I. Problema/afección.

Los nódulos tiroideos son pequeñas masas circunscritas que se encuentran en la glándula tiroides. Los nódulos se forman a partir del crecimiento no controlado de células epiteliales tiroideas o células medulares. La significación clínica de los nódulos tiroideos incluye la posibilidad de cáncer (aproximadamente 5%), disfunción tiroidea y, en circunstancias poco frecuentes, desarrollo de compresión local de estructuras en el cuello. El crecimiento de nódulos puede llevar al desarrollo de bocio multinodular.

La prevalencia de nódulos varía de 20 a 76% en los Estados Unidos, y aumenta con la edad y el sexo femenino. El consumo de tabaco y alcohol también puede aumentar la prevalencia. La mayoría de los nódulos son asintomáticos y se encuentran incidentalmente en un examen o en imágenes obtenidas por otras razones.

Los cánceres de tiroides son nódulos que contienen pruebas de neoplasia. La tasa de malignidad es mayor en los nódulos encontrados en niños y adolescentes que en los pacientes adultos. Los subtipos más comunes incluyen papilar, folicular, medular y anaplásico. Otras posibilidades incluyen linfoma primario y metástasis de cáncer primario de mama, renal, de colon o melanoma.

Los cánceres de tiroides se relacionan con antecedentes familiares de cáncer de tiroides o Neoplasia Endocrina Múltiple 2 (NEM2), irradiación previa a la cabeza y el cuello, edad <30 años o >70 años y sexo masculino.

A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?

El diagnóstico diferencial de nódulos tiroideos se puede dividir inicialmente en causas benignas y malignas.Etiologías Benignas de Nódulos Tiroideos:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Los adenomas microfoliculares técnicamente no se consideran cánceres foliculares porque carecen de invasión capsular o vascular. Sin embargo, de lo contrario, se ven microscópicamente como carcinoma folicular y, por lo tanto, a menudo se tratan como lesiones malignas.

B. Describir un enfoque/método diagnóstico para el paciente con este problema.

El propósito de los abordajes diagnósticos en nódulos tiroideos palpables o incidentales es identificar nódulos que están hiperfuncionando y descartar malignidad. La prevalencia de nódulos tiroideos es alta, pero solo un subconjunto de nódulos son en realidad malignos. No es factible ni rentable extirpar quirúrgicamente y completar una evaluación funcional de cada nódulo. Por lo tanto, los proveedores deben completar una evaluación estructurada del paciente que tenga en cuenta los factores de riesgo y utilice un enfoque rentable para el diagnóstico. Las características clínicas deben tenerse en cuenta con el diagnóstico por imágenes y citológico para determinar la necesidad de extirpación quirúrgica.

información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.

Muchos nódulos son asintomáticos. Si encuentra un nódulo en un examen o en imágenes, varias preguntas pueden ser útiles para tratar de sugerir el diagnóstico.

• Ha notado este nódulo en el cuello antes? Si es así, ¿ha estado creciendo y en qué marco de tiempo? La malignidad a menudo crece lentamente.

• ¿tienes sudores, diarrea, intolerancia al calor, diarrea, sensación de inestabilidad? Esto puede sugerir un nódulo autónomo que causa hipertiroidismo.

• Es la masa dolorosa o se ha ampliado rápidamente recientemente? Esto puede sugerir sangrado en un quiste.

• ¿Ha notado una pérdida de la voz o ronquera? Esto podría sugerir compresión traqueal de un bocio multinodular, o en ausencia de un bocio podría ser preocupante para una malignidad.

• ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer, específicamente cáncer de tiroides papilar, cáncer de trioide medular u HOMBRES 2? Los antecedentes familiares o los HOMBRES 2 aumentan el riesgo de cáncer de tiroides.

• ¿Tiene antecedentes de irradiación del cuello? La irradiación del cuello aumenta el riesgo de cáncer de tiroides.

Maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

El examen debe incluir inspección, auscultación y palpación de la glándula tiroides. Se deben tener en cuenta las características específicas, como el tamaño de los nódulos palpados y la movilidad. Los nódulos duros, fijados a estructuras adyacentes y con linfadenopatía regional se relacionan con un riesgo más alto de malignidad. También se debe evaluar la linfadenopatía, incluyendo el tamaño, la textura y la movilidad de los ganglios agrandados.

Pruebas de laboratorio, radiográficas y de otro tipo que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

En pacientes que son asintomáticos, el trabajo de diagnóstico se puede iniciar en el entorno ambulatorio después de que el paciente haya sido dado de alta. Para individuos sintomáticos, o en pacientes específicos que desean iniciar el trabajo en el hospital, se puede utilizar el siguiente enfoque (ver Figura 1).

Figura 1.

Las pruebas de laboratorio iniciales para pacientes con nódulos tiroideos deben incluir TSH, anticuerpos de peroxidasa tiroidea y tiroxina libre o FT4 para evaluar la función tiroidea. En pacientes con antecedentes de NEM2, se debe medir el nivel sérico de calcitonina. Todos los pacientes con nódulos tiroideos palpables, evidencia de bocio o hallazgos incidentales en tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) también deben someterse a una ecografía. El ultrasonido puede ayudar a identificar el número de nódulos, su tamaño y ubicación, y cualquier evidencia de signos ecográficos preocupantes.

