El adolescente exploración genital:Qué es normal y qué no lo es

Por William P. Adelman, MD, y Alain Joffe, MD, MPH

¿Le hacen un examen genital a sus pacientes adolescentes masculinos? Deberías. Estos especialistas en adolescentes desmitifican el proceso enseñándole dónde están los puntos de referencia y qué buscar.

Los pediatras saben que un examen genital debe ser parte de la atención médica rutinaria para los adolescentes varones, pero muchos de ellos evitan el procedimiento sin que el paciente tenga una queja específica. Esto es un error.Un examen genital es una parte esencial de la rutina de mantenimiento de la salud: para medir el desarrollo sexual, identificar anomalías comunes y detectar signos tempranos de afecciones potencialmente graves. Además, muchas quejas agudas, como dolor abdominal, de espalda o de costado, ginecomastia, adenopatía supraclavicular y malestar genital, requieren un examen genital completo para el diagnóstico y el manejo.

Este artículo familiarizará al lector con el examen genital masculino a través de la revisión de estructuras anatómicas y puntos de referencia importantes, hallazgos benignos del pene y masas comunes sin dolor en el escroto. Un segundo artículo revisará el diagnóstico diferencial del escroto doloroso en el adolescente.

Dónde y cómo realizar el examen

Hemos descubierto que incluso el adolescente más modesto estará de acuerdo en ser examinado si le explicamos por qué es importante y le decimos qué esperar. Explicamos que el examen del pene y los testículos es una parte importante del examen físico, ya que nos permite asegurarnos de que el desarrollo avanza normalmente e identificar signos anuales de posibles problemas. Señalamos que, en las raras circunstancias en las que un varón adolescente tiene cáncer, el cáncer de testículo es la posibilidad más probable, y solo un examen genital completo puede detectarlo en una etapa temprana y tratable.

Hacemos el examen con un acompañante presente: una enfermera, un asistente de enfermería, un estudiante de medicina o cualquier médico que esté disponible en ese momento. Hemos encontrado que la mayoría de los pacientes son igualmente cómodos con un examinador masculino o femenino, y nuestra experiencia ha sido corroborada por otros investigadores.1 Mantenemos la sala de examen caliente, lo que relaja el escroto y facilita el examen, y el examinador calienta sus manos enguantadas antes de comenzar el examen. Le pedimos al paciente que se quite la ropa interior y que ponga de pie al examinador sentado. Primero inspeccionamos y luego palpamos el área púbica, los canales inguinales, el pene y el escroto .

El área púbica

Se debe inspeccionar el vello púbico y la piel subyacente para evaluar la madurez sexual (etapa de bronceado) y buscar evidencia de tales afecciones como foliculitis, molusco contagioso, sarna o verrugas genitales.El examen del pene debe incluir una inspección del meato, el glande, la corona y el eje (Figura 1). Se debe inspeccionar el meato para detectar secreción, eritema, verrugas o hipospadias (apertura uretral en la parte inferior del pene). Si se observa una secreción u otro signo de enfermedad de transmisión sexual, se toma una muestra. La recolección de material para tinción de gram o cultivo requiere la inserción de la tela al menos 2 cm más allá del meato para alcanzar el epitelio cilíndrico de la uretra (Figura 2). El prepucio debe evaluarse parafimosis.

Para los hombres no circuncidados, el prepucio debe retraerse para inspeccionar el glande en busca de eritema o evidencia de infección por candida,balanitis o dermatitis de contacto. Ulceración del glande tal vez presente herpes, sífilis o trauma. El prepucio debe ser devuelto a su posición original. La inspección de la coronamay revela el hallazgo benigno común de pápulas perladas del pene,que se discutirá en la siguiente sección. El eje, incluida su parte inferior, también debe inspeccionarse para detectar úlceras y verrugas.

