Mamoplastia de reducción
La macromastia es la condición de tener senos anormalmente grandes. Clínicamente, la afección se define como hipertrofia de las mamas con hallazgos patológicos asociados que son el resultado directo o indirecto del exceso de peso, volumen o malposición de las mamas. Aunque la hipertrofia mamaria puede dar lugar a macromastia sintomática, debido a que las formas y tamaños del cuerpo varían ampliamente, no existen mediciones universales para describir macromastia clínicamente importante. Los senos grandes pueden impedir actividades físicas como el ejercicio, los deportes y el trabajo extenuante. El pliegue inframamario puede ser difícil de alcanzar para muchos de estos pacientes, lo que hace que la higiene en esta región sea más ardua. Esta piel inframamaria está en riesgo de maceración y cambios intertriginosos y, por lo tanto, de infección.
Aunque el tratamiento quirúrgico para la macromastia se ha descrito durante más de 100 años, las técnicas tempranas incluyeron mastectomía o amputación simple de la mama. Debido a que la mayoría de los elementos técnicos esenciales de la mamoplastia de reducción se habían desarrollado en la década de 1930, el avance adicional resultó de los refinamientos en la colocación de incisiones en la piel, el diseño del pedículo y los patrones de resección del parénquima.47 En 1956, Wise expandió este concepto, resultando en la cicatriz en T invertida.48 Además de construir un sistema de clasificación para la ptosis mamaria, en 1976 Regnault describió la mamoplastia B, que limitaba la cicatriz inframamaria a la parte lateral de la mama. El enfoque de cicatriz vertical, descrito por primera vez por Lassus en 1970 y popularizado por Lejour en la década de 1990, eliminó toda la cicatriz inframamaria.49,50
La mamoplastia de reducción generalmente implica la extracción de 400 a 2000 g de tejido mamario, así como un procedimiento de estiramiento de la piel o mastopexia. Antes de proceder con cualquier intervención, las mamografías se deben ordenar de acuerdo con las pautas establecidas por el Instituto Nacional del Cáncer, la Sociedad Americana del Cáncer y el Colegio Americano de Radiología, todos los cuales recomiendan mamografías anuales (una vez al año) para mujeres mayores de 40 años de edad. Se requieren estudios de laboratorio preoperatorios según lo requiera la edad y el estado de salud del paciente. Se realizan varias técnicas de mamoplastia de reducción. El procedimiento se puede realizar en un entorno ambulatorio o de estancia de 23 horas.Se realizan 51 marcas preoperatorias con el paciente en posición de pie. Determinar la altura correcta de la posición del pezón es la clave para preservar la estética de los senos después de la reducción. En la mayoría de los pacientes, el pezón debe estar en o ligeramente por encima del pliegue inframamario. Es importante evitar colocar el pezón demasiado alto porque este es el problema estético más difícil de corregir. La nueva ubicación del pezón se determina transponiendo el pliegue inframamario a la superficie anterior de la mama. La mama debe apoyarse suavemente para tener en cuenta la elevación del pliegue inframamario, y la distancia desde la muesca esternal hasta el nuevo pezón suele estar entre 19 y 22 cm. Una vez que se ha determinado la ubicación adecuada del pezón, se marcan las incisiones de piel restantes. Además, la línea media del pecho, cada meridiano del pecho y los pliegues inframamarios están marcados.
Los dos componentes de la reducción son el patrón de cierre de la piel y el pedículo de perfusión del pezón. Las técnicas más comunes son un cierre de piel en T invertida con un pedículo areolar de pezón inferior o un cierre vertical de piel con un pedículo areolar de pezón superior/superomedial. La mastopexia corrige la ptosis mamaria al tensar la piel sin extirpar ningún tejido mamario. Ambos procedimientos se pueden realizar sin efectos adversos sobre la palpación o el diagnóstico mamográfico de futuras masas mamarias. La mamoplastia de reducción puede ser el único procedimiento indicado en pacientes con mastectomía que no desean una reconstrucción. Un pecho unilateralmente grande a menudo causa más dolor de cuello y espalda que el agrandamiento bilateral debido a la marcada asimetría en el peso. En pacientes que se someten a reconstrucción mamaria, los procedimientos de mamoplastia de reducción o mastopexia son esenciales para la simetría, que es la razón de la reconstrucción.52
Se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar el resultado estético, la maduración de la cicatriz, el alivio de los síntomas y la satisfacción del paciente.53 Después de la mamoplastia de reducción, los pacientes reportan una mejoría constante de los síntomas físicos.54 La mejora objetiva del postoperatorio se documenta mediante fotografías y mediciones. Los síntomas subjetivos, como dolores de cabeza, dolor en los brazos y disminución del dolor en las mamas, se alivian parcial o completamente en más del 90% de las pacientes. Una encuesta de pacientes indicó que casi el 100% de los encuestados buscaría definitivamente o probablemente el procedimiento de nuevo.55
Aunque las pacientes tienen un alto nivel de satisfacción con la mejoría de los síntomas y la imagen corporal, las reducciones mamarias tienen una tasa relativamente alta de complicaciones. Entre el 42% y el 50% de los pacientes presentaron algunas complicaciones, siendo el 15% considerado mayor y el 5% requirió cirugía correctiva.56 Pacientes que se someten a cirugía de mama son propensas a las complicaciones que acompañan a cualquier operación, incluyendo reacciones anestésicas, dolor, infección, sangrado, hematoma, seroma y émbolos pulmonares. Las complicaciones específicas de la reducción mamaria se clasifican en una de las tres categorías principales: insuficiencia vascular, disfunción de la areola del pezón o deficiencia estética.
