La enfermedad diverticular es una de las afecciones gastrointestinales más prevalentes en las poblaciones occidentales. Los divertículos colónicos son hernias adquiridas en las capas mucosas y submucosas de la pared del colon y en el mundo occidental, que se encuentran más comúnmente en el lado izquierdo del colon. Aproximadamente el 20% de los pacientes con diverticulosis experimentarán inflamación de sus divertículos, llamada diverticulitis. Estas complicaciones inflamatorias pueden variar de episodios agudos leves a episodios más graves con complicaciones o desarrollo de síntomas crónicos.
Actualmente, se considera que el desarrollo de divertículos es secundario a una motilidad intestinal alterada y un aumento de la presión intraluminal dentro del colon, cuyo mecanismo sigue sin estar claro. Los vínculos previos entre la dieta baja en fibra y la enfermedad diverticular se han puesto en tela de juicio con base en datos de estudios contradictorios.
Se sabe menos sobre la fisiopatología detrás de la inflamación diverticular y el desarrollo de diverticulitis. La enseñanza clásica ha sido que la diverticulitis es el resultado de la obstrucción de un divertículo por una partícula de alimento o un fecal, dando lugar a consejos de los proveedores a los pacientes para evitar alimentos con altos residuos. Sin embargo, un estudio prospectivo grande reciente de hombres con enfermedad diverticular conocida, sugirió que las dietas con alto contenido de residuos (nueces, palomitas de maíz, fibra alta) no están asociadas con un mayor riesgo de diverticulitis.
La enfermedad diverticular se puede dividir en etapas asintomáticas, sintomáticas (episodio único, episodio recurrente, síntomas crónicos) y complicadas (absceso, perforación, sangrado). La terapia estándar para la enfermedad diverticular implica reposo intestinal, antibióticos, control del dolor y consideración quirúrgica para las personas con enfermedad complicada. El papel de los antibióticos en la enfermedad no complicada está actualmente en debate, al igual que las terapias más nuevas que se están considerando para la enfermedad diverticular, como los aminosalicilatos y los probióticos.
El diagnóstico se basa en la presentación de síntomas clínicos, examen físico y estudios de imágenes para confirmar y evaluar la gravedad de la enfermedad.
La diverticulitis aguda no complicada se presenta típicamente con fiebre, leucocitosis y dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes también pueden presentar hábitos intestinales alterados, así como náuseas y/o vómitos. Los episodios complicados pueden presentarse con complicaciones inmediatas y a largo plazo, incluyendo formación de abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal, formación de fístulas y hemorragia. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad diverticular crónica pueden ser variadas, desde enfermedad asintomática hasta dolor abdominal intermitente leve y dolor abdominal crónico con hematoquecia.
La enfermedad diverticular es una de las afecciones gastrointestinales más prevalentes en el mundo occidental, con una tasa de prevalencia estimada de 60-70% en personas mayores de 60 años. Aproximadamente el 20% de los pacientes con diverticulosis experimentarán una complicación inflamatoria de la enfermedad, que varía en gravedad desde un único episodio de diverticulitis leve sin complicaciones hasta ataques más graves, incluida la diverticulitis complicada.
Existe una marcada variación geográfica en la prevalencia y las manifestaciones de la enfermedad diverticular entre los países asiáticos y occidentales. La diverticulosis es mucho menos común en los países orientales; cuando está presente, es más probable que se localice en el colon proximal. Esto difiere de las poblaciones occidentales, en que el colon sigmoide es el segmento más comúnmente afectado. Se han propuesto varios factores para explicar la disminución de la prevalencia y la predilección del colon proximal en pacientes asiáticos, pero las observaciones de que los asiáticos que adoptan una dieta de estilo occidental tienen tasas aumentadas de diverticulosis distal respaldan el papel de los factores ambientales en la formación de divertículos.
Se puede pensar erróneamente que los pacientes con enfermedad diverticular crónica que presentan dolor abdominal intermitente o constante tienen síndrome del intestino irritable (SII). La enfermedad diverticular crónica también puede presentarse con dolor abdominal y hematoquecia, imitando la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Otros diferenciales basados en la presentación clínica incluyen colitis isquémica, apendicitis, colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria pélvica, trastornos ginecológicos, pielonefritis y cáncer de colon.
Los pacientes con diverticulitis aguda suelen presentar fiebre y sensibilidad abdominal localizada en el cuadrante inferior izquierdo. Pueden presentar signos de peritonitis con rebote y protección en el examen, así como sensibilidad abdominal generalizada.
