La glucosa en sangre elevada es común en la fase temprana del accidente cerebrovascular. La prevalencia de hiperglucemia, definida como nivel de glucosa en sangre > 6,0 mmol/L (108 mg / dL), se ha observado en dos tercios de todos los subtipos de ictus isquémico al ingreso y en al menos el 50% en cada subtipo, incluidos los ictus lacunares.1 Pruebas experimentales extensas en modelos de accidentes cerebrovasculares apoyan que la hiperglucemia tiene efectos adversos en el desenlace tisular, y se ha encontrado una asociación entre la glucosa en sangre y el desenlace funcional en un número creciente de estudios clínicos. Aunque en la mayoría de las guías publicadas no se ha estudiado la reversión aguda de la hiperglucemia, se recomienda la reducción activa de los niveles elevados de glucosa en sangre mediante insulina de acción rápida, incluso en pacientes no diabéticos (guía de la Iniciativa Europea de Accidentes Cerebrovasculares >10 mmol/L, guía de la Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares >300 mg/dL).2

Causas de Hiperglucemia Aguda

Aunque hasta un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo tienen diabetes diagnosticada o recién diagnosticada, probablemente una proporción importante de los pacientes tienen hiperglucemia de estrés mediada en parte por la liberación de cortisol y norepinefrina. También es una manifestación de deficiencia relativa de insulina, que se asocia con un aumento de la lipólisis. Incluso en pacientes no diabéticos, la hiperglucemia por estrés puede ser un marcador de regulación deficiente de la glucosa en individuos con resistencia a la insulina y diabetes mellitus en desarrollo.

Como la glucosa elevada Lesiona el Cerebro Isquémico

Al provocar metabolismo anaeróbico, acidosis láctica y producción de radicales libres, la hiperglucemia puede ejercer una peroxidación lipídica de membrana directa y lisis celular en tejidos con problemas metabólicos. Se ha encontrado que el aumento moderado y severo de la glucosa en sangre favorece el estado metabólico y la función mitocondrial en el área de la penumbra isquémica.3 La resistencia a la insulina es un factor de riesgo conocido para la aparición de un accidente cerebrovascular que actúa a través de una serie de factores de riesgo de enfermedad vascular intermedia (es decir, trombofilia, disfunción endotelial e inflamación).4 La evolución de un infarto agudo puede ser acelerada por los mismos factores vasculares, lo que explica por qué el tiempo de isquemia parece volar más rápido en pacientes con diabetes o hiperglucemia grave. La deficiencia relativa de insulina libera ácidos grasos libres circulantes, que, junto con la hiperglucemia, según se informa, disminuye la reactividad vascular.5,6 Además, se ha descrito que la reducción de glucosa con insulina reduce el daño cerebral isquémico en un modelo animal.7

La evolución de un infarto se acompaña de liberación de glutamato mediando ondas repetidas de depresión diseminada (SD), otro mecanismo que se cree que propaga la necrosis del tejido penumbral. Aunque la hiperglucemia por sí sola no desencadenó genes de respuesta temprana en el tejido cortical de ratas, junto con la SD inducida, la expresión de c-fos y ciclooxigenasa-2 aumentó sustancialmente.8 Esto sugiere que la glucosa elevada puede desencadenar cascadas bioquímicas intracelulares desfavorables también al alterar la expresión génica temprana en neuronas con problemas metabólicos.

La barrera hematoencefálica es bien conocida por ser vulnerable a la hiperglucemia, presumiblemente a través de la liberación de ácido láctico y radicales libres. El reciente estudio experimental de Song et al en un modelo de hemorragia intracerebral inducida por colagenasa en ratas (ICH) agrega que la hiperglucemia agrava la formación de edema en una zona que rodea las hemorragias cerebrales.9 El estudio también documentó un aumento de la muerte celular medida por la tinción de TÚNEL. Es concebible que las hemorragias estén rodeadas por una zona de tejido con un desafío similar al de los infartos, donde la disponibilidad de glucosa influye en el estado metabólico.

Correlación clínica de la Hiperglucemia y la Progresión del infarto

Aunque los estudios experimentales han aclarado varios mecanismos por los cuales la hiperglucemia influye en el destino del tejido cerebral isquémico, los estudios que acortan la brecha entre el accidente cerebrovascular clínico y los modelos experimentales han sido escasos. Los avances recientes en las técnicas de resonancia magnética han permitido la correlación de la pérdida de tejido penumbral con el aumento de la glucosa en sangre, que se vinculó con el aumento de la producción de lactato cerebral.10 Utilizando un sensor de glucosa subcutáneo para la monitorización continua hasta 72 horas, el mismo grupo pudo reproducir el hallazgo de que los infartos se expandieron más en pacientes hiperglucémicos y que la hiperglucemia se asoció de forma independiente con el cambio de volumen del infarto.11 Esto sugiere que la glucosa elevada no solo refleja el volumen inicial de tejido infartado en la etapa aguda, sino que es uno de los verdaderos determinantes de la progresión temprana del infarto en el hombre.

