El Dr. David Pollens es un psicoanalista que ve a sus pacientes en una modesta oficina en la planta baja en el Upper East Side de Manhattan, un barrio que probablemente solo rivaliza con el Upper West Side por la mayor concentración de terapeutas en todo el planeta. Pollens, que tiene unos 60 años, con el cabello plateado adelgazante, se sienta en un sillón de madera a la cabeza de un sofá; sus pacientes se acuestan en el sofá, mirando hacia otro lado de él, para explorar mejor sus miedos o fantasías más embarazosos. Muchos de ellos vienen varias veces a la semana, a veces durante años, de acuerdo con la tradición analítica. Tiene un historial impresionante en el tratamiento de la ansiedad, la depresión y otros trastornos en adultos y niños, a través de conversaciones sin censura y en gran medida no estructuradas.
Visitar Pólenes, como hice una tarde oscura de invierno a finales del año pasado, es sumergirse inmediatamente en el lenguaje freudiano arcano de «resistencia» y «neurosis», «transferencia»y» contra-transferencia». Emana una especie de cálida neutralidad; fácilmente podrías imaginarte contándole tus secretos más inquietantes. Al igual que otros miembros de su tribu, Pollens se ve a sí mismo como un excavador de las catacumbas del inconsciente: de los impulsos sexuales que se esconden debajo de la conciencia; el odio que sentimos por aquellos a quienes decimos amar; y las otras verdades desagradables sobre nosotros mismos que no conocemos, y a menudo no deseamos conocer.
Pero hay una narrativa muy conocida cuando se trata de terapia y alivio del sufrimiento, y deja a Pollens y a sus compañeros psicoanalistas decisivamente en el lado equivocado de la historia. Para empezar, Freud (esta historia va) ha sido desacreditado. Los niños pequeños no codician a sus madres, ni temen que sus padres los castren; las adolescentes no envidian los penes de sus hermanos. Ningún escáner cerebral ha localizado el ego, el super-ego o el id. La práctica de cobrar a los clientes tarifas elevadas para reflexionar sobre su infancia durante años, al tiempo que caracteriza cualquier objeción a este proceso como «resistencia», exigiendo más psicoanálisis, para muchos parece una estafa. «Podría decirse que ninguna otra figura notable en la historia estaba tan fantásticamente equivocada sobre casi todas las cosas importantes que tenía que decir» que Sigmund Freud, declaró hace unos años el filósofo Todd Dufresne, resumiendo el consenso y haciéndose eco del científico ganador del Premio Nobel Peter Medawar, quien en 1975 llamó al psicoanálisis «el truco de confianza intelectual más estupendo del siglo XX». Fue, continuó Medawar, » un producto terminal también, algo similar a un dinosaurio o un zepelín en la historia de las ideas, una vasta estructura de diseño radicalmente erróneo y sin posteridad.»
Un revoltijo de terapias surgió en la estela de Freud, mientras los terapeutas luchaban por poner sus esfuerzos en una base empírica más sólida. Pero de todos estos enfoques, incluida la terapia humanística, la terapia interpersonal, la terapia transpersonal, el análisis transaccional, etc., generalmente se acuerda que uno surgió triunfante. La terapia cognitiva conductual, o TCC, es una técnica realista enfocada no en el pasado sino en el presente; no en impulsos internos misteriosos, sino en ajustar los patrones de pensamiento inútiles que causan emociones negativas. En contraste con las conversaciones serpenteantes del psicoanálisis, un ejercicio típico de TCC podría involucrar llenar un diagrama de flujo para identificar los «pensamientos automáticos» autocríticos que ocurren cada vez que se enfrenta a un contratiempo, como ser criticado en el trabajo o rechazado después de una cita.
La TCC siempre ha tenido sus críticos, principalmente en la izquierda, porque su baratija – y su enfoque en hacer que la gente vuelva rápidamente al trabajo productivo – la hace sospechosamente atractiva para los políticos que recortan costos. Pero incluso aquellos que se oponen a ella por motivos ideológicos rara vez han cuestionado que la TCC haga el trabajo. Desde que surgió por primera vez en las décadas de 1960 y 1970, tantos estudios se han apilado a su favor que, en estos días, la jerga clínica «terapias con soporte empírico» generalmente es solo un sinónimo de TCC: es la que se basa en hechos. Busque una derivación de terapia en el NHS hoy, y es mucho más probable que termine, no en algo que se asemeje al psicoanálisis, sino en una serie corta de reuniones altamente estructuradas con un profesional de TCC, o tal vez aprenda métodos para interrumpir su pensamiento «catastrófico» a través de una presentación de PowerPoint o en línea.