Pápulas perladas del pene

Estas pápulas de tamaño uniforme surgen en el momento de los cambios puberales máximos, más comúnmente en los estadios II o III de Tanner (Figura 3). Se encuentran en aproximadamente el 15% de los adolescentes 2 y son ignorantes. Por lo general, aparecen a lo largo de la corona y con menos frecuencia a lo largo de los lados del frenillo y en la piel interna del prepucio.Las pápulas perladas del pene tienen características clínicas e histológicas distintasy son una variante del epitelio normal del glande y, con menos frecuencia, del frenillo y del tallo del pene. Deben diferenciarse de las verrugas causadas por el virus del papiloma humano (VPH). En un estudio que buscó ADN del VPH por reacción en cadena de la polimerasa en pápulas perlipenílicas probadas con biopsia, no se encontró VPH.3 Por lo tanto, el tratamiento no es necesario y el paciente y la pareja sexual pueden estar tranquilos.

El escroto y su contenido

El examen del escroto y los testículos se puede dividir en cuatro partes: escroto, cordón espermático, epidídimo y testículo (Figura 4).

Escroto. Se debe inspeccionar el escroto para detectar enrojecimiento u otras lesiones. La contracción del músculo dartos del fondo escrotal produce pliegues o rugosidades, más prominentes en los jóvenes adolescent.An el escroto desviado puede indicar un estículo no descendido ipsilateral. Con un testículo retráctil, el escroto se desarrolla normalmente.Cordón espermático. Esta estructura cubierta de fascias contiene vasos sanguíneos, linfáticos, nervios, conductos deferentes y el músculo cremastermúsculo. Para examinar el cordón espermático, aplique una tracción suave en el testículo con una mano y palpe las estructuras del cordón con el dedo índice o medio y el pulgar de la mano opuesta.El conducto deferente se siente como un tubo suave y gomoso y es la estructura más posterior en el cordón espermático. Normalmente, los deferentes devas deben estar presentes en cada lado, no suaves y suaves.La ausencia del conducto deferente bilateral se asocia con cisticfibrosis. La ausencia unilateral de los conductos deferentes está asociada a la agenesia renal ipsilateral.4 El engrosamiento y la irregularidad de los conductos deferentes pueden ser causados por infecciones como la tuberculosis.El plexo pampiniforme de las venas se encuentra dentro del cordón espermático y, por lo general, no se puede diferenciar de otras estructuras en el cordón, excepto cuando está anormalmente dilatado, formando un váricoceloque se siente como una «bolsa de gusanos».»El varicocele se discutirá con mayor detalle a continuación.

El epidídimo. Esta estructura se encuentra a lo largo de la pared posterior posterior del testículo. Ancla el testículo a la pared escrotal.La cabeza del epidídimo se encuentra en el polo superior del testículo, mientras que la cola se encuentra en el polo inferior. La forma más fácil de encontrar el epidídimo es seguir los conductos deferentes hacia su unión con la cola del epidídimo. El epidídimo del apéndice es una estructura alargada en la cabeza del epidídimo, y puede multiplicarse en algunos individuos. El epidídimo consiste en conductos eferentes que pueden aplicarse al testículo de forma suelta o apretada, pero siempre deben diferenciarse del propio testículo. La inflamación aguda del epidídimo (epididimitis) causa dolor escrotal agudo, sensibilidad,hinchazón e induración del epidídimo. En contraste, un agrandamiento esférico, no gnender y bien localizado de la cabeza del epidídimo es un espermatocele.Testículos. Este cuerpo firme y ovoide está encerrado en la túnica albugínea, una vaina fascial blanca inelástica que mantiene la integridad del testículo. Los testículos adultos son generalmente de 4 a 5 cm de largo y 3 cm de ancho, pero varían de un individuo a otro.5 Alrededor de dos tercios del volumen testicular es producido por los seminiferosustúbulos. Por esa razón, la disminución del volumen testicular y la firmeza se consideran indicadores de disminución de la espermatogénesis. El estículo izquierdo suele ser más bajo que el derecho. Para examinar el testículo,estabilícelo con una mano y use la otra para palpar la superficie de la misma. Examine cada testículo para determinar el tamaño, la forma y la consistencia.Los testículos deben tener aproximadamente el mismo tamaño (con un volumen de 2 ml entre sí). Cualquier induración dentro del testículo es cáncer de testículo hasta que se demuestre lo contrario. El testículo del apéndice, presente en el 90% de los hombres, se puede palpar en el polo superior del testículo.

