Las hierbas han servido como medicina a lo largo de la historia humana. Desde la aprobación de la Ley de Salud y Educación de Suplementos Dietéticos (DSHEA, por sus siglas en inglés), las prácticas regulatorias inconsistentes han resultado en el uso generalizado e indiscriminado de suplementos herbales. Los datos disponibles indican que los pacientes de cáncer usan estos productos (junto con los tratamientos estándar) con más frecuencia que la población general. Las razones citadas para tal uso incluyen mejorar la salud, reducir el riesgo de recurrencia y reducir los efectos secundarios de los tratamientos contra el cáncer. Sin embargo, las hierbas contienen compuestos biológicamente activos y potencialmente pueden interactuar con medicamentos recetados, incluidos los medicamentos de quimioterapia. Describimos los mecanismos a través de los cuales pueden ocurrir estas interacciones, divididas en farmacocinética y farmacodinámica. Destacamos cuatro hierbas populares y un hongo medicinal comúnmente utilizado por los pacientes de cáncer: cúrcuma, té verde, jengibre, ashwagandha y hongo reishi, junto con informes de sus interacciones con medicamentos estándar. Concluimos enfatizando la necesidad de informar a los pacientes y médicos sobre las interacciones entre hierbas y medicamentos y cómo aconsejar a los pacientes sobre el uso adecuado de suplementos herbales para minimizar el riesgo de interacciones.

Introducción

Antes de la era de los productos farmacéuticos modernos, las plantas eran la principal fuente de medicina. Hoy en día, los productos a base de hierbas se clasifican como «suplementos dietéticos» bajo la Ley de Salud y Educación de Suplementos Dietéticos (DSHEA, por sus siglas en inglés), y muchos en los Estados Unidos los utilizan como parte de un enfoque de salud complementario. En comparación con poblaciones sanas, los pacientes con cáncer parecen ser usuarios más frecuentes de estos suplementos. La mayoría los emplea como complementos de la quimioterapia u otros tratamientos contra el cáncer para aliviar los síntomas y prevenir la recurrencia. Además, los sobrevivientes de cáncer han informado de mayor uso, con un tercio de haber tomado hierbas. Este uso está impulsado por creencias de salud específicas y según lo recomendado por las familias y los proveedores de atención médica. Los productos a base de hierbas generalmente se consideran «naturales» y «seguros» en comparación con los tratamientos invasivos.

Estos productos, sin embargo, no están regulados como medicamentos por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Se han reportado prácticas de fabricación deficientes, falta de estandarización, cantidades variadas de ingredientes activos, contaminación de productos e interacciones serias entre hierbas y medicamentos. En este artículo, nos centramos en las «hierbas» utilizadas por pacientes y sobrevivientes de cáncer. Estos productos se derivan de fuentes botánicas utilizadas como medicina tradicional, suplementos dietéticos, alimentos o especias.

Interacciones hierba-medicamento

Las interacciones hierba-medicamento comenzaron a aparecer en la literatura en la década de 1980, cuando los informes describieron las interacciones de la hierba de San Juan y el jugo de pomelo con varios medicamentos recetados. A pesar de las crecientes preocupaciones, el término «interacciones entre hierbas y medicamentos» solo se introdujo como un término de Encabezamientos Temáticos Médicos (MeSH, por sus siglas en inglés) en 2004. Se definió como » el efecto de las hierbas, otras plantas o extractos de plantas sobre la actividad, el metabolismo o la toxicidad de los medicamentos.»

Para apreciar plenamente el impacto clínico, tanto el fármaco como la hierba deben estudiarse juntos en humanos. Sin embargo, muy pocas hierbas y medicamentos se han estudiado de esta manera, y gran parte del conocimiento actual se basa en datos de modelos in vitro, animales e in silico. Por lo tanto, comprender los mecanismos de interacción es crucial para predecir los efectos clínicos.

Los mecanismos básicos de las interacciones hierba-medicamento son similares a otras interacciones medicamentosas. Se pueden dividir en farmacocinética, que describe cómo las hierbas pueden influir en la absorción, distribución, metabolismo y excreción de otros medicamentos; y farmacodinámica, que define cómo las hierbas pueden alterar las acciones de otros medicamentos cuando se usan simultáneamente.

