La nota de JABÓN (subjetiva, objetiva, de evaluación y plan) es una de las formas de documentación más utilizadas en la industria de la salud en la actualidad. Las necesidades cambiantes y la creciente complejidad de la atención médica han suscitado preguntas sobre la relevancia continua del JABÓN.
Con la integración adecuada de EHR, SOAP sigue siendo útil para las necesidades de atención médica actuales.
Historia y Orígenes de la Nota de JABÓN
A principios del siglo XX, no había un estándar para la documentación de salud. Dr. Lawrence Weed buscó crear un método más disciplinado para registrar los datos de los pacientes.
Weed desarrolló por primera vez registros médicos orientados a problemas (POMR, por sus siglas en inglés) en la década de 1950. Su forma revolucionaria de registrar y monitorear la información de los pacientes ayudó a los proveedores e instalaciones a comunicarse de manera más eficiente y mantener los datos de los pacientes más organizados. El sistema POMR de Weed evolucionó hasta convertirse en la nota de jabón moderna.
Cómo usar Notas de SOAP
El acrónimo SOAP implica los pasos que los proveedores deben seguir para ingresar los datos del paciente, a partir de su primer encuentro con el paciente.
1. Subjetivo: El paso subjetivo es cómo el paciente describe su condición y el motivo para buscar atención. Esto puede incluir problemas con el abuso de sustancias o sentimientos de depresión. El médico debe anotar todos los síntomas mencionados, así como los antecedentes médicos, los antecedentes de salud de la familia y los cambios en el funcionamiento.
2. Objetivo: Este paso incluye mediciones específicas, resultados de pruebas y hallazgos de exámenes. Puede incluir medicamentos actuales y otros tratamientos. El médico debe incluir cualquier cambio de las pruebas anteriores, si corresponde.
3. Evaluación: Esta sección combina los dos anteriores para establecer un diagnóstico. Puede incluir un diagnóstico diferencial si la condición del paciente cambia o no hay un diagnóstico específico.
4. Plan: Esta sección incluye el plan del médico para el tratamiento. Esto puede incluir derivaciones o tratamiento asistido por medicamentos (MAT). El plan también debe incluir metas específicas y seguimiento programado.
La información del JABÓN ayuda a mejorar la calidad de la atención y justifica los cargos de un médico en una auditoría de un tercero pagador.
Preocupaciones actuales sobre las Notas de jabón
Orden de acrónimos
Algunos médicos han sugerido cambiar el JABÓN a APSO, acelerando la atención continua y reduciendo el tiempo necesario para encontrar la evaluación y el plan. Otros han argumentado, sin embargo, que la orden de APSO podría hacer que la entrada de un paciente parezca menos importante. También puede hacer que el médico esté menos inclinado a realizar exámenes más exhaustivos.
Grabar cambios
Otra preocupación sobre el uso de la nota SOAP es que no indica explícitamente dónde grabar los cambios a lo largo del tiempo. El tratamiento de la salud conductual y la adicción a menudo implica afecciones complejas tratadas en el transcurso de meses o años. Sin embargo, con el EHR correcto, las notas de jabón pueden incorporar fácilmente cambios en la condición, el tratamiento y los objetivos de un paciente.
Incluir notas de JABÓN en EHR
Incluir plantillas de JABÓN en un EHR de salud conductual tiene numerosos beneficios. Por ejemplo, la solución EHR BestNotes proporciona:
Mayor eficiencia al eliminar la doble entrada de datos
La autopoblación de datos de la sección del plan de tratamiento de EHR, como el diagnóstico, los objetivos y las intervenciones
Capacidad de revisar notas de JABÓN históricas
Incorporar puntos de datos que conforman el Hilo Dorado
Incorporar datos de Medidas de resultados
Un EHR que admite el JABÓN
Como proveedor de tratamiento de adicciones y salud conductual, sus clientes tienen necesidades complejas. Su mejor opción de EHR se adapta a esas necesidades únicas.
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