Sin embargo, los rumores de disidencia de la vencida vieja guardia psicoanalítica nunca han desaparecido del todo. En su núcleo hay un desacuerdo fundamental sobre la naturaleza humana, sobre por qué sufrimos y cómo, si es que alguna vez, podemos esperar encontrar paz mental. La TCC encarna una visión muy específica de las emociones dolorosas: que son principalmente algo que se debe eliminar o, en su defecto, hacer tolerable. Una condición como la depresión, entonces, es un poco como un tumor canceroso: claro, podría ser útil averiguar de dónde vino – pero es mucho más importante deshacerse de él. La TCC no afirma exactamente que la felicidad es fácil, pero implica que es relativamente simple: su angustia es causada por sus creencias irracionales, y está en su poder apoderarse de esas creencias y cambiarlas.
Los psicoanalistas sostienen que las cosas son mucho más complicadas. Por un lado, el dolor psicológico necesita primero no ser eliminado, sino comprendido. Desde esta perspectiva, la depresión se parece menos a un tumor y más a un dolor punzante en el abdomen: te está diciendo algo, y necesitas averiguar qué. (Ningún médico de cabecera responsable te bombearía analgésicos y te enviaría a casa.) Y la felicidad – si tal cosa es incluso alcanzable – es un asunto mucho más turbio. Realmente no conocemos nuestras propias mentes, y a menudo tenemos motivos poderosos para mantener las cosas de esa manera. Vemos la vida a través de la lente de nuestras primeras relaciones, aunque por lo general no nos damos cuenta; queremos cosas contradictorias; y el cambio es lento y difícil. Nuestras mentes conscientes son pequeños iceberg, puntas en el océano oscuro del inconsciente, y no se puede explorar realmente ese océano mediante los pasos simples, estandarizados y probados por la ciencia de la TCC.
Este punto de vista tiene mucho atractivo romántico. Pero los argumentos de los analistas cayeron en oídos sordos mientras experimento tras experimento parecían confirmar la superioridad de la TCC, lo que ayuda a explicar la respuesta impactante a un estudio, publicado en mayo pasado, que parecía mostrar que la TCC se estaba volviendo cada vez menos efectiva, como tratamiento para la depresión, con el tiempo.Al examinar las puntuaciones de ensayos experimentales anteriores, dos investigadores de Noruega concluyeron que el tamaño de su efecto, una medida técnica de su utilidad, se había reducido a la mitad desde 1977. (En el improbable caso de que esta tendencia persistiera, podría ser completamente inútil en unas pocas décadas.) ¿La TCC se había beneficiado de alguna manera de un tipo de efecto placebo todo el tiempo, efectivo solo mientras la gente creyera que era una cura milagrosa?
Ese rompecabezas todavía se estaba digeriendo cuando investigadores de la clínica Tavistock de Londres publicaron los resultados en octubre del primer estudio riguroso del NHS sobre el psicoanálisis a largo plazo como tratamiento para la depresión crónica. Para los más gravemente deprimidos, concluyó, los 18 meses de análisis funcionaron mucho mejor, y con efectos mucho más duraderos, que el «tratamiento habitual» en el NHS, que incluía algo de TCC. Dos años después de la finalización de los diversos tratamientos, el 44% de los pacientes del análisis ya no cumplían los criterios de depresión mayor, en comparación con una décima parte de los demás. Más o menos al mismo tiempo, la prensa sueca informó de un hallazgo de auditores gubernamentales allí: que un esquema multimillonario para reorientar la atención médica mental hacia la TCC había demostrado ser completamente ineficaz para cumplir sus objetivos.
