La infección aguda por VIH (IAH) se refiere al breve período posterior a la infección por VIH cuando el ARN del VIH aparece por primera vez en la sangre, pero antes de que se detecten anticuerpos específicos para el VIH. Los individuos con IAH tienen una mayor transmisibilidad del VIH debido al aumento de la carga viral tanto en la sangre como en las secreciones genitales, por lo que es de importancia central para la prevención de la transmisión secundaria del VIH 1. Mientras que algunos pacientes con infección aguda tienen un síndrome viral (conocido como síndrome retroviral agudo o VIH primario), la naturaleza leve e inespecífica del síndrome retroviral agudo complica la detección efectiva 2. Una barrera importante para el diagnóstico del IAH es la naturaleza inespecífica de los signos y síntomas asociados con el síndrome retroviral agudo. A menos que un médico entretenga el diagnóstico en el diferencial y ordene una prueba de diagnóstico adecuada, el diagnóstico se perderá. Es vital que los médicos tengan en cuenta el IAH en adultos jóvenes con fiebre y linfadenopatía difusa y que los médicos también sepan que deben incluir una prueba viral específica y no solo un anticuerpo contra el VIH como pruebas diagnósticas. Los métodos para incorporar pruebas de detección de ARN del VIH de todos los sangres con anticuerpos negativos para el VIH para las poblaciones de prueba pueden reducir el número de diagnósticos omitidos de IAH. Las metodologías de agrupación de muestras y amplificación de ácido nucleico han demostrado ser un método viable y eficaz de detección de infecciones agudas por el VIH en poblaciones de riesgo, como las personas atendidas en clínicas de Enfermedades de Transmisión Sexual, Departamentos de Emergencia y en otros lugares donde se realizan pruebas de VIH de forma rutinaria o las personas en riesgo de infección por el VIH pueden buscar atención 3.

El diagnóstico del IAH es beneficioso para el paciente individual y para el público en general como parte de los esfuerzos de control de la enfermedad del VIH. La terapia temprana del VIH presenta una ventana potencial de oportunidad para mejorar la función inmunitaria y retrasar la progresión al SIDA, y ahora se están realizando más ensayos para determinar los beneficios clínicos de la terapia temprana del VIH 4,5. La transmisión del VIH es impulsada principalmente por la cantidad de inóculo del VIH en la sangre o en las secreciones genitales. Este breve período de carga viral del VIH extremadamente alta y replicación viral incontrolada en el IAH dura menos de ocho semanas. La terapia con antirretrovirales puede reducir precipitadamente la carga viral de la secreción sérica y genital y potencialmente hacer que el individuo no sea infeccioso si la carga viral cae por debajo de la detección. Otros beneficios para la salud pública son la información epidemiológica sobre las tasas de incidencia en las comunidades 6, la agrupación de casos 7, la información sobre las tendencias de la resistencia a los medicamentos 8, la identificación de períodos y lugares de alto riesgo 9,10, la caracterización molecular para definir mejor las poblaciones principales y el riesgo sexual 11, la identificación de grupos de alto riesgo marginados u ocultos de otro modo 12 y una oportunidad única para interrumpir las redes activas de transmisión del VIH.

La cinética de transmisión y diagnóstico del VIH tiene profundas implicaciones para los esfuerzos de control de la enfermedad 13,14. La progresión biológica y las características conductuales que conducen al IAH, así como a las infecciones de transmisión sexual concomitantes, exacerban el riesgo de transmisión secundaria del VIH 15. A medida que las cargas virales más altas se correlacionan con un mayor riesgo de transmisión del VIH, el aumento de la carga viral en las secreciones sanguíneas y genitales asociado con el IAH aumenta la probabilidad de transmisión 1,16. Los estudios retrospectivos que investigan las tasas de transmisión 17, las series de casos que muestran una transmisión secundaria rápida 18 y los estudios prospectivos de parejas serodiscordantes 19 sugieren fuertemente una mayor probabilidad de transmisión por acto sexual durante la infección aguda por VIH. Nuestros propios datos del programa AHI de Carolina del Norte (STAT) sugieren que se produjo la transmisión del VIH durante la infección aguda > 1:13 a 1:18 actos coitales sin protección. Además del mayor riesgo de transmisión de una persona con IAH, las parejas infectadas posteriormente durante este período también corren un mayor riesgo de transmitir el VIH, lo que crea una cadena de transmisión secundaria entre las poblaciones coreas20.

