesión en el plexo braquial. Dos fuerzas potenciales actúan sobre el plexo braquial durante el parto: la fuerza de expulsión natural del útero, la fuerza de tracción aplicada por el obstetra.

Factores de riesgo

• Distocia de hombro
• Macrosomía fetal
• Obesidad materna
• Diabetes gestacional
• Duración de la segunda etapa del parto (más de 60 minutos)
• Presentación de nalgas

Presentación clínica

El signo clásico de parálisis de erb se llama deformidad de la punta del camarero. Esto se debe a la pérdida de los rotadores laterales del hombro, los flexores de los brazos y los músculos extensores de las manos. La posición de la extremidad, en tales condiciones, se caracteriza por : el brazo cuelga a un lado y se gira medialmente, el antebrazo extendido y pronado y la muñeca flexionada. Además, hay pérdida de sensibilidad en el aspecto lateral del antebrazo.

El brazo no se puede levantar de un lado; se pierde toda la fuerza de flexión del codo, al igual que la supinación del antebrazo. Los músculos con mayor frecuencia paralizados son supraespinoso e infraespinoso porque el nervio supraescapular está fijado en la muesca supraescapular (punto Erb). En los pacientes más gravemente afectados, deltoides, bíceps, braquiales y subescapulares se ven afectados (C5 y C6). La flexión del codo se debilita debido a la debilidad de los bíceps & braquiales. Si las raíces están dañadas por encima de su unión, la parálisis de los romboides y serrato anterior se agrega, la producción de debilidad en la retracción y la prolongación de la escápula

Diagnóstico

Una historia completa y un examen físico con énfasis en el examen neurológico se utiliza para confirmar el diagnóstico.

Historia: tiene como objetivo recopilar información sobre el embarazo complicado, ya sea por diabetes gestacional u obesidad materna, macrosomía fetal, parto prolongado en segunda etapa, distocia de hombro, uso de técnicas assitivas: fórceps para ayudar al parto.

Examen físico-la mayoría de las veces muestra movimiento disminuido o ausente del brazo afectado.

Examen neurológico: evalúa la potencia muscular, la sensibilidad, los reflejos: el reflejo moro está ausente en el brazo afectado.

También puede ser importante buscar la presencia de costilla cervical. En el informe de Becker J, et al (2002), los autores señalaron que en una serie de 42 bebés que se encontró que tenían una costilla cervical, 28 recién nacidos tenían parálisis de Erb. Concluyeron que una costilla cervical era un factor de riesgo para una parálisis de Erb.

Exploraciones

• Radiografías de tórax-para descartar fractura clavicular o humeral

• Resonancia magnética del hombro-puede demostrar dislocación del hombro; la presencia de pseudomeningoceles indica lesión por avulsión de las raíces espinales afectadas

• Tomografía computarizada del hombro-puede demostrar dislocación del hombro; presencia de pseudomeningoceles indica lesión por avulsión de las raíces espinales afectadas

• EMG/Estudios de conducción nerviosa – presencia de potenciales de fibrilación indican denervación

Medidas de resultados

• Puntuación de la prueba de Toronto
• Escala de movimiento activo
• Escala de mazo

• Prueba de uso de brazos para niños pequeños

Manejo / Intervenciones

Algunas lesiones del plexo braquial pueden sanar sin tratamiento. Muchos niños que se lesionan durante el nacimiento mejoran o se recuperan a los 3 o 4 meses de edad, aunque puede llevar hasta dos años recuperarse. Afortunadamente, entre el 80% y el 90% de los niños con tales lesiones alcanzarán una función normal o casi normal. El tratamiento de las lesiones del plexo braquial incluye fisioterapia y, en algunos casos, cirugía.

Manejo de fisioterapia

Durante los primeros 6 meses, el tratamiento está dirigido específicamente a la prevención de deformidades fijas. La terapia de ejercicio debe administrarse diariamente para mantener la ROM y mejorar la fuerza muscular. Se debe enseñar a los padres a tomar un papel activo en el mantenimiento de la ROM y mantener en forma los músculos que funcionan. Los ejercicios deben incluir actividades bimanuales o bilaterales de planificación motora.

El tratamiento inicial en las primeras 1-2 semanas después del nacimiento consistirá en:

• Se requiere un manejo cuidadoso y se deben evitar movimientos extremos durante las primeras 1 a 2 semanas para permitir que la respuesta inflamatoria inicial a la lesión se calme.
• Evite levantar a un niño por el brazo. o de debajo de la axila. Esto puede comprimir o estirar el plexo braquial y causar más lesiones
• Colocar al niño boca arriba o acostado de lado, con la extremidad afectada hacia arriba, para evitar la compresión de la extremidad lesionada
• Colocar el brazo afectado en las mangas antes que el brazo no afectado. Esto ayudará a evitar movimientos extremos en el hombro y ayudará a que el vendaje sea más rápido y fácil.

Una revisión sistemática sugiere que las intervenciones de fisioterapia como la terapia de movimiento inducida por restricciones, la cinesiotape, la electroterapia, la realidad virtual y el uso de férulas u órtesis tienen resultados positivos para la funcionalidad de las extremidades superiores afectadas en la parálisis braquial obstétrica de 0 a 10 años.

• Actividades y ejercicios para promover la recuperación del movimiento y la fuerza muscular
• Ejercicios para mantener el rango de movimiento en las articulaciones para prevenir la rigidez y el dolor
• Estimulación sensorial para promover una mayor conciencia del brazo
• Provisión de férulas para prevenir complicaciones secundarias y maximizar la función
• Educar a los padres sobre el manejo y la posición adecuados del niño y ejercicios en el hogar para maximizar el potencial de recuperación del niño
• La terapia de movimiento inducida por restricciones puede ser útil
• La estimulación puede ser referencia beneficiosa a Terapia Ocupacional para la evaluación de la función en las actividades diarias.