La insuficiencia vascular puede provocar la pérdida de los colgajos de la piel o del pezón. Si los colgajos de piel se ven afectados, es más comúnmente en la porción inferior de la extremidad vertical en su unión con la incisión inframamaria. Esta ruptura de la herida suele ser relativamente pequeña y, en la mayoría de los casos, se puede tratar con cuidado local de la herida. Se produce una disminución subclínica de la perfusión del pezón en un número significativo de pacientes.57 El desprendimiento parcial o completo del pezón es una ocurrencia dramática, pero afortunadamente rara.58,59 La necrosis del pezón puede ocurrir como resultado de la tensión excesiva de la piel o de la torsión o compresión del pedículo. Si se identifica temprano, el compromiso del pezón se puede abordar asegurando que el pedículo no esté de alguna manera constreñido, lo que se logra liberando una envoltura de piel demasiado apretada o convirtiéndolo en un procedimiento de injerto de pezón libre. La necrosis grasa secundaria a una mala perfusión del tejido adiposo de la mama puede dar lugar a áreas focales de tejido firme o incluso calcificado, lo que puede ser doloroso y, como se indicó anteriormente, confundir la vigilancia del cáncer.
La disfunción del complejo areola-pezón incluye tanto la pérdida de inervación como la incapacidad para lactar. Sensorial hipoestesia puede ser parcial o completa y puede ser permanente o temporal. Aunque las mediciones objetivas demuestran una disminución de la sensibilidad al dolor, la presión y el tacto ligero, los informes subjetivos de los pacientes indican que, en la mayoría de los casos, no se percibe ninguna deficiencia sensorial dentro de varias semanas de la cirugía. Varias técnicas ofrecen diferentes tasas de cambios sensoriales, con el injerto de pezón libre demostrando la tasa más baja de preservación sensorial. En general, es más probable que se mantenga la inervación sensorial si se conserva la fascia pectoral. Hay pocos estudios para evaluar la tasa de lactancia en pacientes postreducción.53 El rango de preservación de la capacidad de amamantar parece ser superior al 50%; sin embargo, en muchos casos se requiere suplementación.
Los resultados estéticos pueden ser los más difíciles de evaluar y lograr.54 La asimetría suele estar presente en el preoperatorio, e independientemente de la técnica utilizada o la experiencia del cirujano, estará presente en cierto grado en el postoperatorio. Si la distancia entre el pezón y el pliegue inframamario es demasiado larga, la mama se «hundirá» y el tejido glandular aparecerá ptótico durante varios meses, incluso si el pezón está en el pliegue inframamario. La planitud del polo superior y la plenitud lateral también pueden aparecer como resultados indeseables tardíos. El posicionamiento incorrecto del pezón puede llevar a la percepción de que es demasiado alto con respecto a la parte más saliente del montículo mamario, un problema que es difícil de corregir. Alternativamente, el pezón puede parecer demasiado bajo, en un punto por debajo del sitio de proyección máxima del montículo mamario. Esta posición inferior es estéticamente subóptima, pero más fácil de corregir que la posición alta. Las incisiones suelen sanar bien, y la cicatriz inframamaria suele ser más visible con el tiempo. Con frecuencia, la incisión vertical se vuelve casi imperceptible con el tiempo, y esto es particularmente cierto en pacientes con tonos de piel más pálidos. Las complicaciones después de la reducción mamaria suelen ser menores. Cuando es necesario, la revisión quirúrgica generalmente se puede realizar con el paciente bajo anestesia local en el consultorio o en un entorno ambulatorio. El asesoramiento preoperatorio cuidadoso y la planificación quirúrgica individualizada pueden ayudar a garantizar que se mantengan los niveles de satisfacción notablemente altos para la mamoplastia de reducción (Fig. 33.28).