Además de este aumento del riesgo biológico de VIH derivado del aumento de la viremia en poblaciones específicas, también se ha sugerido un aumento del riesgo conductual durante el IAH. Los estudios que analizaron a los HSH que recientemente fueron seroconvertidos revelaron comportamientos durante el período de infección aguda por VIH que probablemente facilitaron la transmisión del VIH y disminuyeron poco después del diagnóstico 21. Este componente conductual del riesgo de VIH es independiente de la viremia, pero lo más importante parece corresponder a un período similar de comportamiento de alto riesgo. El sesgo de recuerdo interfiere con la localización de redes activas de transmisión del VIH, ya que tiende a aumentar a medida que pasa el tiempo del encuentro sexual 22. Encontrar individuos con IAH lo antes posible después de la infección es urgente tanto para la salud pública como para el bienestar individual.

Sued et al, en su artículo, describen las características epidemiológicas y clínicas de la cohorte de pacientes con IAH a los que siguieron de forma prospectiva. Esto representó casi el 3% de todas las nuevas infecciones por el VIH diagnosticadas durante un período de siete años. Los síntomas fueron inespecíficos, siendo casi universales solo la fiebre y la astenia (98% y 86%, respectivamente) 23. Estudios previos sugieren que los síntomas de un síndrome retroviral agudo ocurren en el 40-90% de los pacientes 13. Nuestra propia experiencia en Carolina del Norte encontró que el 70% de las personas desarrollaron una enfermedad retroviral aguda, pero que menos del 50% tenía síntomas en el momento del diagnóstico. El desarrollo de síntomas se asocia con una viremia de alto nivel y la respuesta inmunitaria inicial al VIH. Se desconoce mucho sobre la importancia pronóstica del síndrome retroviral agudo, pero la gravedad de la enfermedad puede reflejar la dificultad de la respuesta inmunitaria del huésped para controlar la replicación viral y se ha correlacionado con una progresión más rápida de la enfermedad 13. Sued, et al proporcionan más apoyo para esta conclusión con la progresión más rápida de la enfermedad reportada en aquellos que no recibieron ART (42,3% vs. 12,3%) 23. Es, por esta razón, es preocupante que el porcentaje de individuos que comienzan ARTE disminuyó durante el período observado de un 79% a un 49%. La alta tasa de dislipidemia y lipodistrofia puede atribuirse a la elección de la terapia antirretroviral o reflejar un «defecto» en la respuesta inmune del huésped con una respuesta deficiente a la replicación viral, ya que la mayoría de los individuos de la cohorte tenían un síndrome retroviral agudo.

El momento del diagnóstico del VIH es fundamental para la respuesta posterior de salud pública y la prevención de la transmisión involuntaria del VIH. Dependiendo del umbral utilizado para un verdadero positivo, la prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) utilizada para la vigilancia aguda del VIH puede ser positiva dentro de la primera semana de la infección. Algunas pruebas ELISA de tercera generación pueden ser positivas a las tres semanas de la infección por el VIH, en comparación con las dos semanas necesarias para la antigenemia p24 positiva 16. La sensibilidad del ensayo utilizado para detectar el VIH o la respuesta de anticuerpos específicos del VIH es solo un factor en el diagnóstico del VIH agudo. La frecuencia de repetición de las pruebas del VIH en grupos de alto riesgo también repercutirá en la capacidad de diagnosticar a las personas durante el período del IAH. El conocimiento clínico de la presentación del IAH, así como un alto índice de sospecha, también es crítico, ya que los niveles de anticuerpos detectables pueden no estar presentes en la altura máxima de la viremia y la aparición de los síntomas. La historia clínica adecuada, como los factores de riesgo sexual notificados sobre el consumo de drogas por vía intravenosa, junto con signos y síntomas físicos de una enfermedad retroviral aguda, debe inducir a ordenar las pruebas diagnósticas adecuadas. Demandados y colegas buscaron evidencia de IAH en esta población de alto riesgo y, por lo tanto, pudieron reconocer y diagnosticar el IAH.

Los hospitales de la Universidad de Carolina del Norte implementaron recientemente el cribado rutinario de ARN del VIH de todos los anticuerpos ELISA del VIH negativos o sangre indeterminada de Western Blot como una forma de reducir la supervisión clínica del IAH. Cuando se utiliza con la agrupación de muestras, el NAAT del VIH ofrece un método sensible y específico para la detección de la infección aguda por el VIH antes del período de mayor transmisibilidad 3,23. El programa de estadísticas de Carolina del Norte ilustra cómo la vigilancia aguda del VIH depende críticamente del tiempo. Durante el período comprendido entre noviembre de 2002 y noviembre de 2005, 63 pacientes de 110 centros públicos de asesoramiento y análisis dieron ARN positivo y anticuerpos negativos. Encontrar personas con infección aguda por el VIH y sus parejas sexuales recientes proporciona información sobre las redes sexuales del VIH en la vanguardia de la epidemia. Desde el punto de vista de la salud pública, la evidencia que apoya el aumento de la transmisibilidad del VIH durante la infección aguda justifica la búsqueda de casos estrechamente relacionados y las actividades de prevención.

