La necesidad de establecer el diagnóstico correcto en pacientes con elevación del segmento ST en su ECG es primordial cuando se considera que el diferencial más importante es el Infarto de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Hay 2 problemas principales a la hora de tratar de diagnosticar el IAMCEST: (i) la velocidad con la que necesitamos hacer el diagnóstico debido a la naturaleza crítica del tiempo del tratamiento y (ii) las posibles consecuencias de una terapia de reperfusión urgente inadecuada (es decir, trombolisis o angioplastia).
La interpretación del ECG generalmente se realiza bajo presión de tiempo y sin el lujo de realizar investigaciones adicionales para ayudar a aclarar el diagnóstico. En consecuencia, necesitamos confiar en nuestra evaluación clínica (es decir, la historia y el examen) del paciente junto con nuestra interpretación del ECG para hacer el diagnóstico correcto.
Hay un gran número de causas de elevación del segmento ST sin infarto. El objetivo de este módulo de aprendizaje es revisar las condiciones que puedan imitar el IAMEST. Muchos son principalmente de origen cardíaco (p. ej. repolarización temprana benigna( ERB), Síndrome de Brugada o pericarditis), pero muchos no lo son (por ejemplo, hiperpotasemia o embolia pulmonar).
Hay evidencia disponible que demuestra que la interpretación del ECG no es perfecta. Un estudio que evaluó el reconocimiento prehospitalario de elevación del segmento ST que cumplía los criterios de trombolisis mostró que el 51% no tenía un infarto de miocardio como diagnóstico final1. En otro estudio, un grupo de médicos de urgencias y cardiólogos informó que en el 81% y el 90% de los casos se produjo una diferenciación correcta del RB del IAMCEST2. Los autores concluyeron que los cardiólogos tenían muchos más años de experiencia y que por eso eran más precisos a la hora de hacer el diagnóstico correcto.
Mordida de aprendizaje
La capacidad de reconocer el REB del IAMCEST no siempre es sencilla y está en parte relacionada con la experiencia del médico y el contexto clínico
Las causas de la elevación del segmento ST (ver Tabla 1)
Este módulo de aprendizaje analiza las causas cardíacas de la elevación del segmento ST no relacionadas con el infarto agudo de miocardio (IM) y las causas no cardíacas que podrían presentarse de manera similar al IM (p. ej. con colapso o dolor torácico: hemorragia subaracnoidea o embolia pulmonar) o que podría complicar el infarto de miocardio (por ejemplo, hiperpotasemia).
Tabla 1: Causas patológicas de elevación del segmento ST
Mordida de aprendizaje
Hay muchas causas de elevación del segmento ST que no están relacionadas con el infarto agudo de miocardio
Reconocimiento de elevación del segmento ST
El segmento ST representa la despolarización miocárdica ventricular completa. Este segmento puede ser PLANO (ver Figura 1) o inclinado (ver Figura 3).
La Sociedad Europea de Cardiología4 define la altura de elevación del segmento ST en el IAM como medida en el punto J (ver Figuras 1-4). Un estudio demostró que la medición de la altura del segmento ST es muy variable entre los médicos Junior 5, con un punto de medición que varía hasta 5 mm más allá del punto J (ver Figura 4).
Mordida de aprendizaje
La medición de la elevación del segmento ST debe ocurrir en el punto J
Figura 1: componentes del ECG-identificación del punto J
Tres preguntas son importantes para evaluar el segmento ST:
- ¿Dónde está la línea de base?
- ¿Qué es el punto J?
- ¿Dónde medimos a lo largo del segmento ST?
¿Dónde está la línea de base?
La elevación del segmento ST se define como una desviación del segmento ST superior a 0,1 mV por encima de una línea que une 2 segmentos TP seguros3; si el segmento TP no es claramente identificable, se puede utilizar el segmento PR (véase la Figura 2).
Figura 2: Demostrando la línea de base
¿Qué es el punto J?
Esto se define como la unión entre el complejo QRS y el segmento ST (ver Figura 3)
¿Dónde a lo largo del segmento ST medimos la elevación?