Tales hallazgos, resulta, no están aislados – y en medio de ellos, una banda de terapeutas psicoanalíticos recientemente envalentonados están presionando el caso de que la preeminencia de la TCC se ha construido en gran medida sobre la arena. De hecho, argumentan que enseñar a las personas a «pensar en sí mismas para el bienestar» a veces podría empeorar las cosas. «Toda persona reflexiva sabe que la autocomprensión no es algo que se obtiene en el auto-transporte», dijo Jonathan Shedler, psicólogo de la facultad de medicina de la Universidad de Colorado, quien es uno de los críticos más implacables de CBT. Su actitud por defecto es de buen humor irónico, pero la exasperación agitaba su comportamiento cada vez que nuestra conversación se detenía demasiado en las afirmaciones de supremacía de CBT. «Los novelistas y poetas parecían haber entendido esta verdad durante miles de años. Es solo en las últimas décadas que la gente ha dicho: ‘¡Oh, no, en 16 sesiones podemos cambiar los patrones de toda la vida!»Si Shedler y otros tienen razón, puede ser el momento para que los psicólogos y terapeutas vuelvan a evaluar mucho de lo que pensaban que sabían sobre la terapia: sobre lo que funciona, lo que no, y si la TCC realmente ha consignado el cliché del psiquiatra que acaricia la barbilla-y con él, la imagen de Freud de la mente humana-a la historia. El impacto de tal reevaluación podría ser profundo; eventualmente, podría incluso cambiar la forma en que millones de personas en todo el mundo reciben tratamiento por problemas psicológicos.
¿Cómo te hace sentir?
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«Freud estaba lleno de horseshit!»al terapeuta Albert Ellis, posiblemente el progenitor de la TCC, le gustaba decir. Es difícil negar que tenía razón. Una gran parte del problema para el psicoanálisis ha sido la evidencia de que su fundador era algo así como un charlatán, propenso a distorsionar sus hallazgos, o peor. (En un caso especialmente llamativo, que solo salió a la luz en la década de 1990, Freud le dijo a un paciente, el psiquiatra estadounidense Horace Frink, que su miseria provenía de una incapacidad para reconocer que era homosexual, e insinuó que la solución estaba en hacer una gran contribución financiera al trabajo de Freud.)
Pero para aquellos psicoanálisis desafiantes con enfoques alternativos a la terapia, aún más problemático era la sensación de que incluso los más sinceros el psicoanalista siempre está involucrado en un juego de adivinanzas, siempre propenso a encontrar «pruebas» de sus corazonadas, ya sea que esté ahí o no. La premisa básica del psicoanálisis, después de todo, es que nuestras vidas están gobernadas por fuerzas inconscientes, que nos hablan solo indirectamente: a través de símbolos en sueños, resbalones «accidentales» de la lengua, o a través de lo que nos enfurece sobre los demás, que es una pista de lo que no podemos enfrentar en nosotros mismos. Pero todo esto hace que todo sea infalsificable. Protégele a tu psiquiatra que, no, en realidad no odias a tu padre, y eso muestra lo desesperado que debes estar para evitar admitirlo ante ti mismo.
Este problema de las profecías autocumplidas es un desastre para cualquiera que espere descubrir, de una manera científica, lo que realmente está sucediendo en la mente, y para la década de 1960, los avances en la psicología científica habían llegado a un punto en el que la paciencia con el psicoanálisis comenzó a agotarse. Los conductistas como BF Skinner ya habían demostrado que el comportamiento humano podía manipularse previsiblemente, al igual que el de las palomas o ratas, mediante el castigo y la recompensa. La floreciente «revolución cognitiva» en psicología sostenía que los sucesos dentro de la mente también podían medirse y manipularse. Y desde la década de 1940, había habido una necesidad apremiante de hacerlo: miles de soldados que regresaban de la segunda guerra mundial exhibían trastornos emocionales que clamaban por un tratamiento rápido y rentable, no años de conversación en el sofá.
