Autor: Brit Long, MD (@long_brit – EM Residente Jefe de SAUSHEC, USAF) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital) y Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Instructor Clínico & Ultrasonido/Med-Ed Fellow / Harbor-UCLA Medical Center)
Ha sido un día ajetreado en el Departamento de Emergencias, lleno de pacientes enfermos que requieren reanimación. Acaba de intubar a un paciente con dificultad respiratoria con EPOC que fracasó en un ensayo de ventilación con presión positiva no invasiva. La intubación salió bien, y ahora está asegurando su ETT y conectando la capnografía de forma de onda de marea final para evaluar el trazado. La radiografía de tórax muestra la posición óptima del TET, tiene analgesia postoperatoria y agentes sedantes a bordo, y se siente bien al salir de la bahía de reanimación.
El siguiente paciente es un varón de 8 años con caída y deformidad del antebrazo. La radiografía revela una fractura radial angulada del eje medio que necesitará reducción. Usted evalúa al paciente para la sedación del procedimiento necesario, reúne su equipo y suministros de vías respiratorias y se prepara para la sedación. Planeas usar ketamina. Antes de empujar la ketamina, tiene al paciente en monitores, incluida la capnografía de forma de onda.
Antecedentes
La capnografía ha mostrado un gran potencial en varias afecciones y procedimientos en medicina de emergencia. Existe literatura para su uso en reanimación cardiopulmonar, intubación para confirmación de colocación de TET, reanimación de pacientes críticos con sepsis, seguimiento de la respuesta al tratamiento en pacientes con dificultad respiratoria (específicamente EPOC, ICC y asma), embolia pulmonar y sedación para procedimientos. Para más detalles, vaya AQUÍ.
Sin embargo, ¿cómo se interpretan las formas de onda de la capnografía cuantitativa? Somos dueños de la reanimación de pacientes críticos, y con el aumento del abordaje en el EDs, necesitamos saber cómo interpretar las formas de onda. Este instrumento puede proporcionar una gran cantidad de información importante si se entiende correctamente.
La forma de onda normal de la capnografía
Los principales determinantes de la ETCO2 son la ventilación alveolar, la perfusión pulmonar y la producción de CO2. Una forma de onda normal tiene cuatro fases diferentes:
- La fase I es la línea de base inspiratoria, que se debe a un gas inspirado con bajos niveles de CO2.
- La fase II es el comienzo de la espiración que ocurre cuando el espacio muerto anatómico y el gas alveolar de los alvéolos/bronquiolos transitan.a. La transición de la fase II a la III es el ángulo alfa.b. El ángulo alfa se puede utilizar para evaluar la ventilación / perfusión del pulmón. Los desajustes V / Q tendrán un ángulo alfa superior a 90 grados.
- La fase III es la meseta alveolar, donde se muestrea el último gas alveolar. Este es normalmente el PETCO2.a. La transición de la fase III a 0 es el ángulo beta.b. El ángulo beta se puede utilizar para evaluar la reinhalación. Si se vuelve a respirar, el ángulo es mayor de 90 grados.
- Esta es en realidad la fase 0, que refleja el descenso inspiratorio y el comienzo de la inspiración.
Cabe destacar que a menudo se observa una fase IV adicional en el embarazo, que es una subida rápida antes de que comience la fase 0.
¿Cómo se puede analizar la forma de onda?
Al igual que usted evalúa un ECG o una radiografía de tórax, recomiendo usar un algoritmo o proceso sistemático para el análisis. Esto se puede dividir en varios pasos:
- Busque la presencia de CO2 exhalado (¿Está presente una forma de onda?)
- Referencia inspiratoria (¿Hay respiración de nuevo?)
- Subida espiratoria (¿Cuál es la forma, es decir, empinada, inclinada o prolongada?)
- Meseta espiratoria / alveolar (¿Es inclinada, empinada o prolongada?)