La aspiración con aguja fina de la glándula tiroides (AAF) es la prueba diagnóstica de elección para evaluar si un nódulo tiene células malignas. La FNA se puede realizar con palpación o con FNA guiada por ultrasonido y se envía un aspirado para el diagnóstico citológico. En pacientes en los que el AAF guiado por palpación fue insuficiente, el AAF muestra un nódulo complejo (componentes sólidos y quísticos), el nódulo es pequeño <1.5 cm, hay un tumor incidental impalpable, nódulos cervicales anormales, nódulos con características de ultrasonido sospechosas o un nódulo frío en la gammagrafía. Se ha notificado que la AAF tiroidea en manos experimentadas tiene una sensibilidad media de 83 (65-98%) y una especificidad media de 92% (72-100%) con un valor predictivo positivo de 75%.

Si hay síntomas, evidencia de disfunción tiroidea, características de ultrasonido preocupantes o preguntas sobre la frecuencia de seguimiento, los pacientes deben ser remitidos a un endocrinólogo.

C. Criterios para Diagnosticar Cada Diagnóstico en el Método Anterior.

• Si la TSH es normal, no es necesario realizar más pruebas de laboratorio. Proceda con la evaluación por ultrasonido.

• Si la TSH es alta, el paciente debe someterse a un examen de anticuerpos libres de T4 y peroxidasa tiroidea para evaluar el hipotiroidismo. Los TPOAb altos sugieren una tiroiditis autoinmune como causa de la tiroides nodular. Proceder con la evaluación ecográfica dada la tiroiditis de Hashimoto está asociada con linfoma.

• Si la TSH es baja, el paciente debe recibir una T4 libre y una triyodotironina libre para evaluar el hipertiroidismo. La gammagrafía tiroidea también se puede verificar para determinar si hay «nódulos calientes». Si el nódulo se encuentra hiperfuncionantes, el riesgo de cáncer es muy baja y el paciente probablemente no necesita FNA.

Las características ecográficas que predicen malignidad incluyen microcalcificaciones, márgenes de nódulos irregulares y vasculatura intranodal caótica. La evidencia de cualquiera de estos con un nódulo hipoecoico sugiere una neoplasia maligna. Cualquiera de estas características predice malignidad en el 85-93% de las neoplasias de la glándula tiroides.

El análisis citológico puede producir resultados benignos (nódulo coloide, adenoma macrofolicular, quiste benigno, tiroiditis linfocítica o tiroiditis granulomatosa). La citología puede regresar con un resultado positivo que indica carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma anaplásico, carcinoma medular, linfoma tiroideo primario, sarcoma, teratoma u otras metástasis. En general, el 70% de la AAF produce diagnósticos benignos, el 5% son malignos, el 10% sospechosos y el resto son muestras insatisfactorias. Los resultados no diagnósticos deben indicar la repetición de la AAF guiada por U/S.

Los resultados malignos, sospechosos o persistentemente no diagnósticos requieren tratamiento quirúrgico.

D. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con la evaluación de este problema.

N / A

A. Tratamiento de los Nódulos Tiroideos Problemáticos Clínicos y el Cáncer de Tiroides.

El trabajo de los nódulos tiroideos rara vez es emergente. Si un paciente tiene problemas de vías respiratorias importantes debido a la compresión de un bocio grande, se debe acelerar el trabajo. De lo contrario, el hallazgo incidental de nódulos tiroideos que se encuentran en el servicio de hospitalización se puede posponer a un examen y manejo ambulatorio.

Si el nódulo no tiene características históricas, de examen físico o ecográficas relacionadas con la malignidad, se puede hacer un seguimiento de los nódulos con pruebas periódicas y una evaluación repetida por ultrasonido.

Si un paciente tiene hipertiroidismo sintomático, puede tratarse inicialmente con medicamentos y el nódulo en sí con yodo radiactivo o cirugía.

Si el diagnóstico citológico confirma una afección benigna, por lo general no es necesario realizar más análisis y tratamiento. Algunos sugieren un seguimiento de rutina cada 6 a 24 meses. Para nódulos grandes o MNG, a veces se lleva a cabo una cirugía. La inyección percutánea de etanol puede ser útil para reducir las lesiones quísticas.

Si el diagnóstico citológico confirma una neoplasia maligna o muestra adenoma microfolicular, se realiza una cirugía para extirpar tejido.

B. Trampas Comunes y Efectos Secundarios del Manejo de este Problema Clínico.

Se pueden presentar dificultades mayores en la falta de entrega y seguimiento de un nódulo documentado que se observa incidentalmente en las imágenes o exámenes para pacientes hospitalizados. Los proveedores de primera línea deben determinar si el paciente necesita un diagnóstico y tratamiento inmediatos. De no ser así, debe haber una comunicación adecuada con el paciente sobre la necesidad de seguimiento como paciente ambulatorio y documentarse de forma rutinaria. Además, los proveedores de atención hospitalaria deben comunicarse con el médico de atención primaria ambulatorio para garantizar que se tomen las medidas adecuadas para el diagnóstico.

Otros escollos en las pruebas de diagnóstico son asumir que los nódulos pequeños no son cancerosos. El tamaño en sí no es un marcador a favor o en contra de la malignidad. Además, en los pacientes con más de un nódulo, es posible que el nódulo más dominante no sea el más propenso a albergar neoplasia.

IV. ¿Cuál es la evidencia?