Canales inguinales. Revise los canales para detectar hernia deslizando el dedo índex a lo largo del cordón espermático por encima del ligamento inguinal y palpando la abertura del anillo inguinal externo (Figura 5). Mientras su dedo permanece en el anillo externo o dentro del canal, pídale al paciente que tosa o realice una maniobra de Valsalva para verificar si hay alguna hernia de contenido abdominal en el escroto.

Bultos y protuberancias escrotales

El dolor, la hinchazón o las masas son las presentaciones más comunes de patología escrotal o testicular en el adolescente. Muchos adolescentes se demoran en buscar atención para estas afecciones porque están avergonzados, asustados o en negación. Tratamos de evitar esa reacción aconsejando a los adolescentes en todas las visitas rutinarias de atención médica que llamen o vengan cuando tengan preguntas o preocupaciones sobre sus genitales.Y mientras examinamos los testículos, reforzamos esta guía de anticipación diciéndole al paciente que nos avise de inmediato si siente dolor o hinchazón en los testículos o encuentra un bulto. En esta sección se revisarán tres de los bultos y protuberancias que se pueden encontrar en el examen escrotal: hidrocele, espermatocele y hernia (Figura 6). El varicocele y los tumores, que son más complejos, se revisarán en secciones posteriores.Hidrocele. Este bulto es en realidad una colección de líquido entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginalis, que se extiende a lo largo de la superficie anterior del testículo y es un remanente del processus vaginalis. La túnica vaginalis es importante anatómicamente como un espacio potencial que puede estar involucrado en la formación de un hidrocele y en la torsión testicular. Un hidrocele suele ser una masa suave, indolora, fluctuante y llena de líquido que se transporta al iluminar con una linterna detrás del testículo.Ocasionalmente, puede estar tenso. Comúnmente, los hidrocelos están más adelante del testículo, pero los grandes pueden rodearlo, ocupando el hemiscroto completo.6 Se presentan en alrededor del 0,5% al 1% de los hombres y pueden aparecer a cualquier edad.7 En adultos, se cree que la causa es un desequilibrio entre las propiedades secretoras y absorbentes de la túnica vaginalis. Un hidrocele congénito se debe a una patente processus vaginalis. La mayoría de los casos de hidrocele son primarios e idiopáticos, pero el examinador también debe sospechar de otros procesos, como orquitis, epididimitis o tumor de testículos. Un hidrocele agudo transiluminará y se diagnosticará fácilmente. Una historia clínica cuidadosa y un examen físico deben excluir la hernia inguinal pura, el bloqueo linfático o la torsión testicular. Los hidrocelos asociados con malignidad tienden a ser pequeños. Si el testículo puede palparse completamente y tiene una consistencia normal, la ecografía no es obligatoria. Sin embargo, si el hidrocele impide una palpación adecuada del testículo, se debe realizar una ecografía para ayudar con la descripción del testículo, diferenciar un hidrocele de una hernia inguinal y descartar un tumor testicular, que se muestra en una ecografía como una masa heterogénea. Si un hidrocele está tenso, doloroso o asociado con una hernia (en cuyo caso se llama hidrocele comunicante), se recomienda una intervención quirúrgica. De lo contrario, no es necesario ningún tratamiento, ya que el hidrocele puede resolverse espontáneamente. Se debe alentar a los pacientes que sienten molestias después del ejercicio a usar un soporte deportivo. La mayoría de los cirujanos recomiendan la eliminación electiva de los hidroceles congénitos que aún están presentes en la adolescencia.

