Integridad de la Placenta

Evaluar la integridad de la placenta es de crítica, de importancia inmediata en la sala de parto. El tejido placentario retenido se asocia con hemorragia e infección posparto.

Se debe inspeccionar la superficie materna de la placenta para asegurarse de que estén presentes todos los cotiledones. Luego, se deben inspeccionar las membranas fetales más allá de los bordes de la placenta. Los vasos grandes más allá de estos bordes indican la posibilidad de que se haya retenido un lóbulo placentario completo (por ejemplo, lóbulo succenturiado o accesorio) (Figura 1).

La totalidad o parte de la placenta se retiene en placenta accreta, placenta increta y placenta percreta. En estas condiciones, los tejidos placentarios crecen en el miometrio a profundidades menores o mayores. La exploración manual y la extracción del tejido placentario retenido son necesarias en estos casos.

Tamaño de la placenta

Las placentas de menos de 2,5 cm de espesor se asocian con retraso del crecimiento intrauterino del feto.4 Placentas de más de 4 cm de espesor tienen una asociación con diabetes mellitus materna, hidropesía fetal (de etiología inmune y no inmune) e infecciones fetales intrauterinas.5 (pp423–36,476,542–613)

Una placenta extremadamente delgada puede representar placenta membranácea. En esta afección, toda la cavidad uterina está revestida de placenta delgada. La placenta membranácea se asocia con un desenlace fetal muy deficiente.

Forma placentaria

Los lóbulos placentarios adicionales son importantes, principalmente porque pueden conducir a la retención de tejido placentario (Figura 2).

La sangre puede ser adherente a la superficie materna de la placenta, particularmente en o cerca del margen. Si la sangre está bien adherida, y especialmente si distorsiona la placenta, puede representar un desprendimiento. Se deben estimar las dimensiones y el volumen de la placenta.

Consistencia placentaria y superficies

La placenta debe palparse y las superficies fetal y materna deben examinarse cuidadosamente.

Superficie materna. En un bebé a término sin anemia, la superficie materna de la placenta debe ser de color marrón oscuro. En un bebé prematuro, la placenta es de color más claro. La palidez de la superficie materna indica la presencia de anemia fetal, que puede ser un signo de hemorragia. Con el reconocimiento rápido de la hemorragia fetal (como ocurre en vasa previa), se puede realizar una transfusión que salva vidas.

Los coágulos en la superficie materna, particularmente los coágulos adherentes ubicados en el centro, pueden representar desprendimiento de placenta. Sin embargo, se debe enfatizar que el desprendimiento prematuro es un diagnóstico clínico.

Superficie fetal. Un anillo grueso de membranas en la superficie fetal de la placenta puede representar una placenta circunvalada (Figura 3), que se asocia con prematuridad, sangrado prenatal, desprendimiento, multiparidad y pérdida temprana de líquidos.5 (pp386-91) Un anillo de tejido de membrana similar pero más delgado representa una placenta circunmarginada (Figura 4). Una placenta circunmarginada probablemente no tenga importancia clínica, aunque un estudio encontró una asociación entre esta anomalía estructural y un aumento de malformaciones fetales.5(pp386–91)

View/Print Figure

FIGURE 3.

Circumvallate placenta.

FIGURE 3.

Circumvallate placenta.

View/Print Figure

FIGURE 4.

Circummarginate placenta.

FIGURE 4.

Circummarginate placenta.

Numerosos pequeño, firme, blanco, gris o amarillo, la aparición de nódulos en la superficie fetal puede representar el amnios nodoso (Figura 5) o metaplasia escamosa. El amnión nodoso se asocia con oligohidramnios, agenesia renal y mal desenlace fetal. La metaplasia escamosa es común y probablemente no tiene importancia fetal.

Ver/Imprimir la Figura

la FIGURA 5.

Amnión nodoso.

la FIGURA 5.

Amnión nodoso.

Un nódulo o engrosamiento en la superficie fetal puede representar un desaparecido doble o un feto papyraceus. Un gemelo fallecido a veces coexiste con un feto normal, pero también puede estar asociado con la muerte del segundo gemelo, y esta segunda muerte puede ser de causa incierta.5 (pp684–70)

Bandas delicadas o más robustas de tejido amniónico pueden estrangular y amputar partes fetales, incluidos dedos, extremidades enteras, cabeza, cuello o tronco. En tales casos, el amnio puede faltar en la placenta pero estar presente en el cordón umbilical.5 (pp162-8) Cuando faltan partes fetales o se amputan, se justifica un examen patológico cuidadoso de la placenta.

Parénquima placentario

Una placenta difusamente blanda puede representar una infección, particularmente si la estructura también está engrosada. Las áreas firmes de la placenta pueden representar deposición de fibrina o infarto. Los infartos frescos son rojos, mientras que los infartos más antiguos son grises. Los depósitos de fibrina son grises y, si son extensos, pueden estar asociados con retraso del crecimiento intrauterino y otros resultados fetales deficientes. Si los infartos o la fibrina ocupan menos del 5 por ciento de la masa placentaria, por lo general no son importantes.

Las áreas focales carnosas de color rojo oscuro pueden representar corioangiomas.5 (pp423–36) Estos hemangiomas benignos se presentan en 1% de las placentas. Aunque los corioangiomas pequeños no suelen tener importancia clínica, los corioangiomas grandes se asocian con anemia fetal, trombocitopenia, hidropesía, hidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y muerte fetal.5 (pp841–6)

La neoplasia trofoblástica de la gestación, que incluye lunares hidatidiformes benignos, lunares invasivos y coriocarcinoma, solo raramente coexisten con gestaciones viables. Los lunares aparecen como racimos de vellosidades edematosas parecidas a uvas, mientras que el coriocarcinoma puede parecerse mucho a un infarto.6

Una hemorragia aparente profunda en las membranas fetales o un quiste de color oscuro puede representar el lunar de Breus, que se asocia con el síndrome de Turner (45, X) y con la muerte fetal.5 (pp293–6)

Cualquier espécimen sospechoso debe ser examinado por un patólogo, con el seguimiento indicado por el proceso de la enfermedad.