Como los pacientes con diverticulitis aguda suelen presentar leucocitosis + / – desplazamiento izquierdo, comprobar un recuento completo de células sanguíneas es útil para establecer el diagnóstico. La sospecha de complicaciones, como la formación de abscesos, peritonitis, obstrucción y fístula, debe requerir pruebas de laboratorio adicionales que incluyan un nivel de lactato, análisis de orina y función renal/electrolitos.
Mientras que el diagnóstico de la enfermedad diverticular puede establecerse por la presentación clínica, el examen y los hallazgos de laboratorio, una tomografía computarizada (TC) es beneficiosa para confirmar el diagnóstico y ayudar a establecer la gravedad de la enfermedad. La tomografía computarizada del abdomen con contraste intravenoso (IV) y oral (PO) es la prueba diagnóstica de elección. Por lo general, no se requiere un medio de contraste intravenoso para hacer un diagnóstico de diverticulitis, pero puede ayudar a identificar complicaciones y otros diagnósticos.
Hay dos clasificaciones radiológicas que intentan evaluar la gravedad de la diverticulitis aguda con base en los hallazgos de la TC: Buckley e Hinchey. El sistema Buckley varía de leve (engrosamiento de la pared intestinal y encallamiento de grasa) a grave (engrosamiento de la pared intestinal superior a 5 mm, absceso superior a 5 cm, perforación franca). La clasificación Hinchey se correlaciona con hallazgos intraoperatorios de diverticulitis perforada. Sin embargo, ambos sistemas de clasificación necesitan una mayor validación frente a resultados clínicos específicos, ya que persiste la controversia sobre el abordaje quirúrgico óptimo en diferentes etapas.
La determinación de la gravedad de la enfermedad es importante, ya que determinará el manejo y la necesidad de hospitalización. Como las tomografías computarizadas pueden diagnosticar con precisión la enfermedad y delinear su grado de afectación, a menudo son útiles para ayudar a controlar la diverticulitis aguda en pacientes enfermos o en aquellos que se presentan atípicamente (diverticulitis del lado derecho). También se puede utilizar como modalidad terapéutica al permitir el drenaje percutáneo de abscesos localizados.
Las radiografías abdominales y de tórax de rutina se realizan comúnmente en pacientes con dolor abdominal agudo, y son útiles para descartar causas como la obstrucción intestinal. Sin embargo, estos estudios por imágenes no ayudan a hacer el diagnóstico de diverticulitis.
El pilar del tratamiento sigue siendo los antibióticos, el reposo intestinal (si no puede tolerar la ingesta oral) y el control del dolor.
Se recomienda un tratamiento conservador para el tratamiento de la diverticulitis no complicada. Por lo general, esto incluye antibióticos, reposo intestinal (si el paciente no puede tolerar la ingesta oral) y control del dolor. Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas y minimizar las complicaciones. Los regímenes de antibióticos suelen incluir aquellos que proporcionan cobertura de organismos gramnegativos aeróbicos y anaeróbicos. Ejemplos de regímenes orales de uso común incluyen amoxicilina-ácido clavulánico, fluoroquinolona más metronidazol y trimetoprima-sulfametoxazol más metronidazol. La duración media del tratamiento es de 5 a 10 días (o más), dependiendo de la respuesta clínica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que faltan ensayos clínicos para comparar regímenes de antibióticos, por lo que no se pueden hacer recomendaciones específicas con respecto a agentes específicos o duración del tratamiento. Además, un estudio reciente no ha demostrado ningún beneficio al administrar antibióticos en diverticulitis aguda sin complicaciones y las directrices de la AGA de 2015 establecen que los antibióticos deben usarse de forma selectiva. Por lo tanto, las decisiones deben basarse en escenarios clínicos específicos.
El tratamiento ambulatorio es apropiado cuando los pacientes presentan síntomas leves, son capaces de tolerar líquidos, tienen una función intestinal conservada y no tienen evidencia de enfermedad complicada o comorbilidades significativas. Debido a una enfermedad más grave, los pacientes hospitalizados generalmente se inician con antibióticos intravenosos, +/- nutrición parenteral total (NPT), según la gravedad de la enfermedad y el estado nutricional, y pueden requerir un manejo invasivo para la enfermedad complicada.
En diverticulitis complicada que involucra la formación de abscesos, el drenaje percutáneo se ha defendido para abscesos diverticulares de más de 4 cm de diámetro; sin embargo, el momento y el tipo de cirugía para la enfermedad diverticular complicada sigue siendo controvertido. Se debe considerar una consulta quirúrgica para ayudar a guiar el manejo de la diverticulitis complicada.
El estudio de referencia de Parks de 1969 demostró que la diverticulitis recurrente es más virulenta y es más probable que requiera cirugía que tratamiento médico. Este estudio ha servido de base para recomendar la realización de una resección sigmoidea después del segundo episodio de diverticulitis aguda sin complicaciones en pacientes mayores de 50 años, y después del primer episodio en menores de 50 años.