Pronóstico e hiperglucemia

La literatura ya ha demostrado que la hiperglucemia al ingreso se asocia con un empeoramiento del desenlace clínico, como se revisó en una revisión sistemática de 33 estudios.12 El control glucémico también puede estar indicado en pacientes no diabéticos, en los que la hiperglucemia por estrés se asoció con un riesgo de 3 veces de desenlace fatal a los 30 días y 1.4 veces el riesgo de un mal resultado funcional, en comparación con los pacientes normoglicémicos. Un buen control glucémico parece estar garantizado también en el ictus hemorrágico9, aunque se necesita más información clínica en esta área. Recientemente se han iniciado al menos 2 ensayos clínicos para examinar la eficacia de la terapia insulínica temprana en el ictus agudo.11,13 Sin embargo, no hay evidencia que demuestre que la reversión de la hiperglucemia mejore el pronóstico, como se ha demostrado en el infarto agudo de miocardio y en pacientes postquirúrgicos críticamente enfermos.14,15

Hiperglucemia y Terapia trombolítica del Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

En varios ensayos de trombolisis, se ha encontrado que la hiperglucemia está asociada con eventos hemorrágicos16 y se reconfirmó recientemente17, así como en un nuevo análisis del ensayo NINDS rt-PA.18 En este último estudio, un aumento del nivel de glucosa al ingreso se asoció de forma independiente con una disminución de las probabilidades de mejoría neurológica (odds ratio =0,76 por aumento de 100 mg/dL en la glucosa al ingreso) y el quirófano para la HIC sintomática fue de 1,75 por aumento de 100 mg/dL en la glucosa al ingreso (IC del 95%: 1,11 a 2,78, P=0,02). La relación fue más débil después de excluir a los pacientes con HIC, lo que sugiere que la hiperglucemia al ingreso puede ejercer sus riesgos en parte a través de eventos hemorrágicos. Sin embargo, otro estudio reciente de Álvarez-Sabin et al encontró que la glucosa al ingreso >140 mg/dL (OR 8,4, IC 1,8 a 40,0) es el único predictor independiente de un mal resultado funcional a los 3 meses en pacientes con recanalización dentro de las 6 horas, incluso después de excluir a los pacientes con HIC sintomática.19 No ocurrió lo mismo con los pacientes que no se recanalizaron, lo que lleva a especular que la hiperglucemia podría excluir parcialmente el efecto beneficioso de la atRA y la reperfusión temprana.

Conclusiones

Esta evidencia reciente apoya que la hiperglucemia agudamente elevada, predominantemente relacionada con el estrés, se relaciona con resultados precarios, como el estado dependiente o la hemorragia intracerebral. A través de varios mecanismos bioquímicos diferentes, la glucosa elevada en el entorno de insultos cerebrovasculares probablemente acelera el curso de la lesión isquémica, también en las regiones limítrofes con déficit de perfusión más leve. Aunque se ha demostrado claramente que la hiperglucemia de admisión es un factor de riesgo de hemorragia sintomática y empeoramiento de los resultados después de la terapia trombolítica, tal vez no haya suficiente evidencia para retener la trombólisis de los pacientes hiperglucémicos dentro del intervalo de tiempo de 3 horas. Sin embargo, debe alentarse la restauración de la normoglucemia lo antes posible, aunque no se dispone de pruebas concluyentes de la disminución del riesgo con este enfoque. Especialmente los pacientes no diabéticos pueden estar en riesgo de daño cerebral adicional si prevalece la hiperglucemia. La evidencia reciente resumida anteriormente y en la Tabla insta a la corroboración en ensayos controlados aleatorios de la eficacia del control glucémico inmediato, y la determinación de dónde se encuentra el nivel de concentraciones de glucosa objetivo de los valores objetivo actuales relativamente diferentes en las directrices publicadas (EUSI: <10 mmol/L, ASA: <300 mg/dL=16.63 mmol/L)2 debe ser conjunto. Mientras tanto, debemos cumplir con el buen manejo general del accidente cerebrovascular, incluido el control de la glucosa en sangre, la normalización de la temperatura corporal, el equilibrio de líquidos y la hemodinámica, o de lo contrario, podemos correr el riesgo de un resultado favorable incluso en el paciente con recanalización temprana.

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