Estudios farmacocinéticos

Los estudios de farmacocinética se centran en las acciones de enzimas microsomales de la familia del citocromo P450 (CYP) y transportadores de membrana como la glicoproteína P (P-gp), que desempeñan un papel importante en la absorción y el metabolismo de muchos medicamentos recetados. Se sabe que los compuestos derivados de productos botánicos interfieren con las enzimas y transportadores del CYP, afectando así la forma en que se metabolizan los fármacos del sustrato. Los primeros estudios encontraron que las furanocumarinas de la corteza del pomelo se unen irreversiblemente con CYP3A4, lo que resulta en un aumento de siete veces en la absorción intestinal de la simvastatina. Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, el jugo de pomelo puede aumentar los niveles sanguíneos de ciclosporina en un 38%, tacrolimus en un 110% y oxicodona en un 67%.

Otro compuesto, hiperforina, es un componente mayor de San Hierba de Juan, una hierba que se usa comúnmente para tratar la depresión. Induce tanto CYP como P-gp activando el receptor pregnano X. Los estudios en humanos muestran que puede reducir los niveles sanguíneos de irinotecán, un importante sustrato de CYP3A4 y P-gp, en un 40% cuando se utiliza de forma concomitante. Los inhibidores de la tirosina cinasa, como imatinib, osimertinib y lapatinib, como grupo, también son sustratos importantes del CYP3A4. Puede ser necesario ajustar la dosis cuando se utilizan de forma concomitante con otro fármaco o hierba que sea un inductor o inhibidor potente de la enzima CYP3A4. El tamoxifeno es otro medicamento ampliamente utilizado que se basa en CYP2D6 y CYP3A4 para metabolizarse a su forma activa. Las hierbas que inhiben estas enzimas pueden reducir la eficacia del medicamento. Los polimorfismos genéticos también pueden desempeñar un papel en el metabolismo de los medicamentos.

Interacciones farmacodinámicas

Estas comprenden las interacciones entre medicamentos y hierbas que producen cambios en sus efectos fisiológicos. En la atención del cáncer, los medicamentos que son propensos a las interacciones farmacodinámicas incluyen agentes quimioterapéuticos, anticoagulantes, hormonas y agentes inmunosupresores.

Agentes quimioterapéuticos frente a hierbas con propiedades antioxidantes

Como clase, los agentes quimioterapéuticos tienen el potencial de interactuar con muchas hierbas, pero sus interacciones con hierbas que poseen actividad antioxidante han atraído mucha atención. Fármacos como las antraciclinas, los compuestos de platino y los agentes alquilantes generan radicales libres por sus efectos citotóxicos. Teóricamente, los antioxidantes pueden hacer que estos medicamentos sean menos efectivos. Las revisiones de los estudios, sin embargo, mostraron resultados mixtos que sugieren un potencial para reducir las toxicidades, pero sin impacto en los tiempos de supervivencia. La variación en las formas y dosis de antioxidantes y fármacos quimioterapéuticos utilizados puede contribuir a las diferencias en estos hallazgos.

Algunos también argumentan que los antioxidantes pueden ayudar a minimizar los efectos adversos inducidos por la quimioterapia. Los estudios en los que se usaron dosis bajas de antioxidantes después de la quimioterapia indican que pueden reducir la toxicidad y prolongar la supervivencia. Sin embargo, a diferencia de los medicamentos recetados como la amifostina y el mesna, que pueden proteger los órganos neutralizando los radicales libres, no existen datos definitivos que demuestren que los suplementos antioxidantes puedan proteger selectivamente los tejidos sanos sin reducir los efectos citotóxicos de los medicamentos de quimioterapia. Hasta que se disponga de pruebas concluyentes, los oncólogos deben aconsejar a los pacientes que eviten los suplementos, incluidas las hierbas, con efectos antioxidantes durante el tratamiento del cáncer.

Anticoagulantes vs hierbas que tienen efectos anticoagulantes

Los anticoagulantes se usan comúnmente para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar en pacientes con cáncer postrados en cama. La warfarina proviene de una generación más antigua de anticoagulantes que tiene un estrecho margen de seguridad y requiere un control cuidadoso. Estudios anteriores mostraron que los productos botánicos como dang gui pueden tener efectos aditivos, elevando así el riesgo de sangrado y hemorragia. Los pacientes que son trombocitopénicos secundarios al cáncer, o debido a la quimioterapia, deben evitar las hierbas que tienen efectos anticoagulantes para disminuir el riesgo de sangrado mayor. Aquellos que se someten a cirugía no deben usar estas hierbas al menos 2 semanas antes para evitar un tiempo de sangrado prolongado o una pérdida excesiva de sangre durante la cirugía.