Sin embargo, los datos actuales muestran que la mayoría de los pacientes que presentan enfermedad complicada no tuvieron un ataque previo y que los pacientes con diverticulitis recidivante no tienen mayor morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes con un solo episodio. Por lo tanto, la realización de cirugía electiva después de un episodio sin complicaciones de diverticulitis aguda puede no estar justificada. Debido a la falta de datos aleatorios, el momento óptimo de la cirugía depende de varias guías de práctica, la opinión de expertos y los datos observacionales. La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda actualmente que la decisión de realizar una colectomía electiva después de la recuperación de un episodio agudo se tome caso por caso y ya no recomienda la resección de rutina en personas menores de 50 años de edad.
Se han realizado algunos estudios que investigan la eficacia de la mesalamina y la rifaximina en la prevención de recurrencias y/o complicaciones después de diverticulitis aguda no complicada. Actualmente, las pautas no recomiendan comenzar con estos medicamentos debido a la mala calidad de la evidencia en estos estudios.
Es importante seguir la evaluación general y el examen abdominal del paciente durante todo el curso. La observación de fiebres, deshidratación, hipotensión, signos de peritonitis y sangre en las heces es importante, ya que cualquiera o todos estos factores pueden significar un empeoramiento del estado clínico o el desarrollo de una enfermedad complicada.
El recuento de leucocitos del paciente debe evaluarse según esté clínicamente indicado mientras el paciente esté hospitalizado, ya que el empeoramiento de la leucocitosis sería preocupante para el desarrollo de una complicación o el empeoramiento del estado clínico. Una vez que el recuento de glóbulos blancos se normaliza y el estado clínico del paciente se estabiliza o mejora, es probable que el recuento de glóbulos blancos no necesite ser monitoreado continuamente. Otros datos útiles de laboratorio pueden incluir lactato (si hubo preocupación por peritonitis en el examen), hematocrito (si hubo preocupación por hemorragia) y electrolitos (para ayudar a evaluar el estado del volumen).
Se debe aconsejar a los pacientes que consuman una dieta alta en fibra una vez que la fase aguda se haya resuelto; esta recomendación, sin embargo, se basa principalmente en estudios no controlados y el bajo riesgo de daño al consumir una dieta alta en fibra. Después de la recuperación de un episodio agudo, se debe considerar la evaluación directa del colon para excluir otros diagnósticos, como el cáncer de colon. Por lo general, esto se realiza mediante colonoscopia, aunque es razonable una sigmoidoscopia flexible más un enema de bario.
Con un manejo conservador, los principales efectos secundarios son secundarios a los antibióticos que se administran. Estos efectos secundarios dependen del antibiótico en particular que se utilice.
La reducción de la dosis de algunos antibióticos puede ser necesaria en la insuficiencia renal.
Sin cambios en la gestión estándar.
Sin cambios en la gestión estándar.
Sin cambios en la gestión estándar.
Sin cambios en la gestión estándar.
Sin cambios en la gestión estándar.
No está claro si los pacientes inmunodeprimidos tienen una mayor incidencia de diverticulitis; sin embargo, aquellos que están inmunodeprimidos tienen más probabilidades de tener enfermedad diverticular complicada, con un aumento en el riesgo de perforación, formación de abscesos e infecciones posoperatorias. La presentación clínica de estos pacientes también tiende a ser más indolente, con falta de los signos habituales de la enfermedad como fiebre y leucocitosis. No hay cambios en el manejo estándar con este grupo de pacientes, sin embargo, se debe ser más cauteloso y consciente de las posibles complicaciones en esta población.
Sin cambios en la gestión estándar.
Los pacientes que no pueden tolerar la ingesta oral deben tener reposo intestinal con un avance lento de la dieta a medida que el dolor y otros síntomas mejoran. Por lo general, se debe aconsejar a los pacientes que consuman una dieta alta en fibra una vez que se haya resuelto la fase aguda. No hay evidencia científica que apoye la evitación de alimentos que contengan semillas o frutos secos.
Sin cambios en la gestión estándar.
Sin cambios en la gestión estándar.
Es importante que los síntomas clínicos y el examen abdominal del paciente se vigilen de cerca. Si hay signos y síntomas que empeoran, uno debe preocuparse por posibles complicaciones. Se puede indicar una nueva imagen en función del examen del paciente. Si el paciente presenta signos de un posible sangrado gastrointestinal, se puede indicar la revisión de los análisis de laboratorio, como un hematocrito. Dependiendo de los resultados de las nuevas imágenes, es posible que sea necesario recurrir a la cirugía o a la radiología intervencionista para abordar las complicaciones.