Cordón umbilical

Aunque las opiniones de las autoridades difieren con respecto a los límites de lo normal para la longitud del cordón, 40 a 70 cm parecen ser un rango razonable.3,5 (pp183-5), 7 El cordón umbilical típico es lo suficientemente largo (55 a 60 cm) para permitir que el bebé comience a amamantar antes del parto placentario. Esto proporciona una liberación de oxitocina para facilitar las contracciones uterinas y la esquila y entrega de la placenta.3

En parte, la longitud del cordón se determina genéticamente. Sin embargo, la longitud del cordón umbilical también aumenta por la tensión que el feto coloca en el cordón. Por lo tanto, un cordón corto se asocia con un feto menos activo, malformaciones fetales, enfermedades miopáticas y neuropáticas, síndrome de Down y oligohidramnios.

Los cordones cortos pueden provocar ruptura, hemorragia y estenosis del cordón. Los cordones de longitud insuficiente también pueden provocar malpresencias fetales de nalgas y de otro tipo, una segunda etapa prolongada del parto, desprendimiento e inversión uterina.3

El cordón umbilical puede alargarse excesivamente debido a la hipercinesis fetal. Los cordones largos están asociados con enredos, torsión, nudos y trombosis.

Las anomalías de la longitud del cordón umbilical están claramente asociadas con una serie de factores intrauterinos y consecuencias de larga data, algunos de los cuales pueden aparecer mucho más tarde en la vida de un niño. Por lo tanto, la longitud del cable debe documentarse para cada entrega.

Diámetro del cordón e inflamación

A lo largo de su longitud, el cordón umbilical típico tiene un diámetro bastante uniforme (2,0 a 2,5 cm). Las áreas estrechas pueden representar una deficiencia focal de la jalea de Wharton y están asociadas con torsión y muerte fetal.3

El edema difuso del cordón umbilical se asocia con enfermedad hemolítica, prematuridad, cesárea, preeclampsia materna, eclampsia y diabetes mellitus. El edema de cordón umbilical también puede estar asociado con taquipnea transitoria del recién nacido o con síndrome de dificultad respiratoria idiopática. Los cordones edematosos focales se asocian con el síndrome de trisomía 18, uraco persistente y onfalocele.

La funisitis necrotizante es una inflamación severa del cordón que a veces tiene un parecido segmentario distintivo con el poste de un peluquero.8 Esta afección inflamatoria puede representar sífilis u otra infección aguda, subaguda o crónica. Puede haber inflamación, necrosis, trombosis y calcificaciones.5 (pp278–80)

Inserción del cordón umbilical

El cordón umbilical se inserta típicamente en la placenta cerca de su centro. Alrededor del 90 por ciento de las inserciones de cables son centrales o excéntricas. Alrededor del 7 por ciento de las inserciones umbilicales ocurren en el margen placentario. Las inserciones marginales son generalmente benignas.

En aproximadamente el 1 por ciento de los fetos singleton, la inserción del cordón es velamentosa (Figura 6). Este tipo de inserción de cordón se asocia con un mayor riesgo de hemorragia fetal de los vasos no protegidos, así como de compresión vascular y trombosis. La inserción del cordón velamentoso también se asocia con edad materna avanzada, diabetes mellitus, tabaquismo, una sola arteria umbilical y malformaciones fetales.

Ver/Imprimir la Figura

la FIGURA 6.

Inserción de cordón velamentoso.

la FIGURA 6.

Inserción de cordón velamentoso.

Webs de la membrana amniótica en la base de la médula puede comprometer la circulación del feto.

Nudos de cordón

Un nudo de cordón verdadero ocurre cuando el feto pasa a través de un bucle de cordón umbilical, generalmente al principio del embarazo. En la mayoría de los casos, un nudo no causa compromiso fetal. Sin embargo, si se coloca suficiente tensión en el cordón umbilical antes o durante el trabajo de parto y el parto, es posible que se corte el flujo sanguíneo y se presenten signos de asfixia fetal.

Vasos del cordón umbilical

El cordón umbilical normalmente contiene dos arterias y una sola vena. Si solo una arteria y una vena son claramente visibles, la tasa de anomalías fetales es de casi el 50 por ciento.11 Estas anomalías pueden afectar al sistema cardiovascular, genitourinario o gastrointestinal, así como a otros sistemas.5 (pp183–5),9

Trombosis

La trombosis de los vasos del cordón a menudo es pasada por alto tanto por los médicos que dan a luz como por los patólogos. Esta es una causa importante de lesión fetal.10

Membranas fetales libres

Las membranas fetales deben ser delgadas, grises y brillantes. Las membranas gruesas, apagadas, descoloridas o malolientes indican la posibilidad de infección. La naturaleza del olor puede proporcionar una pista del organismo infeccioso: un olor fecal puede indicar Fusobacterium o Bacteroides, mientras que un olor dulce puede indicar Clostridium o Listeria.5 (pp542)

Las membranas fetales de color verde son con frecuencia el resultado de la tinción de meconio. Sin embargo, el color verde se puede transmitir al cambiar los pigmentos sanguíneos de un evento de sangrado anterior o por la mieloperoxidasa en los leucocitos en caso de infección.

El limo verde grueso que se enjuaga fácilmente las membranas es meconio. Cualquier otra pigmentación requiere determinación histológica.