Las terapias hormonales frente a hierbas fitoestrogénicas

Las terapias hormonales a menudo se usan como adyuvantes para tratar cánceres sensibles a las hormonas. El tamoxifeno, un medicamento que se usa ampliamente para tratar el cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos, actúa bloqueando el receptor de estrógeno, lo que resulta en la remisión de la enfermedad y la supervivencia prolongada. Se sabe que los productos botánicos como el trébol rojo y los productos de soja tienen efectos estrogénicos leves y pueden estimular el crecimiento de cánceres sensibles a las hormonas. Además, se ha demostrado que la genisteína, una isoflavona que se encuentra en la soja, interfiere con el tamoxifeno. Sin embargo, los datos de estudios clínicos mostraron asociaciones positivas entre el consumo de alimentos de soja después del diagnóstico y una reducción no significativa del riesgo de mortalidad específica por cáncer de mama, así como una reducción estadísticamente significativa del riesgo de recidiva. El consumo de alimentos de soja también redujo la mortalidad y la recurrencia, independientemente del uso de tamoxifeno, en pacientes con cáncer de mama. Para los pacientes que desean incorporar la soja para la prevención del cáncer, los oncólogos deben recomendar alimentos de soja, pero no suplementos dietéticos.

Agentes inmunosupresores frente a hierbas inmunoestimulantes

Los pacientes trasplantados a menudo dependen de agentes inmunosupresores para minimizar el rechazo del órgano trasplantado. Estos medicamentos, sin embargo, son propensos a interactuar con hierbas. Por ejemplo, la hierba de San Juan de uso común reduce el nivel plasmático de ciclosporina y tacrolimus en más de un 50%. El astrágalo, una hierba conocida que se usa por su propiedad tónica en la medicina tradicional china, también puede negar potencialmente los medicamentos inmunosupresores debido a sus efectos inmunoestimulantes.

Hierbas comunes y sus posibles Interacciones

Cúrcuma

Nativa del sur de Asia, la cúrcuma (Curcuma longa, Curcuma domestica) tiene una larga historia de uso. El rizoma de color amarillo anaranjado» similar al jengibre » se usa como especia. En la medicina tradicional, a menudo se usa para mejorar la circulación y la digestión. Los extractos de cúrcuma se comercializan como suplementos dietéticos para la artritis y la prevención del cáncer. El componente activo es la curcumina, que se ha investigado ampliamente. Los datos preliminares indican que la curcumina ayuda a aliviar los efectos adversos debidos a los tratamientos contra el cáncer. Se informó que una crema tópica a base de cúrcuma reduce la dermatitis inducida por radioterapia. La curcumina oral también mejoró la caquexia y la salud general en pacientes con cáncer colorrectal. En un ensayo de fase II en el que participaron 21 pacientes de cáncer de páncreas avanzado, la curcumina demostró bioactividad al regular a la baja el factor nuclear-κB y la ciclooxigenasa-2. A pesar de una absorción limitada, se observó respuesta antitumoral en dos pacientes. Se ha informado que la curcumina es segura, pero debido a sus propiedades antioxidantes, puede interactuar con medicamentos de quimioterapia como la ciclofosfamida y la doxorrubicina. También se sabe que interfiere con las enzimas CYP450 y puede interactuar con fármacos de sustrato. Además, debido a su propiedad antiagregante plaquetaria, la curcumina puede aumentar el riesgo de sangrado cuando se usa con anticoagulantes.

Té verde

Las hojas de té verde (Camellia sinensis) se utilizan para preparar té. Con orígenes en Asia y ahora consumido en todo el mundo, el té verde y sus extractos se han utilizado para prevenir y tratar la hiperlipidemia, la hipertensión, la aterosclerosis y el cáncer. El componente activo del extracto de té verde es epigalocatequina-3-galato (EGCG).

El extracto de té verde ha demostrado actividad quimiopreventiva al prevenir la formación de pólipos precancerosos, inhibir la proliferación de células cancerosas de mama e inducir apoptosis en células cancerosas de vejiga. Un gran estudio de casos y controles reportó una reducción en el riesgo de cáncer de mama después de la ingesta de setas (tanto frescas como secas) y té verde en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. También puede reducir el riesgo de síndromes mielodisplásicos. Sin embargo, un metanálisis no encontró ningún beneficio para la prevención del cáncer gástrico.