Antes de sentar las bases para la TCC, Albert Ellis se había entrenado originalmente como psicoanalista. Pero después de practicar durante algunos años en Nueva York en la década de 1940, descubrió que sus pacientes no estaban mejorando, por lo que, con una confianza en sí mismo que definiría su carrera, concluyó que el análisis, en lugar de sus propias habilidades, debe ser el culpable. Junto con otros terapeutas de ideas afines, recurrió a la antigua filosofía del estoicismo, enseñando a los clientes que lo que los angustiaba eran sus creencias sobre el mundo, no los eventos en sí mismos. Ser pasado por alto para un ascenso podría inducir a la infelicidad, pero la depresión vino de la tendencia irracional a generalizar a partir de ese único revés a una imagen de uno mismo como un fracaso general. «Como yo lo veo», dijo Ellis a un entrevistador décadas más tarde, » el psicoanálisis les da a los clientes un escape. No tienen que cambiar sus maneras, pueden hablar de sí mismos durante 10 años, culpando a sus padres y esperando puntos de vista mágicos.»
Gracias al tono ventoso y sin sentido adoptado por los defensores de CBT, es fácil perderse lo revolucionarias que fueron sus afirmaciones. Para los psicoanalistas tradicionales – y aquellos que practican nuevas técnicas «psicodinámicas», en gran parte derivadas del psicoanálisis tradicional-lo que sucede en la terapia es que los síntomas aparentemente irracionales, como la repetición interminable de patrones contraproducentes en el amor o el trabajo, se revelan al menos un poco racionales. Son respuestas que tenían sentido en el contexto de la experiencia más temprana del paciente. (Si un padre te abandonó, hace años, no es tan extraño vivir con el temor constante de que tu cónyuge también lo haga – y por lo tanto actuar de manera que arruine tu matrimonio como resultado.) La TCC le da la vuelta en la cabeza. Las emociones que pueden parecer racionales, como sentirse deprimido por la catástrofe que es su vida, quedan expuestas como resultado de un pensamiento irracional. Claro, perdiste tu trabajo, pero no se deduce que todo será horrible para siempre.
Si este segundo enfoque es correcto, el cambio es claramente mucho más simple: solo necesita identificar y corregir varios fallos de pensamiento, en lugar de decodificar las razones secretas de su sufrimiento. Síntomas como la tristeza o la ansiedad no son necesariamente indicios significativos de miedos enterrados desde hace mucho tiempo; son intrusos que deben ser desterrados. En el análisis, la relación entre terapeuta y paciente sirve como una especie de placa de petri, en la que el paciente re-promulga sus formas habituales de relacionarse con los demás, lo que les permite ser mejor comprendidos. En TCC, solo intentas deshacerte de un problema.
El sudoroso y libre Ellis estaba destinado a seguir siendo un extraño, pero el enfoque del que fue pionero pronto alcanzó respetabilidad gracias a Aaron Beck, un psiquiatra de mente sobria de la Universidad de Pensilvania. (Ahora con 94 años, Beck probablemente nunca ha llamado a nada «mierda de mierda» en su vida. En 1961, Beck ideó un cuestionario de 21 puntos, conocido como el Inventario de Depresión de Beck, para cuantificar el sufrimiento de los clientes, y mostró que, en aproximadamente la mitad de todos los casos, unos pocos meses de TCC aliviaron los peores síntomas. Las objeciones de los analistas fueron desestimadas, con cierta justificación, como quejas de personas que trataban de proteger su lucrativo territorio. Se encontraron comparados con los médicos del siglo XIX, improvisadores torpes, amenazados y ofendidos por la noción de que su arte místico podría reducirse a una secuencia de pasos basados en la evidencia.
Siguieron muchos más estudios, que demostraron los beneficios de la TCC en el tratamiento de todo, desde la depresión hasta el trastorno obsesivo compulsivo y el estrés postraumático. «Asistí a los primeros seminarios sobre terapia cognitiva para convencerme de que era otro enfoque que no funcionaría», me dijo David Burns, quien luego popularizó la TCC en su bestseller mundial Feeling Good, en 2010. «Pero pasé las técnicas a mis pacientes, y las personas que parecían desesperanzadas y estancadas durante años comenzaron a recuperarse.»