Esto no es tan claro: medir la altura de un segmento ST plano (p. ej. en la Figura 1) será sencillo, pero no se puede decir lo mismo para un segmento de ST inclinado (p. ej. en la figura 2).
Figura 4: Demostración de variabilidad en la medición del punto J
Reconocimiento de elevación del segmento ST sin infarto
(i) Morfología del segmento ST (es decir, forma, ver Figura 5):
El ERB tiene segmentos del segmento ST cóncavos inclinados hacia arriba elevados3. Esta naturaleza cóncava no se puede utilizar como discriminador por sí sola, pero cuando se ve en conjunto con las otras características de BER, puede ser de ayuda. La pericarditis también se asocia con una morfología de ST cóncava; en la pericarditis, esta «forma de silla de montar» se observa de manera característica en todo el ECG.
Figura 5: Morfología del segmento ST
Se ha reportado que una morfología no cóncava (es decir, convexa) tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 97% para el diagnóstico de IAMCEST. Esto significa que una morfología convexa o plana se puede usar como una característica de «regla en» para AMI, pero que la morfología por sí sola es una característica pobre para usar para» descartar » AMI6.
Mordida de aprendizaje
Es más probable que una forma convexa del segmento ST se asocie con un IAM que una forma cóncava
Trampa
Sin embargo,no asuma que debido a que la elevación del segmento ST no es convexa, no puede ser un IAMCEST
(ii) Distribución de la elevación del segmento ST:
La elevación del segmento ST debido al IAMCEST sigue una distribución «territorial» de la arteria coronaria que no se observa típicamente en otras condiciones. También puede ir acompañada de cambios recíprocos: se observa en el 70% del tronco inferior y en el 30% del tronco anterior6 (ver Figura 6).
La elevación del segmento ST por RB es típicamente evidente en las derivaciones precordiales: 74% en V1-V2, 73% en V3-V4 y 37% en derivaciones inferiores8.
La elevación del segmento ST es más difusa en la pericarditis (ver Tabla 2).
Figura 6: Cambios en el segmento ST del IAMCEST (con cambios recíprocos)
en una distribución que refleja claramente el territorio de la arteria coronaria
Tabla 2: Distribución de los cambios en el segmento ST y asociación con la causa
Mordida de aprendizaje
La elevación territorial del segmento ST hace que el IAM sea más probable; los cambios más difusos del segmento ST son típicos de la pericarditis
(iii) Magnitud de la elevación del segmento ST:
La magnitud de la elevación del segmento ST puede ayudar a diferenciar la RER del IAMCEST: un estudio informó que el 57% de los ECG que mostraron elevación del SEGMENTO ST debido a la RER fue de 1 MV o menos; cuando la amplitud fue de 5 Mv o mayor, se debió a la RER en solo el 2% de los casos.3
(iv)» Muesca «o» Ligadura » al final del QRS (en el punto J):
Una de las características que se ven en BER es una muesca inclinada hacia arriba al final del segmento QRS. Esto se observa más en las derivaciones precordiales de la ERB y no es una característica de la pericarditis 3 (ver Figura 7).
Mordida de aprendizaje
a menudo se ve una muesca al final del segmento QRS en el BER
Figura 7: Representación de la muesca al final del complejo QRS
(v) Relación de elevación del segmento ST a altura de onda T (ver Figura 8):
la pericarditis puede tener segmentos de ST y ondas T que se ven morfológicamente similares, lo que dificulta la distinción entre ellos. Comparar la altura del segmento ST con la de la onda T puede ayudar en este proceso. Esto se puede expresar como una proporción. El lugar más útil para medir esto es en V6. Cuando esta relación es mayor de 0,25, indica que el diagnóstico de pericarditis es más probable con un valor predictivo positivo del 90% 9. Se puede hacer en otros cables, pero con menos precisión.
Mordida de aprendizaje
La relación de onda ST:T en V6 de> 0.25 hace que la pericarditis sea más probable
Figura 8: Demostración de la medición de la relación de onda ST/T
