Puede tomar años desarrollar relaciones de confianza con los pacientes, pero solo segundos para destruir esas relaciones con acusaciones falsas. Por lo tanto, la forma de manejar hábilmente las pruebas de drogas anormales en la orina (UDT, por sus siglas en inglés) es una habilidad crítica cuando se trabaja en el manejo del dolor.

Cuatro principios generales son importantes a la hora de ordenar e interpretar los resultados de las UDT:

• Estratifique el riesgo del paciente y determine la frecuencia de las pruebas requeridas (por ejemplo, mensual, trimestral, anual)
• Busque resultados definitivos para guiar cualquier decisión que altere el tratamiento, especialmente cuando implica un resultado inesperado que no se puede conciliar
• Planifique por adelantado cómo se manejarán los resultados anormales, y apéguese a su plan
• Cuando se identifique un comportamiento aberrante, no lo ignore; remítanlo de inmediato y documenten el registro médico en consecuencia

Desafortunadamente, enviar todos los UDT para pruebas de confirmación para obtener resultados definitivos puede resultar en multas severas de Medicare y Medicaid por órdenes de laboratorio innecesarias o fraudulentas.1 El alto costo de las UDT -10 a 20 veces el de las pruebas de inmunoensayo-estimula el escrutinio reciente. Los litigios y las cuantiosas multas se han utilizado en casos atroces de uso excesivo. También se han reducido las tasas de reembolso. Por lo tanto, enviar cada prueba para confirmación no es un cuidado estándar, y ordenar la prueba inicial correcta requiere previsión y conocimiento de pruebas específicas de medicamentos.

Existen dos tipos generales de TUD que se utilizan habitualmente en la práctica clínica: las pruebas de inmunoanálisis y las pruebas de confirmación. Comprender sus características y limitaciones únicas es fundamental.

Prueba de inmunoensayo

La prueba de inmunoensayo a menudo se conoce como prueba» en el consultorio»,» en el punto de atención «o» con tira reactiva». Los resultados de la prueba suelen ser rápidos, económicos y sensibles, pero su falta de especificidad puede dar lugar a falsos positivos. Se dispone de extensas listas de falsos positivos comunes, que deben ser de fácil acceso al interpretar resultados inesperados. También hay aplicaciones y algoritmos disponibles para guiar a los profesionales a través de este proceso. Un UDT positivo para cocaína casi nunca es un falso positivo porque analiza específicamente la benzoilecgonina, un metabolito único de la cocaína. Las anfetaminas, sin embargo, tienen una tasa de falsos positivos muy alta, con numerosos medicamentos recetados estructuralmente similares capaces de desencadenar un UDT positivo. Las pruebas de benzodiacepinas y cannabinoides varían significativamente según el laboratorio y la especificidad del ensayo utilizado. Sin embargo, en general, también tienen un potencial documentado de falsos positivos.

Una prueba de inmunoensayo de opiáceos estándar no detecta todos los opioides por igual. Está diseñado para detectar morfina, así como drogas metabolizadas a morfina, incluyendo opio (morfina concentrada), heroína (metabolizada a morfina y 6-Monoacetilmorfina) y codeína (metabolizada a morfina por CYP2D6). La pantalla también detectará otros opioides estructuralmente similares en concentraciones más altas, de forma predeterminada, pero puede dar lugar a falsos positivos o negativos. Si bien los laboratorios varían en sus umbrales de detección de hidrocodona y otros opioides sintéticos en comparación con la morfina, se requiere una dosis sustancial de oxicodona para desencadenar un resultado positivo en una prueba de detección de opiáceos (Tabla 1). Muchos laboratorios superan este problema al incluir una prueba de oxicodona separada (100 ng/ml) para garantizar que sea detectable en dosis bajas.

Un cribado de opiáceos no está diseñado para detectar opioides de diferentes clases farmacológicas, como fentanilo o metadona, o incluso la mayoría de los fenantrenos deshidroxilados sintéticos con estructuras químicas únicas, como levorfanol o buprenorfina. Hay disponibles pruebas de inmunoanálisis especiales separadas para muchos de ellos. Si bien algunos laboratorios ofrecen pruebas integrales de inmunoanálisis que incluyen todas las pruebas especializadas, muchos no lo hacen. Los profesionales deben estar familiarizados con las pruebas disponibles y tomar decisiones informadas. Cabe destacar que la mayoría de los laboratorios conservan muestras de orina por un período de tiempo limitado, algunos solo 7 días, por lo que si los resultados de las pruebas son inesperados, los médicos deben determinar si se ha solicitado la prueba correcta para los medicamentos recetados y, si es necesario, reordenar de manera oportuna.

Prueba de confirmación

El segundo tipo de UDT es la prueba de confirmación, que tiene alta sensibilidad y alta especificidad, y generalmente se realiza con cromatografía de gases o líquidos y espectrometría de masas. Las pruebas de confirmación llevan más tiempo que las pruebas de inmunoensayo y son más costosas, pero su precisión proporciona resultados definitivos. A diferencia de los inmunoensayos que solo proporcionan resultados cualitativos positivos o negativos, las pruebas confirmatorias especifican qué fármacos estaban presentes, junto con los metabolitos y sus respectivas concentraciones cuantitativas. El umbral requerido para la detección es sustancialmente menor, lo que garantiza que el ensayo captará con mayor probabilidad las sustancias, si están presentes. La interpretación correcta de una prueba de confirmación requiere una comprensión de los metabolitos en los medicamentos recetados comúnmente. De lo contrario, los médicos podrían malinterpretar los resultados para indicar que un paciente está tomando medicamentos que no se recetan (Tabla 2, página 52).