No hay duda de que la TCC ha ayudado a millones, al menos en cierta medida. Esto ha sido especialmente cierto en el Reino Unido desde que el economista Richard Layard, un vigoroso evangelista de TCC, se convirtió en el «zar de la felicidad»de Tony Blair. En 2012, más de un millón de personas habían recibido terapia gratuita como resultado de la iniciativa que Layard ayudó a impulsar, trabajando con el psicólogo de Oxford David Clark. Incluso si la TCC no fuera particularmente efectiva, podría argumentar, ese tipo de alcance contaría mucho. Sin embargo, es difícil sacudir la sensación de que falta algo grande en su modelo de la mente sufriente. Después de todo, experimentamos nuestra propia vida interior, y nuestras relaciones con los demás, como desconcertantemente complejas. Podría decirse que toda la historia de la religión y la literatura es un intento de lidiar con lo que todo significa; la neurociencia diaria revela nuevas sutilezas en el funcionamiento del cerebro. ¿Podría la respuesta a nuestros problemas realmente ser algo tan superficial como «identificar pensamientos automáticos» o «modificar tu conversación interna»o» desafiar a tu crítico interno»? ¿Podría la terapia ser realmente tan sencilla que no se pudiera recibir de un ser humano, sino de un libro, o de una computadora?
Hace unos años, después de que la TCC comenzara a dominar la terapia financiada por los contribuyentes en Gran Bretaña, una mujer a la que llamaré Rachel, de Oxfordshire, buscó terapia en el NHS para la depresión, después del nacimiento de su primer hijo. Primero la enviaron a sentarse en una presentación de PowerPoint grupal, prometiendo cinco pasos para «mejorar su estado de ánimo»; luego recibió TCC de un terapeuta y, entre sesiones, a través de una computadora. «No creo que nada me haya hecho sentir tan sola y aislada como tener un programa de computadora preguntándome cómo me sentía en una escala del uno al cinco, y – después de hacer clic en el triste emoticono en la pantalla – diciéndome que era ‘lamento escuchar eso’ en una voz pregrabada», recordó Rachel. Completar las hojas de trabajo de TCC bajo la guía de un terapeuta humano no fue mucho mejor. «Con la depresión postnatal», dijo, » has pasado de una situación en la que has estado trabajando, ganando tu propio dinero, haciendo cosas interesantes, y de repente estás en casa por tu cuenta, en su mayoría cubierto de enfermos, sin un adulto con quien hablar.»Lo que necesitaba, ahora ve, era una conexión real: esa sensación fundamental, aunque difícil de expresar, de estar retenida en la mente de otra persona, aunque solo fuera por un corto período de tiempo cada semana.
«Puedo estar mentalmente enferma», dijo Rachel, » pero sé que una computadora no se siente mal por mí.»
* * *
Jonathan Shedler recuerda dónde estaba cuando se dio cuenta por primera vez de que podría haber algo en la idea psicoanalítica de la mente como un reino mucho más complejo y peculiar de lo que la mayoría de nosotros imaginamos. Era estudiante, en la universidad de Massachusetts, cuando un profesor de psicología lo asombró al interpretar un sueño que Shedler tenía relacionado, sobre conducir en puentes sobre lagos y probarse sombreros en una tienda, como una expresión del miedo al embarazo. El profesor tenía toda la razón: Shedler y su novia, cuyo sueño era, estaban en ese momento esperando saber si estaba embarazada, y esperando desesperadamente que no lo estuviera, pero el profesor no sabía nada de este contexto; aparentemente era solo un experto intérprete del simbolismo de los sueños. «El impacto no podría haber sido mayor», recordó Shedler, si sus » palabras hubieran sido anunciadas por trompetas celestiales. Decidió que «si había gente en el mundo que entendiera tales cosas, yo tenía que ser uno de ellos.»
Sin embargo, la psicología académica, el campo en el que Shedler entró a continuación, significaba que te sacaran ese tipo de entusiasmo por los misterios de la mente; los investigadores, concluyó, estaban comprometidos con la cuantificación y la medición, pero no con la vida interior de personas reales. Convertirse en psicoanalista requiere años de entrenamiento, y es obligatorio someterse a un análisis; estudiar la mente en la universidad, por el contrario, requiere cero experiencia de la vida real. (Shedler es ahora esa rareza, un terapeuta e investigador entrenado, que une ambos mundos.»¿Sabes que necesitas 10.000 horas de práctica para desarrollar una experiencia?»preguntó. «Bueno, ¡la mayoría de los investigadores que hacen declaraciones no tienen 10 horas!»