La aplicación tópica de extracto de té verde ha demostrado ser eficaz contra las verrugas genitales y perianales externas. Uno de estos extractos, sinecatequinas, está aprobado por la FDA. Sin embargo, los estudios preclínicos han demostrado que los constituyentes polifenólicos del té verde pueden negar el efecto terapéutico del bortezomib, un medicamento contra el cáncer, al tiempo que aumentan el riesgo de toxicidad cuando se usan con tamoxifeno e irinotecán. También se ha informado de un riesgo elevado de hepatotoxicidad cuando se usa con paracetamol y cuando se consume con el estómago vacío.

Un estudio clínico demostró que la ingesta de 800 mg de GEGC se asocia a un aumento de las enzimas hepáticas, que fue reversible tras el cese del consumo. Según un estudio observacional, la ingesta puede aumentar el riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas. El consumo diario de té verde variaba entre 1 y 3 tazas. El riesgo parece ser modificado por la edad al inicio del consumo de té, con un efecto protector para las mujeres que comenzaron antes de los 20 años y un mayor riesgo para las que comenzaron después de los 50 años. También se sabe que el extracto de té verde interfiere con la enzima CYP450 3A4 y puede afectar la concentración intracelular de medicamentos metabolizados por esta enzima.

Jengibre

El jengibre, el rizoma de la planta Zingiber officinale, se ha utilizado durante mucho tiempo como especia culinaria y medicina en las tradiciones asiáticas y árabes para tratar el resfriado común, el dolor de cabeza y la fiebre, así como los trastornos gastrointestinales e inflamatorios. Los ensayos clínicos indican que el jengibre puede reducir de manera efectiva las náuseas y los vómitos debido al embarazo, el mareo por movimiento y después de la cirugía. Los hallazgos de su eficacia en la prevención de las náuseas inducidas por quimioterapia también son prometedores. Sin embargo, en una revisión sistemática de ensayos aleatorizados, controlados y cruzados, se encontró que los datos no son concluyentes para recomendar el uso clínico.

En un estudio longitudinal se notificó que, en pacientes tratados con warfarina, el uso concomitante de jengibre elevaba el riesgo de hemorragia (odds ratio, 3,20; IC 95%, 2,42–4,24). Una advertencia común es suspender el uso de suplementos de jengibre en el entorno perioperatorio debido al riesgo potencial de aumento de sangrado. De acuerdo con una revisión sistemática reciente, los hallazgos de agregación plaquetaria y propiedades de coagulación del jengibre son equívocos. Se necesitan estudios futuros para obtener datos definitivos.

Ashwagandha

Un arbusto valorado en Ayurveda por sus efectos medicinales, la ashwagandha (Withania somnifera) se usa para aliviar el estrés, la ansiedad y la fatiga; para tratar la osteoartritis y las enfermedades de la piel; para rejuvenecer; y para mejorar la resistencia. Está siendo ampliamente promovido como un ansiolítico.

Los componentes activos incluyen alcaloides, saponinas y lactonas esteroideas conocidas como witanólidos. Los estudios clínicos muestran su utilidad para aliviar la ansiedad; para producir efectos analgésicos, antiinflamatorios y condroprotectores en pacientes con dolor en las articulaciones de la rodilla; y para mitigar la fatiga inducida por la quimioterapia, junto con mejorar la calidad de vida, en un pequeño estudio de pacientes con cáncer de mama.

Aunque generalmente se considera seguro, se ha notificado que la ashwagandha potencia los efectos sedantes del triazolam. Estudios futuros para evaluar la seguridad están garantizados debido al reciente aumento en la popularidad de esta hierba.

Hongo Reishi

Aunque no es un hongo botánico, el reishi (Ganoderma lucidum) es un hongo medicinal que se usa comúnmente en pacientes con cáncer. Es un componente importante de los sistemas médicos tradicionales en Asia y se utiliza para fortalecer el cuerpo, aumentar la vitalidad y tratar el insomnio.

Los datos preliminares muestran que el reishi es eficaz para mejorar las respuestas inmunitarias en pacientes con cáncer en estadio avanzado. También se ha notificado remisión de carcinoma hepatocelular en unos pocos casos. Los extractos del cuerpo fructífero, así como las esporas, se han empleado en ensayos clínicos para el cáncer. Sin embargo, los estudios preclínicos han dado lugar a preocupaciones sobre su uso. Debido a sus efectos antiagregantes plaquetarios, el reishi puede aumentar el riesgo de sangrado cuando se usa con medicamentos anticoagulantes/antiagregantes plaquetarios. Además, debido a su propiedad antioxidante, puede reducir potencialmente la eficacia de algunos agentes quimioterapéuticos. También puede alterar las respuestas inmunitarias. Además, se ha informado que el reishi inhibe las enzimas CYP450 y puede aumentar la toxicidad de los fármacos de sustrato.