En 2016, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reemplazaron los códigos de prueba de drogas anteriores por códigos «G» del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS) dedicados. Los códigos diferencian entre pruebas presuntivas (para preguntar si un medicamento está presente) y pruebas definitivas (para proporcionar una identificación positiva de la sustancia en cuestión). Los códigos presuntivos son elegibles para reembolso cuando las pruebas se realizan en una oficina, laboratorio o instalación.

Las pruebas definitivas deben ser más sensibles y específicas que las pruebas iniciales. Las pruebas definitivas se realizan en un laboratorio o por un proveedor con un Certificado de Registro, Cumplimiento de la Acreditación, Licencia Categorizada en el Sitio de Pruebas Médicas o Licencia Acreditada. Las pruebas son capaces de cuantificar la cantidad de drogas o metabolitos presentes en las muestras de orina. Las pruebas definitivas se pueden utilizar para confirmar la presencia de medicamentos específicos identificados mediante pruebas de detección, y pueden identificar medicamentos que no se pueden aislar mediante pruebas presuntivas actualmente disponibles. Los resultados se notifican como niveles específicos de sustancias detectadas en las muestras de orina.

Ocasionalmente, se requiere asistencia para interpretar los resultados inesperados de la UDT, y puede ser útil discutirlos con otro proveedor, farmacéutico clínico o toxicólogo de laboratorio. El resultado 1 de la Tabla 2, por ejemplo, podría llevar a los proveedores a creer que un paciente está tomando múltiples benzodiazepinas y opioides, pero este resultado debe interpretarse como un paciente que toma diazepam (el oxazepam y el temazepam son metabolitos) e hidrocodona (la hidromorfona es un metabolito menor).

El resultado 2 indica que un paciente está tomando fentanilo (el norfentanilo es el metabolito principal) y lorazepam, además de consumir marihuana. Con la mayoría de las pruebas de inmunoensayo, el lorazepam y el clonazepam no desencadenarán un UDT positivo. Requieren un inmunoanálisis específico o pruebas de confirmación. La presencia de cannabinoides en una prueba de confirmación es definitiva, por lo que fue incuestionable en el sistema del paciente, en este ejemplo. Los antecedentes y la respuesta previa del paciente a este resultado de la prueba, así como la política de la clínica y la ley estatal, pueden influir en la decisión de continuar o no el tratamiento.

El resultado 3 indica que el paciente estaba tomando tanto oximorfona como morfina, ya que no tienen metabolitos comunes. El resultado del bupropión probablemente significa que una prueba inicial positiva de anfetaminas demostró, tras la confirmación, ser un resultado falso positivo. La investigación sugiere que el bupropión está presente en aproximadamente el 40% de los falsos positivos de anfetamina.2

Las pruebas de confirmación deben proporcionar claridad con respecto a los resultados verdaderos de la UDT y preparar al proveedor para ejercer un juicio clínico individual sobre los resultados inesperados. En este punto, los resultados se consideran definitivos y apropiados para guiar las decisiones de tratamiento, y no dañarán las relaciones proveedor-paciente sin causa.

La presencia de medicamentos controlados no recetados o sustancias ilícitas se considera comportamiento aberrante; aumenta los riesgos de continuar el tratamiento y puede indicar un mal uso, abuso o desviación. Los resultados inapropiados requieren la acción de los proveedores. La investigación en esta área muestra que casi la mitad de los pacientes pueden demostrar un comportamiento aberrante con resultados anormales de UDT, y la mitad de ellos aceptarán la educación y cambiarán su comportamiento. El resto requerirá la reducción gradual y la interrupción de los medicamentos y la posible remisión a un programa de tratamiento de abuso de sustancias.3 Los comportamientos aberrantes aumentan los riesgos, y la frecuencia de las UDT aleatorias, las consultas del programa de monitoreo de medicamentos recetados y las visitas de seguimiento deben reflejar estos riesgos. La falta de acción sobre los resultados definitivos de la UDT puede dejar a los proveedores abiertos a acciones legales o reglamentarias.

Discusiones difíciles

Aunque muchos profesionales prefieren realizar pruebas de confirmación antes de discutir los resultados con el paciente, una breve conversación después de los resultados iniciales puede aliviar la necesidad de pruebas de confirmación. Hablar con el paciente en este momento puede proporcionar información adicional o, como mínimo, una historia atractiva (Tabla 3, página 54).

En algunos casos, las pruebas de confirmación no serán necesarias porque el paciente será honesto sobre la causa del resultado inesperado. Cuando el paciente no tiene una explicación, o su razonamiento genera señales de alarma, se deben ordenar pruebas de confirmación. La respuesta de un paciente a los resultados anormales de la UDT a menudo proporciona una visión de sus actitudes hacia el cumplimiento que puede ser imposible de discernir en circunstancias normales. La confrontación con los pacientes en esta etapa es contraproducente y debe evitarse. Sin embargo, esta es una oportunidad para reforzar la política con los pacientes y recordarles las posibles consecuencias si las pruebas de confirmación confirman la presencia de medicamentos no recetados o sustancias ilícitas. Recuerde, es fundamental tomar decisiones basadas en resultados definitivos y, a menos que se haya discutido abiertamente la causa del resultado inesperado de UDT, las pruebas de confirmación proporcionarán certeza.

Conclusión

Los riesgos de mal uso y abuso aumentan cuando los pacientes presentan comportamientos aberrantes. Para mitigar estos riesgos, los médicos pueden aumentar la frecuencia de los TUD aleatorios, el recuento de pastillas y las visitas de seguimiento.

Más sobre este tema: Guía de recursos en línea de Monitoreo Clínico de medicamentos.