Entre el setenta y el cien por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda sin complicaciones mejoran con un tratamiento conservador. La duración de la estancia depende de la respuesta de los pacientes al tratamiento conservador, su capacidad para tomar clears y mantenerse bien hidratados, y su capacidad para tolerar los antibióticos orales.
La duración de la hospitalización por diverticulitis complicada es variable y depende del tipo de complicación y de la respuesta clínica del paciente. Para complicaciones como abscesos, fístulas y peritonitis, la hospitalización puede prolongarse durante semanas.
Para la diverticulitis aguda sin complicaciones, el paciente está listo para ser dado de alta en casa una vez que los síntomas clínicos han mejorado, y es capaz de tolerar líquidos transparentes y de tolerar antibióticos orales.
Para la diverticulitis aguda complicada, se puede considerar el alta una vez que el estado clínico del paciente se ha estabilizado y ha mejorado a partir de esa complicación. Los centros de atención postaguda pueden necesitar ser considerados en lugar del alta a casa, si el paciente requiere ciclos prolongados de NPT, antibióticos intravenosos, etc.
Médico de atención primaria en 1-2 semanas para evaluar la resolución de los síntomas una vez completado el ciclo antibiótico.
Gastroenterólogo en 2-6 semanas para organizar una colonoscopia de seguimiento una vez que los síntomas agudos se hayan resuelto.
Seguimiento de la cirugía en 2-4 semanas para aquellos con diverticulitis complicada.
El conjunto de análisis de alta, que incluye un recuento de glóbulos blancos, hematocritos y electrolitos, sería un marcador útil del estado clínico del paciente antes del alta.
Ninguno
Los pacientes con diverticulitis aguda sin complicaciones suelen ser dados de alta en casa una vez que son capaces de tolerar clears, antibióticos orales y han mejorado clínicamente. Para aquellos pacientes que necesitan ciclos prolongados de antibióticos intravenosos o NPT, se deberá colocar una línea de catéter central de inserción periférica (CCIP) y se deberá considerar el alta a casa con la Asociación de Enfermeras Visitantes (VNA, por sus siglas en inglés) en comparación con el alta a centros de atención postaguda. Es posible que las personas con enfermedad complicada que requieren un monitoreo frecuente y continuo para resolver la complicación necesiten ser dadas de alta directamente a un centro de atención postaguda.
Después de un tratamiento conservador para un primer episodio de diverticulitis aguda sin complicaciones, aproximadamente el 13-23% procederá a un segundo ataque de diverticulitis. Del veinte al treinta por ciento de los pacientes pueden tener algunos síntomas crónicos, como dolor después de un episodio de diverticulitis.
En general, se creía que el pronóstico era peor con un segundo ataque de diverticulitis. Sin embargo, los datos actuales muestran que la mayoría de los pacientes con enfermedad complicada no tuvieron un ataque previo y que los pacientes con diverticulitis recidivante no tienen mayor morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes con un solo episodio. Por lo tanto, la realización de cirugía electiva después de un episodio sin complicaciones de diverticulitis aguda puede no estar justificada. Debido a la falta de datos aleatorios, el momento óptimo de la cirugía se decide caso por caso.
Ninguno
Profilaxis de TVP con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) si no hay evidencia de sangrado GASTROINTESTINAL o hemorragia diverticular.
Avance lento de la dieta durante la hospitalización y el asesoramiento de los pacientes para seguir una dieta alta en fibra una vez que los síntomas agudos se hayan resuelto.
Feingold, D, Steele, S. «Parámetros de práctica para el Tratamiento de la Diverticulitis Sigmoide». Enfermedades del Colon y el Recto. vol. 57. 2014. p 284-294.
Hemming, J, Floch, M. «Características y manejo de la enfermedad diverticular del colon». Curr Gastroenterol República vol. 12. 2010. p 399-407.
Morris, A, Regenbogen, S. «Sigmoid diverticulitis: a systematic review». JAMA. vol. 311. 2014. p 287-297.
Narula, N, Marshall, J. «Papel de los probióticos en el manejo de la enfermedad diverticular». Revista de Gastroenterología y Hepatología. vol. 25. 2010. p 1827-1830.
Sheth, A, Longo, W, Floch, M. «Diverticular disease and diverticulitis». Am J Gastroenterol. vol. 103. 2008. p 1550-1556.
Stollman, N, Smalley, W. «American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis». Gastroenterología. vol. 149. 2015. p 1944-1949. Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. «Fisiopatología y prevención de diverticulitis y perforación». The Journal of Medicine (en inglés). vol. 68. 2010. p 303-309.