- Golpe descendente inspiratorio (Es inclinado, empinado o prolongado)
Asegúrese de evaluar la altura, la frecuencia, el ritmo, la línea de base y la forma. Con estos pensamientos en mente, discutamos algunos escenarios clínicos.
Casos
Antes de que pueda reevaluar a sus otros dos pacientes, recibirá una llamada de radio de EMS. Fueron llamados a la escena de un paciente en PEA, y han comenzado las compresiones y estarán en su puerta en 3 minutos. El paciente llega, con el equipo haciendo RCP de alta calidad. El paciente continúa sin pulso, se conectan cables y ETCO2, se le administra una ampolla de epinefrina y la frecuencia cardíaca de EE.UU. es de 40 lpm. Su capnografía de forma de onda muestra 10 mm Hg, y la persona que realiza la RCP está agotada. Como líder del equipo, le pides a otro miembro del equipo que se haga cargo.
Esta forma de onda con un dip muestra el tiempo de transición a un proveedor diferente, con perfusión mejorada con el nuevo proveedor haciendo compresiones, ya que el CO2 ha aumentado, lo que indica una mejor perfusión tisular.
Después de otro minuto de RCP, el ETCO2 salta a 40. Se observa un aumento repentino de ETCO2 en ROSC durante la detención o corrección de una obstrucción de ETT.
ahora tiene retorno de pulsos y se están preparando para intubar al paciente. Desafortunadamente, el residente que lo completa no confía en su vista y no está seguro de la colocación del tubo. Su forma de onda muestra lo siguiente:
Esta forma de onda muestra un estrechamiento del ETCO2, sugestivo de intubación esofágica. Le pides al residente que retire el ETT. Obtiene una vista mejorada con videoscopio y pasa el ETT sin dificultad. La forma de onda parece normal, y el paciente ahora está estable.
Finalmente tiene tiempo para volver a evaluar a su paciente con EPOC. Al entrar en la bahía de reanimación, tiene una desaturación del 88% mientras está en FiO2 del 100%, y su forma de onda es plana.
ahora estás bastante cansado de estas formas de onda plana, y de inmediato a controlar el esfínter respuesta mientras se ejecuta a la cama. Su mente pasa rápidamente por los DOPES mnemónicos (desplazamiento, obstrucción, PTX, falla del equipo, apilado de respiración) y ve que mientras mueve al paciente, el ETT se desconectó del circuito. Se vuelve a conectar, con aumento de saturación y buena forma de onda.
¿Cuáles son otras causas de un rastreo EtCO2 plano repentino?
Extubación, capnografía no conectada al circuito, parada cardiorrespiratoria, prueba de apnea en paciente con muerte cerebral, obstrucción de la capnografía, desconexión del ventilador e intubación esofágica.
Después de cuidar un esguince de tobillo y comenzar el examen de un paciente con dolor de pecho, usted vuelve a evaluar al paciente con EPOC. Nota un nivel basal de EtCO2 en constante aumento en su paciente con EPOC. La forma de onda se ve así
La la forma de onda refleja una elevación de la línea de base, así como la meseta, lo que indica una exhalación incompleta. El CO2 no se está eliminando adecuadamente. Esto a menudo se debe a un tiempo espiratorio insuficiente, flujo inspiratorio inadecuado o válvula espiratoria defectuosa.
La respiración de nuevo también puede aparecer con la siguiente forma de onda con elevación de línea de base, que se debe a un intercambio inadecuado de CO2.
El aumento de EtCO2 puede deberse a cuatro componentes:
- Aumento de la producción de CO2 (fiebre, administración de NaHCO3, liberación de torniquetes y síndrome de sobrealimentación).
- Aumento de la perfusión pulmonar (aumento del gasto cardíaco, aumento de la presión arterial).
- Disminución de la ventilación alveolar (hipoventilación, intubación bronquial (¿recuerdas ese empujón de victoria?), obstrucción parcial de las vías respiratorias, respiración repetida).
