Resumen

La enfermedad de Freiberg es una enfermedad rara caracterizada por necrosis avascular de las cabezas de los metatarsos menores. La incidencia es más alta en las mujeres, y la enfermedad suele ser unilateral, afectando a un solo metatarso. En este informe, describimos el primer caso masculino de enfermedad de Freiberg que involucra el segundo y tercer metatarso en ambos pies, con el objetivo de resaltar la condición como una causa potencial de dicho dolor en el antepié. Se proporciona un año de seguimiento.

© 2020 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La enfermedad de Freiberg, descrita por primera vez en 1914, se caracteriza por necrosis avascular de las cabezas metatarsianas menores . Muchos casos de la enfermedad de Freiberg son asintomáticos o se resuelven espontáneamente antes de buscar tratamiento, lo que dificulta la estimación de la prevalencia de la enfermedad. Como tal, no existe actualmente en la literatura una estimación cuantitativa de la prevalencia de la enfermedad de Freiberg. Sin embargo, la enfermedad de Freiberg es ampliamente considerada como un fenómeno raro . La incidencia es mayor entre las adolescentes, aunque la enfermedad puede desarrollarse a cualquier edad y en cualquiera de los sexos . El segundo metatarsiano es el más afectado, seguido del tercero . La enfermedad suele ser unilateral e implica un solo metatarso . Hasta donde sabemos, solo existe un informe que describe la participación bilateral del segundo y tercer metatarso en 2 pacientes de sexo femenino de 42 y 72 años de edad . Este es, por lo tanto, el primer caso masculino reportado de enfermedad de Freiberg en metatarsos bilaterales y adyacentes.

Reporte de caso

El paciente, tratado entre noviembre de 2015 y noviembre de 2016, dio su consentimiento para ser incluido en este reporte.

Este varón de 63 años se presentó en la clínica con un historial de 1 año de dolor bilateral en la parte delantera del pie, localizado en la segunda y tercera articulaciones metatarsofalángica (MTPJs). Informó que el dolor era peor en el pie izquierdo y calificó la gravedad como 9 de 10 en la escala analógica visual. Pudo caminar sin dolor durante solo 5 minutos. El paciente había sido tratado previamente en otro hospital, con un tratamiento de antibióticos orales de 5 semanas, sin efecto en sus síntomas. He did not report pain in any other joints.

El paciente no reportó ningún antecedente de traumatismo o lesión. Su historial médico anterior fue, sin embargo, significativo para la diabetes tipo II, que fue diagnosticada en un momento similar al comienzo del dolor en el antepié. Esto se controló con metformina. El paciente fumaba 6 cigarrillos y bebía aproximadamente 10 unidades de alcohol al día.

En el examen, había eritema e hinchazón dorsal bilateralmente. Tenía arcos longitudinales mediales intactos, hallux valgus temprano con pronación del primer dedo del pie, gastrocnemo apretado y pruebas de Silfverskiold positivas bilateralmente. Tenía un rango de movimiento doloroso de su segundo MTPJ izquierdo, osteofitos dorsales palpables y sensibilidad plantar del segundo y tercer MTPJs bilateralmente.

Las radiografías planas mostraron esclerosis de los ejes metatarsianos y aplanamiento de las cabezas en su segundo y tercer metatarsianos bilateralmente (Fig. 1). La resonancia magnética (RM) mostró necrosis avascular bilateral segunda y tercera de las cabezas de los metatarsianos con señal alta del eje del metatarsiano más pronunciada en los segundos metatarsianos (Fig. 2).

Se proporcionaron ortesis, con plantilla de descarga en la parte delantera del pie y barra metatarsiana incorporada para reducir las presiones puntuales en las cabezas metatarsianas afectadas, pero no mejoraron el dolor bilateral en la parte delantera del pie. Como las medidas conservadoras no lograron mejorar los síntomas, el paciente se sometió a un segundo y tercer desbridamiento del pie izquierdo de la PTMJ y a una segunda y tercera osteotomía de Weil. La osteotomía de Weil se realizó utilizando una técnica estándar a través de una incisión dorsal. Se prefirió la osteotomía de Weil porque toda la cabeza estaba comprometida y colapsada, lo que significa que el desbridamiento simple no habría sido suficiente. Esto se debe a que el desbridamiento simple no aborda la causa raíz, que es el segundo y tercer metatarsos relativamente largos dentro de la cascada anatómica. Del mismo modo, tampoco fue posible realizar osteotomías de cuña dorsal cerrada o rotativas porque se observó muy poco cartílago intacto en la superficie articular plantar. El grado de acortamiento se determinó mediante la guía del intensificador de imagen intraoperatorio para restaurar la cascada metatarsiana natural (parábola de Lelièvre). Se realizó un único corte, teniendo en cuenta el grosor de la hoja de sierra, lo que significa que había elevación natural de la cabeza y se evitaba la plantación. La fijación de las osteotomías se completó con tornillos de torsión Ortho SolutionsTM (Maldon, Essex, Reino Unido). Intra-operativamente, los metatarsos afectados mostraron características típicas de superficies articulares degenerativas con cabeza metatarsiana necrótica, osteofitosis secundaria y sinovitis. Las instrucciones postoperatorias permitían llevar todo el peso en una zapatilla DARCO MedSurgTM (DARCO International, Huntington, WV, EE. UU.), para descargar la parte delantera del pie, durante 6 semanas. A las 2 semanas después de la operación, la herida se había curado sin complicaciones. A las 6 semanas, el paciente reportó que estaba muy bien y sin dolor, mientras que las radiografías revelaron una buena curación ósea. Posteriormente se le realizó el mismo procedimiento en el pie derecho 6 meses después de la operación inicial y, siguiendo el mismo procedimiento postoperatorio que la extremidad contralateral, realizó una recuperación postoperatoria igualmente favorable, sin complicaciones, buena cicatrización de la herida, retorno completo a las actividades normales y el paciente satisfecho con su resultado (Fig. 3). Dado el éxito del desbridamiento bilateral y las osteotomías de Weil en el manejo de los síntomas del paciente, su opresión en el gastrocnemio se manejó con fisioterapia, típicamente el tratamiento de primera línea para esta afección, en lugar de intentar un procedimiento de recesión con sus riesgos inherentes. Continuó bien y fue dado de alta de nuestro cuidado 1 año después de la operación inicial.