Espermatocele. Esta masa es un quiste de retención del epidídimo que contiene espermatozoides. La incidencia de espermatoceles es muy inferior al 1%. El examen microscópico de los contenidos aspirados revela que los espermatozoides, por lo general muertos. En general, el líquido es delgado, blanco y oscuro. Se desconoce la etiología de un espermatocele, pero puede incluir debilidad congenital de la pared del epidídimo, epididimitis, obstrucción del epidídimo y traumatismo escrotal. Por lo general, se localiza un espermatocele en la cabeza del epidídimo, por encima y detrás del testículo. La mayoría son pequeñas (menos de 1 cm de diámetro), se pueden mover libremente, indoloras y transiluminan. Los espermatoceles generalmente se descubren durante un examen de rutina. Sin embargo, si el espermatocele es lo suficientemente grande, el paciente puede llegar quejándose de un «tercer testículo».»En el caso de un espermatocele grande, la turbidez de los espermatozoides aumentados puede impedir la transiluminación.

En ocasiones, el espermatocele se puede confundir con un hidroceleo o un tumor sólido. La diferencia entre un espermatocele y un ahidrocele es que el hidrocele cubre toda la superficie anterior del testículo, mientras que el espermatocele está separado del testículo y más arriba. En el examen de ultrasonido, un espermatocélice aparece como una colección sin eco por encima y detrás del testículo.Un espermatocele puede ser firme, como un tumor sólido, pero similar a un tumor, se siente separado del testículo cuando palpas el escroto. Los tumores del epidídimo son extremadamente raros en la adolescencia,pero un tumor adenomatoide del epidídimo puede imitar a un espermatocele.Un espermatocele grande también se puede confundir ecográficamente con un hidrocele.

El descubrimiento de un espermatocele no requiere terapia a menos que sea lo suficientemente grande como para molestar al paciente, en cuyo caso puede ser extirpado.La escisión debe abordarse con precaución para evitar comprometer el paso de espermatozoides a través del epidídimo y los conductos deferentes.Hernia. Esta masa es una protuberancia en forma de saco del intestino a través del anillo inguinal hacia el escroto. La incidencia es de aproximadamente 1% a 2% (1% o menos en los adolescentes) y las hernias pueden aparecer a cualquier edad. Una hernia puede parecerse a un hidrocele, pero se puede distinguir por las siguientes características: una hernia se reduce cuando el paciente está en posición supina, no desciende con tracción en el estículo y puede estar asociada con sonidos intestinales en el escroto.El examinador puede localizar la parte superior de un hidrocele dentro del escroto, pero no puede hacerlo con una hernia. Como se mencionó anteriormente, las hernias y los hidroceles pueden coexistir. El tratamiento para la hernia es la corrección quirúrgica.

Varicocele

La masa escrotal más común entre los adolescentes es el varicocele,y su tratamiento es el más controvertido. Los varicoceles son venas alargadas,dilatadas y tortuosas del plexo pampiniforme dentro del cordón espermático, formadas por venas permáticas internas y externas dilatadas e incompetentes.

Los varicoceles son raros antes de la adolescencia. Entre los jóvenes de 10 a 25 años,la incidencia varía de 9,25 a 25,8%, con un promedio ponderado de 16%.8 Aproximadamente el 15% de los hombres adultos tienen varicocele.9

Presentación. La mayoría de los casos de varicocele son asintomáticos y se descubren en un examen físico de rutina. Ocasionalmente, se asocian con un dolor o una sensación de «arrastre», o los pacientes se quejan de sentir una «bolsa de gusanos» a lo largo del cordón espermático. Característicamente, los «gusanos» son prominentes cuando el paciente está de pie y menos obvios cuando se acuesta. Un varicocele ocurre con mayor frecuencia en el lado izquierdo(85% a 95% de los casos), presumiblemente como consecuencia del flujo de sangre retrogradada de la vena renal izquierda. Sin embargo, la afección puede ser bilateral o,con menos frecuencia, del lado derecho.10