Ejercicios en el hogar:

Anime a los padres a realizar ejercicios específicos con sus hijos de 2 a 3 años al día en la comodidad de su propia casa, aunque los ejercicios se pueden realizar en cualquier lugar apropiado y cómodo. El Programa de Ejercicios en el Hogar puede centrarse en lo siguiente:

• Mantener el movimiento en las articulaciones: asegurarse de que las articulaciones de la extremidad afectada, especialmente el hombro, mantengan su rango completo de movimiento y eviten el acortamiento excesivo de los músculos, también llamado contractura. Esto incluirá ejercicios pasivos, asistidos y activos.
• Aumentar la fuerza de los músculos de la extremidad afectada.
• Aumentar la conciencia del niño del brazo a través del tacto y el contacto.
• Enseñar a los padres, cuidadores y al niño cómo manejar la extremidad afectada y cómo colocarla para comodidad, prevención de complicaciones y practicidad.
• El uso de Terapia de Movimiento Inducida por Restricción (CIMT) y terapia bimanual/bilateral a veces también son considerados por los fisioterapeutas.

Manejo Quirúrgico

la intervención Quirúrgica es una posible opción de tratamiento y serán consideradas por el equipo médico después de una evaluación adecuada. La cirugía solo se considera cuando el tratamiento conservador (como la fisioterapia) se considera inadecuado. Esto puede ocurrir justo después del nacimiento, ya que la gravedad de la lesión de la BPBP requiere intervención quirúrgica, o puede ocurrir más tarde en el desarrollo del niño. La cirugía para la BPBP puede involucrar trasplantes de nervios o transferencia de tendones de músculos funcionales. Muchos niños muestran una recuperación completa, pero para aquellos desafortunados que no se recuperan por completo, es importante centrarse en ayudar a un niño a adaptarse a las tareas y trabajar en diferentes estrategias para completar las actividades de su vida diaria.

Vivir con BPBP

Dina Shafer, que también tiene una discapacidad duradera que afecta su brazo derecho debido a BPBP, tiene un canal de Youtube que muestra cómo lleva a cabo sus actividades de la vida diaria, como conducir su automóvil y rizarse el cabello, así como cómo se ejercita en el gimnasio, donde sus entrenamientos incluyen una variedad de ejercicios diferentes, desde peso muerto hasta entrenamiento de artes marciales.

Varias personas diagnosticadas con BPBP pasaron a tener carreras exitosas en su campo elegido, Martin Sheen fue diagnosticado con BPBP al igual que Adrain Clayborn, un jugador de fútbol americano que fue seleccionado en el puesto 20 en el Draft de 2011 por los Tampa Bay Buccaneers.

También hay otras personas inspiradoras por ahí, incluida Emily Langridge, una joven con BPBP que creó un documental siguiendo a familias, adultos y niños con la enfermedad. Vea la película en el sitio web del Proyecto Parálisis del Plexo Braquial.

Manejo de la intervención

Las indicaciones para cirugía no son evidencia clínica o EMG de la función del bíceps a los 6 meses. Esto representa entre el 10% y el 20% de los niños con parálisis obstétrica.

Los tres tratamientos más comunes para la parálisis de Erb son: Trasplantes de nervios (generalmente de la pierna opuesta), liberaciones de Subescápulos y Transferencias del Tendón Dorsal Ancho.

Los trasplantes de nervios generalmente se realizan en bebés menores de 9 meses, ya que el rápido desarrollo de los bebés más pequeños aumenta la eficacia del procedimiento. Por lo general, no se llevan a cabo en pacientes mayores de esta edad porque cuando el procedimiento se realiza en bebés mayores, se hace más daño que bien y puede resultar en daño a los nervios en el área de donde se extrajeron los nervios. Las cicatrices pueden variar desde cicatrices leves a lo largo de las líneas del cuello hasta formas de «T» completas en todo el hombro, dependiendo de la formación del cirujano y la naturaleza del trasplante.

Las versiones de Subescapularis, sin embargo, no están limitadas en el tiempo. Dado que se trata simplemente de cortar una forma de » Z » en el músculo subescapular para proporcionar estiramiento dentro del brazo, se puede llevar a cabo a casi cualquier edad y se puede llevar a cabo repetidamente en el mismo brazo; sin embargo, esto comprometerá la integridad del músculo.

Las transferencias del tendón Dorsal Ancho implican cortar el dorso Ancho por la mitad horizontalmente para «tirar» parte del músculo alrededor y unirlo a la parte exterior del bíceps. Este procedimiento proporciona rotación externa con diversos grados de éxito. Un efecto secundario puede ser el aumento de la sensibilidad de la parte de los bíceps donde ahora se encuentra el músculo, ya que el dorsal ancho tiene aproximadamente el doble de terminaciones nerviosas por pulgada cuadrada de otros músculos.

Pronóstico

El pronóstico depende de la gravedad de la lesión, el momento del tratamiento: cuanto antes, mejores serán los resultados y las lesiones asociadas (fracturas de hombro/brazo). Los casos leves de parálisis de erb pueden resolverse en tres a seis meses con fisioterapia. La parálisis de Erb se resuelve por completo en el primer año de vida en aproximadamente el 70-80% de las pacientes y casi el 100% si el tratamiento comienza en las primeras cuatro semanas del nacimiento. Además, el agarre efectivo de la mano durante el tratamiento se asocia con un buen pronóstico.

Diagnóstico diferencial

• Fractura clavicular
• Osteomielitis del húmero o clavícula
• Artritis séptica del hombro

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