Asesorar a los pacientes

La investigación sugiere que la comunicación entre el paciente y el proveedor sobre el uso de hierbas es muy rara en el entorno oncológico. Aunque muchos oncólogos no están capacitados en el uso de hierbas, tienen un papel importante en asesorar y guiar a los pacientes como parte del plan de tratamiento general. Cuando falta evidencia científica, los médicos a menudo desaconsejan la suplementación errando en el lado seguro. Pero un enfoque tan conservador también puede desalentar la comunicación sobre el uso de suplementos dietéticos.

Para muchos oncólogos, encontrar información creíble sobre suplementos dietéticos, especialmente hierbas, también puede ser complicado. Las bases de datos de medicamentos estándar (por ejemplo, Lexicomp) tienen información completa sobre medicamentos recetados, pero las entradas sobre suplementos a base de hierbas a menudo son limitadas. En los sitios web comerciales que promueven productos a base de hierbas, la información sobre posibles efectos adversos o interacciones a menudo se minimiza o ignora. Para abordar este problema, el Servicio de Medicina Integrativa del Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha desarrollado el sitio web «Acerca de las hierbas»: www.mskcc.org/aboutherbs. Contiene información objetiva sobre más de 280 suplementos dietéticos y tratamientos falsos utilizados por pacientes con cáncer. Se enumeran los mecanismos de acción subyacentes a los efectos de estos productos y los medicamentos con los que pueden interactuar potencialmente. Este sitio galardonado, que tiene versiones para profesionales de la salud y para consumidores, está disponible de forma gratuita para médicos y pacientes. Otras bases de datos que proporcionan información confiable incluyen la Oficina de Suplementos Dietéticos de los Institutos Nacionales de Salud (https://ods.od.nih.gov), de acceso gratuito, y ConsumerLab.com y la Base de Datos Exhaustiva de Medicamentos Naturales (www.naturaldatabase.com), que cobran por sus servicios.

El uso de productos a base de hierbas en pacientes con cáncer ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Sin embargo, estos agentes carecen de supervisión gubernamental y son biológicamente activos, con un potencial de interacciones con la quimioterapia y otros medicamentos contra el cáncer. Por lo tanto, es importante fomentar la comunicación abierta sobre el uso de productos a base de hierbas entre los pacientes y los médicos. Los médicos deben discutir las expectativas con sus pacientes, comunicando claramente los posibles beneficios y riesgos involucrados.

Cómo Discutir las Interacciones Entre Hierbas y Medicamentos Con los Pacientes

PREGUNTE SOBRE EL USO DE HIERBAS. Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden considerar estos productos como alimentos o especias. Muchos también usan múltiples productos que tienen ingredientes similares, lo que hace que el efecto acumulativo sea más potente.

MANTENGA UNA MENTE ABIERTA. A pesar de que se ha demostrado que muy pocas hierbas son útiles para tratar el cáncer, algunas pueden ayudar a aliviar los síntomas.

EXPLIQUE LAS RAZONES. Si cree que un producto no es la opción correcta, dígales a los pacientes por qué. Por ejemplo, la hierba puede aumentar el riesgo de toxicidad o puede reducir la eficacia de los medicamentos de quimioterapia. Si esto no se discute, el paciente puede continuar usando estos productos, pero abstenerse de divulgar esa información.

EDUCAR. Informe a los pacientes sobre las posibles interacciones con otros medicamentos o pruebas de laboratorio.MONITOR PARA DETECTAR EFECTOS ADVERSOS. Cuando determine que un producto a base de hierbas es adecuado, anime al paciente a informar de cualquier signo y síntoma después de su uso.

CONSIDERE RECOMENDAR INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS. Cuando los suplementos de hierbas no son apropiados, puede recomendar terapias como acupuntura, yoga y meditación. Se ha demostrado que son eficaces para mitigar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Más pacientes están empezando a ser receptivos a tales sugerencias.

CONSULTE A UN ESPECIALISTA EN MEDICINA INTEGRADORA que tenga capacitación para equilibrar los beneficios y los riesgos de la terapia a base de hierbas y otros enfoques integradores para el tratamiento del cáncer y la supervivencia.

Declaración de la situación financiera: Los autores no tienen ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con el fabricante de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.

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