La presentación clínica del IAH es, en el mejor de los casos, inespecífica y puede parecerse mucho a una serie de otras enfermedades «de tipo viral». Los antecedentes de relaciones sexuales recientes sin protección o consumo de drogas inyectables, junto con signos y síntomas característicos como fiebre, erupción cutánea o linfadenopatía, deben alertar a los médicos sobre la consideración del diagnóstico. La educación de los médicos y los pacientes sobre el síndrome retroviral agudo y el acceso a pruebas frecuentes del VIH es fundamental para la identificación del IAH.

Cerrar el período de ventana entre la adquisición y el diagnóstico de la infección por el VIH a través de la detección sistemática de la infección aguda por el VIH es una oportunidad importante de salud pública que requiere más estudio y consideración. Las entrevistas de casos deben estar mejor conectadas con la prevención del VIH, dado lo que sabemos sobre el aumento de la transmisibilidad del VIH asociado con la infección aguda por el VIH. En la mayor parte del mundo, los médicos no diagnostican la infección aguda por el VIH; las entrevistas de casos están infrautilizadas, y el control de enfermedades basado en la vigilancia aguda del VIH sigue siendo un beneficio teórico. Dado que el aumento de la transmisibilidad del VIH asociado con la infección aguda por el VIH está respaldado por el programa de estadísticas 3 y los datos de transmisión de Carolina del Norte, se debe seguir considerando la identificación de las infecciones agudas por el VIH y el rastreo de sus parejas. El análisis de las personas/lugares/períodos de alto riesgo involucrados en la transmisión activa del VIH debe considerarse en otros lugares, como una estrategia complementaria junto con las pruebas de VIH sensibles o menos sensibles. A pesar del apoyo de los CDC de los Estados Unidos y del trabajo en el campo, la detección rutinaria de la infección aguda por el VIH y las entrevistas de casos aún no se han aplicado ampliamente.

Algunos tienen dudas persistentes sobre las pruebas agudas centradas en el VIH y el control de la enfermedad. Las limitaciones del enfoque propuesto incluyen costos más altos de las pruebas, problemas de rendimiento de la prueba NAAT y una extracción de sangre venosa necesaria. Además, la necesidad de confirmación de seguimiento con Western Blot para los clientes presumiblemente positivos dificulta las pruebas anónimas. Dado el aumento de la aceptación asociado con las pruebas rápidas del VIH, el seguimiento más prolongado y el posible mayor rechazo de las extracciones de sangre necesarias para la detección aguda del VIH, las estrategias para incorporar la detección del IAH parecen justificadas. El programa STAT de Carolina del Norte ha demostrado que la identificación de infecciones agudas por el VIH y el control de enfermedades se pueden implementar a gran escala, al tiempo que se preserva el rendimiento de las pruebas y el bajo costo. Demandados y asociados demuestran un enfoque adicional de seguimiento prospectivo de grupos de alto riesgo con la esperanza de reconocer el IAH. Incluso con el aumento de los costos y la tasa de rechazo potencialmente más alta asociada con esta estrategia, las ventajas para la salud pública exigen un mayor estudio y consideración de estos nuevos enfoques.

La amplia experiencia en salud pública con el control de la sífilis sugiere que las investigaciones epidemiológicas centradas en el control de enfermedades relacionadas con la transmisión activa entre grupos centrales de alto riesgo pueden ser un enfoque de salud pública más eficaz para el control del VIH que simplemente recomendar la prueba universal del VIH. Si bien los sistemas tradicionales de vigilancia del VIH proporcionan estimaciones más amplias de la incidencia general del VIH, es muy poco probable que tales encuestas muestreen adecuadamente a las poblaciones que niegan comportamientos de alto riesgo o áreas de alta morbilidad para proporcionar el tipo de información detallada esencial para detener las redes de transmisión activas.

Los sistemas de detección de infecciones agudas por el VIH y de control de enfermedades permiten a los médicos y a las autoridades de salud pública obtener una comprensión más detallada y completa del cuándo, dónde, por qué y quién de las nuevas infecciones por el VIH. La detección de rutina del VIH agudo y el control de enfermedades ofrece un nuevo plan para organizar las pruebas del VIH, acercar la adquisición y el diagnóstico del VIH y ampliar los posibles programas de prevención. Varias líneas de evidencia apoyan un nuevo paradigma de detección aguda del VIH y control de la enfermedad, pero se necesitan más investigaciones y más replicaciones.