La posterior investigación y escritura de Shedler ha jugado un papel importante en socavar la sabiduría recibida de que no hay evidencia sólida para el psicoanálisis. Pero es innegable que los primeros psicoanalistas olfateaban la investigación: eran propensos a verse a sí mismos como asediados practicantes de un arte subversivo que necesitaba ser nutrido en instituciones especializadas, lo que en la práctica significaba formar cuerpos privados exclusivos y rara vez interactuar con experimentadores universitarios. Por lo tanto, la investigación sobre los enfoques cognitivos tuvo una gran ventaja, y fue en la década de 1990 antes de que los estudios empíricos de las técnicas psicoanalíticas comenzaran a dar a entender que el consenso cognitivo podría ser defectuoso. En 2004, un metanálisis concluyó que los enfoques psicoanalíticos a corto plazo eran al menos tan buenos como otras vías para muchas dolencias, dejando a los receptores en mejores condiciones que el 92% de todos los pacientes antes de la terapia. En 2006, un estudio de seguimiento de aproximadamente 1.400 personas que sufrían depresión, ansiedad y afecciones relacionadas también dictaminó a favor de la terapia psicodinámica a corto plazo. Y un estudio de 2008 sobre el trastorno límite de la personalidad concluyó que solo el 13% de los pacientes psicodinámicos todavía tenían el diagnóstico cinco años después del final del tratamiento, en comparación con el 87% de los demás.
Estos estudios no siempre han comparado terapias analíticas con terapias cognitivas; la comparación es a menudo con «tratamiento como de costumbre», una frase que cubre una multitud de pecados. Pero una y otra vez, como ha argumentado Shedler, las diferencias más marcadas entre los dos surgen algún tiempo después de que la terapia haya terminado. Pregunte cómo están las personas tan pronto como termina su tratamiento, y la TCC parece convincente. Sin embargo, regresan meses o años después, y los beneficios a menudo se han desvanecido, mientras que los efectos de las terapias psicoanalíticas permanecen, o incluso han aumentado, lo que sugiere que pueden reestructurar la personalidad de una manera duradera, en lugar de simplemente ayudar a las personas a controlar sus estados de ánimo. En el estudio del NHS realizado en la clínica Tavistock el año pasado, los pacientes con depresión crónica que recibían terapia psicoanalítica tenían un 40% más de probabilidades de entrar en remisión parcial, durante cada período de seis meses de la investigación, que los que recibían otros tratamientos.
Junto con este creciente cuerpo de evidencia, los académicos han comenzado a hacer preguntas puntuales sobre los estudios que alimentaron por primera vez la ascendencia de la TCC. En un artículo provocativo de 2004, el psicólogo Drew Westen, con sede en Atlanta, y sus colegas mostraron cómo los investigadores, motivados por el deseo de un experimento con resultados claramente interpretables, a menudo excluían hasta dos tercios de los participantes potenciales, típicamente porque tenían múltiples problemas psicológicos. La práctica es comprensible: cuando un paciente tiene más de un problema, es más difícil desenredar las líneas de causa y efecto. Pero puede significar que las personas que se estudian son extremadamente atípicas. En la vida real, nuestros problemas psicológicos están intrincadamente incrustados en nuestras personalidades. El problema que traes a la terapia (depresión, por ejemplo) puede no ser el que surge después de varias sesiones (por ejemplo, la necesidad de aceptar una orientación sexual que temes que tu familia no acepte). Por otra parte, algunos estudios a veces han parecido agravar injustamente la baraja, como cuando la TCC se ha comparado con la «terapia psicodinámica» impartida por estudiantes graduados que habían recibido solo unos pocos días de entrenamiento superficial en ella, de otros estudiantes.
Pero la acusación más incendiaria contra los enfoques cognitivos, de los portadores de antorchas del psicoanálisis, es que en realidad podrían empeorar las cosas: que encontrar formas de manejar tus pensamientos deprimidos o ansiosos, por ejemplo, puede simplemente posponer el punto en el que te sientes impulsado a sumergirte en la autocomprensión y el cambio duradero. La promesa implícita de la TCC es que hay una forma relativamente simple y paso a paso de ganar dominio sobre el sufrimiento. Pero tal vez hay más que ganar al reconocer cuán poco control – sobre nuestras vidas, nuestras emociones y las acciones de otras personas – realmente tenemos. La promesa de dominio es seductora no solo para los pacientes, sino también para los terapeutas. «Los clientes están ansiosos por estar en terapia, y los terapeutas inexpertos están ansiosos porque no tienen idea de qué hacer», escribe el psicólogo estadounidense Louis Cozolino en un nuevo libro, Why Therapy Works. «Por lo tanto, es reconfortante para ambas partes tener una tarea en la que puedan concentrarse.»