- Mal funcionamiento del equipo (absorbedor de CO2 agotado, flujo de gas fresco inadecuado, fuga del tubo del ventilador, mal funcionamiento del ventilador).
Una vez que disminuyes su frecuencia respiratoria y aumentas la velocidad de flujo, sus saturaciones y forma de onda mejoran. De repente, la alarma te alerta de altas presiones en el circuito, y su forma de onda se muestra:
Esta forma de onda se debe a la obstrucción del ETT, ya sea a través de la torcedura de ETT, cuerpo extraño en las vías respiratorias, broncoespasmo o tapón mucoso. Se ven altas presiones de pico y succión del tubo, mientras se ordena un duoneb en línea. Cinco minutos después el paciente vuelve a mejorar. Te limpias el sudor de la frente, ya que este paciente te mantiene ocupado.
Después de toda esta emoción, se prepara para la sedación del varón de 8 años con fractura de antebrazo que requiere reducción. La sedación y la reducción van sin problemas con ketamina. Él está empezando a despertar de su estado disociativo, y ves esto:
Esta forma de onda se muestra la hiperventilación. Observe que la línea de base no ha cambiado. Esta forma de onda muestra una meseta en constante disminución, que refleja taquipnea, aumento del volumen de marea, disminución de la tasa metabólica o caída de la temperatura corporal.
Un EtCO2 decreciente tiene varias etiologías:
- Disminución de la producción de CO2 (hipotermia)
- Disminución de la perfusión pulmonar (reducción del gasto cardíaco, hipotensión, embolia pulmonar, paro cardíaco)
- Aumento de la ventilación alveolar (hiperventilación, apnea, obstrucción total de las vías respiratorias, extubación)
- Mal funcionamiento del aparato (desconexión del circuito, fugas en el muestreo, mal funcionamiento del ventilador)
¿Qué pasaría si su frecuencia respiratoria hubiera comenzado a disminuir?
La meseta alveolar comenzará a aumentar constantemente, lo que se debe a la disminución de la frecuencia respiratoria, la disminución del volumen corriente, el aumento de la tasa metabólica y la hipertermia. Observe que la línea de base todavía está cerca de 0, por lo que el CO2 se intercambia adecuadamente.
Justo antes de enviar el paciente con EPOC en la UCI, la enfermera te agarra, como la forma de onda ha cambiado ahora.
Este pequeño chapuzón en la meseta alveolar es conocido como un «curare hendidura.»Esta forma de onda aparece cuando el paralítico comienza a disminuir y el paciente intenta respirar durante la parálisis parcial. Aumenta el goteo analgésico y el paciente es trasladado a la UCI.
Resumen
Utilice un algoritmo para el análisis de capnografía de forma de onda.
- Busque la presencia de CO2 exhalado (¿Está presente una forma de onda?)
- Referencia inspiratoria (¿Hay respiración de nuevo?)
- Subida espiratoria (¿Cuál es la forma, es decir, empinada, inclinada o prolongada?)
- Meseta espiratoria / alveolar (¿Es inclinada, empinada o prolongada?)
- Golpe descendente inspiratorio (Es inclinado, empinado o prolongado)
Asegúrese de evaluar la altura, la frecuencia, el ritmo, la línea de base y la forma.
Comprender las formas de onda y cómo interpretarlas puede proporcionar una gran cantidad de información. Somos los maestros de la reanimación, y este es un componente vital del cuidado de pacientes críticos.
Referencias y lecturas Adicionales
-Kodali BS. Capnografía fuera de los quirófanos. Anestesiología. 2013 Jan;118 (1): 192-201.Thompson JE, Jaffe MB. Formas de onda capnográficas en el paciente ventilado mecánicamente. Cuidado de Respiración. 2005 Jan; 50(1): 100-8; discussion 108-9.- Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Capnografía volumétrica en paciente ventilado mecánicamente. Minerva Anestesiol. Junio de 2006;72 (6): 577-85.