Examen físico. La inspección visual del escroto debe preceder a cualquier palpación. Un varicocele visible se clasifica como varicocele aGrade 3 (grande). A continuación viene la palpación del escroto, los testículos y las estructuras del cordón espermático. Un varicocele se siente como una bolsa de gusanos o un «tubo blando».»Los várices más sutiles pueden sentirse como un cordón espermático engrosado o asimétrico. Un varicoceloque es palpable pero no visible se clasifica como Grado 2 (moderado).Si no se palpa el varicocele, se le puede pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva. Si se presenta un varicocele, esto distenderá las venas intrascrotales. Un varicocele descubierto solo con Valsalvais clasificado como Grado 1 (pequeño). Se desconoce el beneficio de identificar varicoceles de grado 1, por lo que no hacemos rutinariamente que nuestros pacientes realicen una maniobra de valsalva si no se palpan varicoceles. Si se descubre un varicocele, el paciente también debe ser examinado en posición supina. Esto ayudará a confirmar el diagnóstico, ya que los varicoceles tienden a disminuir de tamaño cuando el paciente está en decúbito supino. Por el contrario, un cordón engrosado debido a un labio no cambiará con la posición.Evaluación

. Si se presenta un varicocele, se debe comparar el tamaño de los testículos(volumen). Se ha demostrado que la evaluación del volumen por ultrasonido representa mejor el volumen real de los testículos determinado por el peso y el desplazamiento del volumen. Todas las demás mediciones tienen más probabilidades de sobreestimar los testículos de pequeño volumen y subestimar los de gran volumen. Dado que dos tercios del volumen testicular están contabilizados por túbulos seminíferos, la disminución del volumen indica una espermatogénesis disminuida, que es lo que realmente nos importa en la evaluación del daño testicular. La disminución del volumen testicular es uno de los únicos signos clínicos que sugieren daño testicular.

La hipotrofia testicular izquierda (detención del crecimiento) en asociación con el varicocele es el sello distintivo del daño testicular. Durante el crecimiento puberal rápido, una discrepancia de volumen entre los testículos puede hacerse evidente clínicamente. Cuanto mayor sea el varicocele, mayor será la probabilidad de que se produzca hipotrofia y mayor será la probabilidad de corrección con la ligadura de varicocele.11 Se han utilizado múltiples métodos para medir el tamaño de los testículos: comparación visual: reglas,calibradores, orquidómetro Prader (ovoides comparativos), orquidómetro Takihara(anillos elípticos perforados) y ultrasonido. El método más preciso y reproducible es el ultrasonido.12,13 La precisión es importante, ya que las decisiones operativas pueden basarse en una evaluación precisa de las discrepancias en el volumen testicular . La reparación quirúrgica no se considera a menos que la variación de tamaño sea de 3 mL o mayor por ultrasonido.

Tratamiento. Múltiples líneas de evidencia sugieren que los varicoceles de Grado 2 y Grado 3 pueden tener un efecto negativo en la función de crecimiento del testículo ipsilateral en algunos pacientes.1416 Por ejemplo, alrededor del 30% de los hombres en las clínicas de infertilidad tienen hematoceles, en comparación con el 15% de la población general. Además, algunos hombres con varicoceles tienen:

• respuesta anormal de hormona foliculoestimulante / hormona leutenizante a la infusión de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que sugiere daño testicular
• anomalías en la biopsia testicular
• análisis de semen anormal.

Además, la hipotrofia testicular se puede revertir y mejorar la concentración de espermatozoides con la ligadura de varicocele en adolescentes.1719

Sin embargo, más del 80% de los hombres con varicoceles son fértiles, y ningunos estudios definitivos muestran una mejora de la fertilidad después de la varicocelectomía en la adolescencia. Por lo tanto, el desafío es identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la reparación. Dado que las pruebas de GnRH y el análisis de semen,las mejores medidas de daño testicular, no están ampliamente disponibles y no son fáciles de hacer, las recomendaciones actuales para la cirugía se basan en las siguientes anomalías en el volumen testicular:

• un varicocele grande asociado con un testículo pequeño o un testículo que no crece a medida que avanza la pubertad 20
• testículo izquierdo al menos 3 ml más pequeño que el derecho.
• varicoceles bilaterales o sintomáticos10
• disminución de dos desviaciones estándar en el tamaño testicular en comparación con las curvas de crecimiento testicular normales
• dolor escrotal.14

Cuando hablamos del tratamiento con los pacientes, les decimos que no hay garantía de que la reparación del varicocele asegure la fertilidad.Nuestra práctica actual es identificar a los pacientes con varicoceles, seguir el tamaño testicular hasta la pubertad y referir a aquellos que cumplen con los criterios anteriores a un urólogo para discutir lo que se debe hacer.