No es sorprendente que los principales defensores de la TCC rechacen la mayoría de estas críticas, argumentando que ha sido caricaturizada como superficial, y que es de esperar una cierta disminución en la efectividad, porque ha crecido tanto en popularidad. Los primeros estudios utilizaron muestras pequeñas y terapeutas pioneros, entusiasmados con el nuevo enfoque; los estudios más recientes utilizan muestras más grandes e inevitablemente involucran a terapeutas con una gama más amplia de niveles de talento. «Las personas que dicen que la TCC es superficial acaban de perder el punto», dijo Trudie Chalder, profesora de psicoterapia cognitiva conductual en el Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia del King’s College en Londres, quien argumenta que ninguna terapia es la mejor para todas las enfermedades. «Sí, estás apuntando a las creencias de las personas, pero no solo a las creencias de fácil acceso. No es solo ‘Oh, esa persona me miró de manera peculiar, por lo que no debe gustarle’; son creencias como ‘Soy una persona que no se ama’, que pueden derivar de la experiencia temprana. El pasado se tiene muy en cuenta.»
Sin embargo, la disputa no se resolverá adjudicando entre estudios en conflicto: va más allá de eso. Los experimentadores pueden llegar a conclusiones muy diferentes sobre qué terapias tienen los mejores resultados. Pero, ¿qué debería contar como un resultado exitoso de todos modos? Los estudios miden el alivio de los síntomas; sin embargo, una premisa crucial del psicoanálisis es que hay más en una vida significativa que estar libre de síntomas. En principio, es posible que incluso termine un curso de psicoanálisis más triste, aunque más sabio, más consciente de sus respuestas inconscientes anteriores y viviendo de una manera más comprometida, y aún considere que la experiencia es un éxito. Freud declaró que su objetivo era la transformación de la «miseria neurótica en infelicidad común». Carl Jung dijo: «la humanidad necesita dificultades: son necesarias para la salud.»La vida es dolorosa. ¿Deberíamos pensar en términos de una» cura » para las emociones dolorosas?
* * *
Hay algo profundamente atractivo en la idea de que la terapia no debe abordarse como una cuestión de ciencia: que nuestras vidas individuales son demasiado distintivas para someterse a la generalización implacable por la que la ciencia debe proceder. Ese sentimiento puede ayudar a explicar el éxito comercial de The Examined Life, la colección de 2013 de cuentos del sofá del analista de Stephen Grosz, que pasó semanas en las listas de bestseller del Reino Unido y ha sido traducida a más de 30 idiomas. Sus capítulos no consisten en hallazgos experimentales o diagnósticos clínicos, sino en historias, muchas de las cuales involucran una sacudida de visión a medida que el paciente de repente tiene una idea de las profundidades que contiene. Está el hombre que miente compulsivamente, en un intento de intimidad secreta con aquellos a quienes puede persuadir para que se unan a él en engaño, al igual que su madre escondió pruebas de su enuresis en la cama; y la mujer que finalmente se da cuenta de lo esforzadamente que ha estado negando la evidencia de la infidelidad de su marido cuando se da cuenta de lo prolijamente que alguien ha apilado el lavavajillas.
«Cada vida es única, y tu papel, como analista, es encontrar la historia única del paciente», me dijo Grosz. «Hay tantas cosas que solo salen a través de resbalones de la lengua, a través de alguien que confía una fantasía o usa una palabra determinada.»El trabajo del analista es mantenerse vigilantemente receptivo a todo – y luego, a partir de tales ingredientes», ayudar a las personas a dar sentido a sus vidas.»
