Resumen

Presentamos un hallazgo incidental y manejo de un divertículo uretral que contiene una composición mixta de cálculos de estruvita y urato de amonio. Estado de la gastrectomía post manga, paciente presentado en nuestra clínica bariátrica con dolor epigástrico asociado con náuseas y vómitos. Se realizó una tomografía computarizada para descartar cualquier complicación del procedimiento en el que se notificaron cálculos uretrales contenidos dentro de un divertículo. Este hallazgo, en retrospectiva, se correlacionó con los antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario del paciente. En general, el divertículo uretral con cálculos de estruvita es una entidad rara con pocos casos reportados en la literatura, por lo que se necesita un alto índice de sospecha en pacientes con síntomas relacionados. Aquí se describe la presentación de un caso y la justificación del tratamiento, junto con una breve revisión de la literatura existente.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Introducción

Los divertículos uretrales son extensiones de la mucosa uretral que invaden el tejido no urotelial circundante. La incidencia de divertículos uretrales en mujeres es de 1-5% . Además, un estudio de base poblacional reportó la incidencia de 20 casos por 1.000.000 al año (< 0,02%), lo que indica su rareza. Sin embargo, la incidencia está aumentando constantemente en los Estados Unidos y el Reino Unido en los últimos años . Cabe destacar que un metanálisis encontró una disminución del riesgo de cálculos renales en pacientes que seguían procedimientos restrictivos, incluida la gastrectomía en manga, con los cocientes de riesgo agrupados de 0,37 (IC 95%, 0,16-0,85) .

Reporte de un caso

Una mujer afroamericana de 37 años con antecedentes médicos de hipertensión, asma, obesidad, estado post gastrectomía en manga laparoscópica hace 4 años y estado post cistectomía laparoscópica fue ingresada en el departamento de emergencias el 25 de julio de 2016 con quejas de dolor epigástrico, náuseas y vómitos durante 7 días. La paciente negó fiebre, escalofríos y disuria; sin embargo, tenía antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario de etiología desconocida. El paciente fue ingresado en el hospital y recibió terapia sintomática con mejoría de los síntomas. Las investigaciones de rutina estaban dentro del rango normal. Desde el punto de vista bariátrico, se realizó una tomografía computarizada del abdomen con contraste oral e intravenoso que mostró calcificaciones gruesas de 9 mm dentro de la región periuretral izquierda indicativas de un cálculo dentro de un divertículo uretral sin adenopatía de la pared lateral pélvica ni líquido libre (fig. 1). Posteriormente, el paciente fue consultado por los servicios de urología y aconsejado para la evaluación cistoscópica que justificaba la extracción de los cálculos y la reparación del posible divertículo. El paciente fue enviado para el procedimiento como paciente ambulatorio. Con anestesia general, el paciente se colocó en posición de litotomía y luego se preparó y cubrió de acuerdo con las pautas quirúrgicas estériles estándar universales. Se pasó un cistoscopio de 17 F bajo monitoreo de video por uretra después de que se utilizaron sonidos femeninos para dilatar el meato externo; la palpación digital sugirió cálculos, pero no fue definitiva. Se inspeccionaron la uretra y la vejiga y el divertículo no se pudo visualizar inicialmente; sin embargo, al retirar el endoscopio, se observó el divertículo ureteral con fondo de ojo que se proyectaba hacia adelante y un cuello tipo pantalón con tejido intermedio que luego se extirpó para ver el cuello abierto con un cistoscopio pediátrico (fig. 2). Se realizó uretrograma para documentar la ubicación exacta del divertículo. Se utilizaron pinzas para quitar las piedras y las piedras se enviaron para su posterior evaluación y análisis de laboratorio. Se ocluyó el cuello de la vejiga con un balón de Foley y se realizó un uretrograma de retroceso retrógrado bajo control fluoroscópico, se delineó y extirpó el cuello del divertículo y su conexión a la uretra. Se quitó el visor y se colocó un Foley de 20 F. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Posanestésicos en estado estable y dado de alta el mismo día para ser posteriormente seguido en la clínica de urología.

El análisis de las piedras sugirió una variedad mixta con el primer componente siendo urato de amonio al 70% y urato de amonio de magnesio al 30% (estruvita) como segundo componente.

Discusión

A partir de la información disponible actualmente, los factores de riesgo para los divertículos uretrales incluyen el sexo femenino, el trauma y los procedimientos quirúrgicos de la vagina, la uretra y / o la vejiga. Las mujeres afroamericanas tienen 3 veces más probabilidades de tener un divertículo uretral que sus contrapartes caucásicas .

Los divertículos uretrales casi siempre se adquieren, pero su patogénesis no se comprende completamente . La mayoría se forman en la parte posterior de la uretra inferior, es decir, entre las 3 y las 9, donde predominan las glándulas de Skene. Thomas et al. se reportaron alteraciones neoplásticas en el 6% de las 90 muestras patológicas de diverticulectomía uretral. Los tipos histológicos más comunes son el adenocarcinoma y sugieren un origen glandular.

La estasis de orina infectada con deposición de sales y descamación mucoide del revestimiento epitelial puede causar la formación de cálculos de estruvita y urato de amonio ; mientras que los cálculos migratorios generalmente están compuestos de cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio y ocurren en hasta un 1,5-10% de los divertículos uretrales .

Los síntomas atribuibles a los divertículos uretrales incluyen incontinencia urinaria (71.5%), infección recurrente del tracto urinario (57,1%), frecuencia (50%), urgencia (35,7%), disuria (35,7%) y dispareunia (21,4%). Aunque una pequeña proporción puede permanecer asintomática .

La videocistometrografía puede confirmar la presencia de un divertículo junto con los cálculos dentro, pero ya no se recomienda . La resonancia magnética es el método de diagnóstico más preciso. Las técnicas de ultrasonido o la tomografía computarizada también se pueden usar alternativamente . Se puede obtener un estudio urodinámico si los síntomas del paciente incluyen incontinencia urinaria.

El diagnóstico de un divertículo uretral debe considerarse en el advenimiento de infecciones recurrentes del tracto urinario inferior. El divertículo asintomático se puede manejar completamente a elección del paciente; aunque el abordaje quirúrgico con extracción de cálculos es definitivo, ya que el paso de cálculos de estruvita es raro, lo que podría formar un nidus para la infección, lo que resulta en síntomas obstructivos y progresión a malignidad. No hay consenso sobre el procedimiento de elección en la comunidad quirúrgica; sin embargo, la escisión transvaginal se realiza comúnmente. En este caso, se realizó una escisión transuretral del divertículo sin complicaciones. Se debe tener la debida consideración para evitar la recurrencia clínica, la estenosis uretral, la fístula uretrovaginal y la incontinencia urinaria de nueva aparición .

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