Discusión

El trauma y el compromiso vascular son las 2 etiologías más citadas . La inmovilidad relativa y la mayor longitud del segundo metatarsiano, en comparación con los otros metatarsianos, lo hacen susceptible al estrés durante la actividad normal y puede explicar la predilección de la enfermedad por este sitio . En una vena similar, las lesiones repetitivas de flexión dorsal forzada de las cabezas metatarsianas, infligidas por zapatos de tacón alto, por ejemplo, pueden explicar la mayor preponderancia de la enfermedad entre las mujeres . Es probable que exista una predisposición al compromiso vascular en aquellos con una variante anatómica, en la que la segunda arteria metatarsiana está ausente y el suministro de sangre al metatarsiano proviene en su lugar de la primera y tercera arterias metatarsianas . También se han observado asociaciones con trastornos sistémicos, como lupus eritematoso sistémico, hipercoagulabilidad y diabetes mellitus . Se cree que la atrofia muscular del pie, secundaria a la neuropatía, es el factor patológico en la diabetes .

Los pacientes se presentan comúnmente con dolor en la parte delantera del pie, localizado en las cabezas metatarsianas y exacerbado por el peso. La articulación afectada, más comúnmente la segunda PTM, puede estar hinchada con un rango de movimiento limitado y, en casos avanzados, mostrar características de malalineación y deformidad . El diagnóstico se puede confirmar mediante radiografía que, a medida que avanza la enfermedad, mostrará un aumento del espacio articular, aplanamiento de la cabeza metatarsiana en el diámetro anteroposterior, fragmentación ósea y, finalmente, degeneración completa de la articulación . En las primeras etapas de la enfermedad, las películas planas son a veces normales, pero la resonancia magnética se puede usar para demostrar la hipointensidad de la cabeza metatarsiana, edema óseo, así como fragmentación y colapso, mientras que las exploraciones óseas pueden revelar un núcleo fotopénico con una corteza hiperactiva .

En 1967, Smillie describió una clasificación de la enfermedad de Freiberg basada en la apariencia intraoperatoria de los metatarsos afectados; sin embargo, todos, excepto el primer estadio, también son apreciables radiográficamente (Tabla 1).

El manejo conservador debe emplearse de primera línea en todos los casos de la enfermedad de Freiberg e incluye analgesia oral, reposo, aparatos ortopédicos e inmovilización . Las medidas conservadoras tienen como objetivo controlar el dolor, así como descargar los metatarsos afectados y prevenir la progresión a etapas posteriores de la enfermedad en las que la restauración anatómica ya no es posible. Estos han demostrado ser particularmente efectivos en las etapas 1-3 de la enfermedad de Smillie . En los casos en que estas medidas son ineficaces, se puede emplear un tratamiento quirúrgico. Se ha utilizado una amplia variedad de técnicas quirúrgicas, que incluyen desbridamiento articular, microfractura, osteotomía en cuña dorsal, osteotomía de acortamiento metatarsiano, resección de cabeza metatarsiana y artroplastia . Si bien se han reportado éxitos para todo lo anterior, la evidencia es actualmente insuficiente para recomendar cualquier procedimiento como la técnica óptima . Sin embargo, en términos generales, se ha demostrado que los procedimientos de preservación de las articulaciones producen resultados superiores a los procedimientos destructivos de las articulaciones, y estos últimos deben reservarse para los estadios 4 y 5 de la enfermedad de Smillie . Tras una prometedora demostración de la técnica en series de casos recientes, el autotrasplante osteocondral también puede desempeñar un papel en el manejo quirúrgico de la enfermedad de Freiberg .

Presentamos este informe de caso por su singularidad y por su valor educativo para comprender la gran cantidad de causas del dolor en el antepié. Solo se ha publicado previamente 1 informe de enfermedad de Freiberg que afecta a metatarsos bilaterales y adyacentes y se refiere a 2 pacientes femeninas. Esta es la primera vez que se describe el mismo patrón extenso de enfermedad en el sexo masculino menos afectado.

Declaración de Ética

El tema proporcionaron su consentimiento informado para su caso, y las imágenes asociadas a ser publicado.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Fuentes de financiación

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Aportes del Autor

Callum J. Donaldson, Ziad Harb, Laila Hussain, Roland Walker y Ali Abbasianmade contribuciones sustanciales a la concepción o diseño de la obra; o la adquisición, análisis o interpretación de los datos para el trabajo; y la redacción de la obra o revisar críticamente importantes para el contenido intelectual; y la aprobación final de la versión que se publicará; y el acuerdo de ser responsable de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

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