Sorprendentemente, tal vez, el apoyo reciente para esta perspectiva aparentemente no científica ha surgido del rincón más empírico del estudio de la mente: la neurociencia. Muchos experimentos de neurociencia han indicado que el cerebro procesa la información mucho más rápido de lo que la conciencia consciente puede hacer un seguimiento de ella, de modo que se ejecutan innumerables operaciones mentales, en la frase del neurocientífico David Eagleman, «bajo el capó», invisibles para la mente consciente en el asiento del conductor. Por esa razón, como escribe Louis Cozolino en Why Therapy Works, «en el momento en que nos damos cuenta conscientemente de una experiencia, ya ha sido procesada muchas veces, activando recuerdos e iniciando patrones complejos de comportamiento.»
Dependiendo de cómo interpretes la evidencia, parecería que podemos hacer innumerables cosas complejas, desde realizar aritmética mental, golpear los frenos de un automóvil para evitar una colisión, hasta elegir a la pareja matrimonial, antes de darnos cuenta de que las hemos hecho. Esto no encaja bien con una suposición básica de la TCC: que, con el entrenamiento, podemos aprender a captar la mayoría de nuestras respuestas mentales inútiles en el acto. Más bien, parece confirmar la intuición psicoanalítica de que el inconsciente es enorme, y en gran medida está en control; y que vivimos, inevitablemente, a través de lentes creadas en el pasado, que solo podemos esperar modificar parcialmente, lentamente y con gran esfuerzo.
Quizás la única verdad innegable que surge de las disputas entre terapeutas es que todavía no tenemos mucha idea de cómo funcionan las mentes. Cuando se trata de aliviar el sufrimiento mental, «es como si tuviéramos un martillo, una sierra, una pistola de clavos y un cepillo para retretes, y esta caja que no siempre funciona correctamente, así que seguimos golpeando la caja con cada una de estas herramientas para ver qué funciona», dijo Jules Evans, director de políticas del Centro para la Historia de las Emociones en Queen Mary, Universidad de Londres.
Esta puede ser la razón por la que muchos estudiosos se han sentido atraídos por lo que se conoce como el «veredicto del pájaro dodo»: la idea, apoyada por algunos estudios, de que el tipo específico de terapia hace poca diferencia. (El nombre proviene del pronunciamiento del Dodo en Alicia en el país de las Maravillas: «Todo el mundo ha ganado, y todos deben tener premios.») Lo que parece importar mucho más es la presencia de un terapeuta compasivo y dedicado, y un paciente comprometido con el cambio; si una terapia es mejor que todas las demás para todos o incluso para la mayoría de los problemas, aún no se ha descubierto. David Pollens, en su sala de consulta del Upper East Side, dijo que tenía cierta simpatía por ese veredicto, a pesar de su pasión por el psicoanálisis. «Había un maravilloso analista británico, Michael Balint, que estaba muy involucrado en la formación médica, y tenía una pregunta que le gustaba plantear», dijo Pollens. Era: «‘ ¿Cuál crees que es el medicamento más poderoso que prescribes? Y la gente trataba de responder a eso, y luego, finalmente, él decía: «la relación».»
Sin embargo, incluso esta conclusión – que simplemente no sabemos qué terapias funcionan mejor – podría verse como un punto a favor de Freud y sus sucesores. El psicoanálisis, después de todo, encarna esta asombrosa humildad sobre lo poco que podemos comprender sobre el funcionamiento de nuestras mentes. (La única pregunta que nadie puede responder, escribe el analista junguiano James Hollis, es » ¿de qué estás inconsciente?») Freud el hombre escaló alturas de arrogancia. Pero su legado es un recordatorio de que no necesariamente debemos esperar que la vida sea tan feliz, ni asumir que nunca podremos saber realmente lo que está sucediendo en nuestro interior, de hecho, que a menudo estamos profundamente involucrados emocionalmente en preservar nuestra ignorancia de verdades inquietantes.
» Lo que sucede en la terapia», dijo Pollens, » es que la gente entra pidiendo ayuda, y luego lo siguiente que hacen es tratar de evitar que los ayudes.»Su sonrisa insinuaba el elemento de absurdo en la situación, y en toda la empresa terapéutica, tal vez. «¿ Cómo ayudamos a una persona cuando te ha dicho, de una manera u otra, ‘No me ayudes’? De eso se trata el tratamiento analítico.»
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