Diagnóstico diferencial

La prolongación inesperada del TP, el TTPa, o ambos, debe llevar a una evaluación adicional para caracterizar y localizar el problema. Un paso inicial importante para evaluar a un paciente con un TTPa prolongado aislado es adquirir una buena historia clínica, que guiará las pruebas de laboratorio rentables. ¿La paciente tiene antecedentes personales o familiares de moretones o sangrado inapropiados con lesiones menores, cirugía, trabajo dental, parto o períodos menstruales? Con antecedentes hemorrágicos, entre los trastornos de coagulación secundarios que prolongan el TTPa se encuentran deficiencias de factor VIII, factor IX o factor XI (en orden decreciente de frecuencia). Las deficiencias de factor VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B) están relacionadas con el sexo, y la deficiencia de factor XI es autosómica recesiva. (La hemofilia A puede ocurrir sin antecedentes familiares porque el gen del factor VIII es propenso a nuevas mutaciones.) En ausencia de antecedentes de sangrado, los factores más deficientes son el factor XII, FC y HMWK. Debido a que este complejo de factores no participa en la hemostasia in vivo, los individuos con estas deficiencias no sangran en exceso. Estas deficiencias de factores son muy raras, no son clínicamente relevantes para la hemostasia y posiblemente están asociadas con un mayor riesgo de trombosis. Deficiencia o inhibición del factor

. Las posibles causas del TTPa prolongado aislado en este caso incluyen deficiencias de factores e inhibidores de factores. La prolongación tanto del TP como del TTPa sugiere deficiencia o inhibición (a través de anticuerpos) de factores en la vía común; deficiencia tanto en las vías intrínsecas como extrínsecas; o una deficiencia de las vías comunes, intrínsecas y extrínsecas. La prolongación aislada del TP indica deficiencia o inhibición del factor VII, mientras que la prolongación aislada del TTPa indica un problema solo en la vía intrínseca. Un estudio de mezcla que combina el plasma del paciente con el plasma humano estándar del reactivo distingue la deficiencia del factor de la inhibición del factor, basado en el principio de que restaurar una concentración del 50% de un factor deficiente «corregirá» una prueba prolongada basada en coágulos, mientras que la inhibición del factor no se corregirá. Las deficiencias de factores específicos se pueden identificar y medir con estudios de mezcla utilizando plasmas reactivos con deficiencia de factores específicos.

Contaminación con heparina. Es importante descartar la contaminación por heparina de la muestra. La exposición a heparina es relativamente común en el paciente hospitalizado con TTPa prolongado pero sin antecedentes de sangrado. Se puede esperar que la contaminación con heparina prolongue el TP así como el TTPa, pero los reactivos de TP típicos de hoy en día contienen heparinasa para neutralizar cualquier heparina presente, o se fabrican de otro modo para ser insensibles a los niveles terapéuticos de heparina. Los laboratorios de coagulación descartan el efecto heparina como causa de TTPa prolongado al repetir la reacción con reactivo heparinasa.

anticoagulante lúpico. El anticoagulante lúpico (AL) es una causa común de TTPa prolongado en pacientes sin antecedentes de sangrado, independientemente de si el paciente tiene antecedentes de trombosis. LA puede funcionar como inhibidor in vitro al unirse al reactivo fosfolípido y bloquear las reacciones dependientes de fosfolípidos de la vía intrínseca. El efecto neto es la prolongación del TTPa. LA AL afecta ocasionalmente al PT en lugar de o además del TTPa. El término «anticoagulante lúpico» es un doble nombre incorrecto. El anticuerpo puede estar, como en este caso, asociado con lupus u otra enfermedad autoinmune, pero no todos los pacientes con enfermedad autoinmune tienen AL, ni todos los pacientes con AL tienen enfermedad autoinmune. Además, mientras que el anticuerpo prolonga los resultados de la prueba de coagulación (por lo tanto, «anticoagulante»), a diferencia de los inhibidores de factores específicos, la nunca causa un trastorno hemorrágico. Por lo tanto, aunque la tendencia al sangrado es común con deficiencia o inhibición de ciertos factores (especialmente el factor VIII), un historial de hipercoagulabilidad (o al menos sin antecedentes de sangrado) es más consistente con LA AL. Si el TTPa prolongado persiste después de que se descarta la contaminación con heparina, un estudio de mezcla distinguirá una deficiencia de factor de un inhibidor. Las deficiencias de factores reales observadas con un TTPa prolongado aislado (con o sin antecedentes de sangrado significativos) incluyen los factores XII, XI, IX y VIII. Es importante utilizar plasma humano estándar de reactivo para el estudio de mezcla. Las mezclas de plasma «caseras» de pacientes con valores normales de TTPa pueden contener fragmentos de plaquetas residuales que podrían adsorber la, produciendo una corrección falsa del TTPa y un diagnóstico erróneo de deficiencia de factores.

Si un estudio de mezcla realizado correctamente no corrige el TTPa, se debe sospechar de un inhibidor (por ejemplo, un inhibidor de factor específico) o, más comúnmente, LA. El inhibidor de factor específico adquirido más común asociado con el sangrado es el anti-VIII. Aunque este inhibidor se observa con mayor frecuencia en pacientes con hemofilia A grave tratados con factor VIII recombinante, también puede ser adquirido como anticuerpo de novo por pacientes que no tienen deficiencia congénita de factor VIII y puede conducir a un trastorno hemorrágico grave. El trastorno es poco frecuente, con una incidencia de 1,48 por millón al año. Por lo general, los pacientes son ancianos, pueden ser de ambos sexos y pueden tener neoplasias malignas de células B o trastornos del tejido conectivo asociados o pueden ser posparto. Se dispone de ensayos de inhibidores de factores diluidos en serie para cuantificar el inhibidor.

En este caso, se realizaron estudios de neutralización y mezcla de heparina y se continuó prolongando el TTPa. El siguiente paso es probar la presencia de LA añadiendo un exceso de fosfolípidos a la reacción. Se realizó esta prueba y se corrigió el TTPa.