Tumor de testículos

El cáncer testicular, predominantemente de origen de células germinativas (95%),es el cáncer más común en hombres jóvenes de 15 a 34 años. Representa el 3% de todas las muertes por cáncer en ese grupo de edad, y puede afectar a alrededor de uno de cada 10.000 adolescentes.7 Cada año se diagnostican entre seis mil y 8,000 casos nuevos en los Estados Unidos,y aproximadamente 1,500 hombres en los Estados Unidos mueren cada año a causa de tumores de células germinativas. Casi un centavo de los tumores de células germinativas son seminomas, lo que lo convierte en el cáncer testicular más común de tipo unicelular, pero la incidencia de seminomas alcanza su punto máximo en el grupo de edad de 25 a 45 años, mientras que no es seminoma en el grupo de 15 a 30 años. Los tumores bilaterales se presentan en 2 a 4% de los pacientes.21

Factores de riesgo. Los factores de riesgo de cáncer testicular son en gran parte desconocidos,aunque la criptorquidia, el trauma y la atrofia se asocian comúnmente con el cáncer testicular. El doce por ciento de los hombres con cáncer de testículo tienen antecedentes de criptorquidia, y el riesgo de desarrollar tumores de células germinativas es de 10 a 40 veces mayor en un testículo criptorquídeo.De 1 a 5% de los niños con antecedentes de testículo no descendido desarrollarán tumores de células germinativas más adelante, por lo que cualquier antecedente de criptorquidia debe requerir un seguimiento cuidadoso y a largo plazo. Si se diagnostica un estículo no descendido después de la pubertad, se recomienda una orquiectomía,porque el testículo ya no puede producir espermatozoides, pero está en riesgo de cambios malignos. Recomendamos el autoexamen testicular regular para estos pacientes de alto riesgo. Es importante mantener la perspectiva riskin, sin embargo, casi el 90% de los hombres con tumores de células germinales no tienen antecedentes de criptorquidia.

Manifestaciones clínicas. El tumor testicular aparece con mayor frecuencia como un área de induración circunscrita y no típica dentro del testículo que no transilumina. La mayoría de los tumores son indoloros y el paciente los descubre como un bulto en el testículo; sin embargo,cuando se examina al paciente, los médicos notan hinchazón en un 73% de los casos. Sin un alto nivel de sospecha, se puede pasar por alto el tumor testicular en un examen casual. Los pacientes con un tumor testicular pueden tener una sensación de llenura o pesadez del escroto. O el paciente puede llegar con un historial de trauma reciente en el escroto, que luego señala la atención del médico a una masa indolora en el tejido traumatizado. El dolor testicular puede ser un síntoma temprano en 18 a 46% de los pacientes con tumores de células germinativas.22 El dolor agudo puede estar asociado con torsión de la neoplasia, infarto o hemorragia en el tumor.

Se han observado signos y síntomas indistinguibles de la epididimitis aguda en hasta una cuarta parte de los pacientes con neoplasmas testiculares. Con menos frecuencia, los pacientes con tumores pueden llegar a la oficina con ginecomastia de un tumor que segrega gonadatropina corionic humana (HCG), o con dolor de espalda o de costado por enfermedad metastásica. En la mayoría de los casos de tumor testicular, el epidídimo y el cordón se sienten normales. En tumores más avanzados, el testículo puede ser difusamente alargado y duro como una roca. Secundaria hidroceles puede ocurrir. Si un hidrocel dificulta la palpación adecuada de los testículos, la ecografía está indicada para descartar un tumor. Si el tumor es un seminoma,el testículo puede agrandarse uniformemente hasta 10 veces su tamaño normal sin pérdida de la forma normal.

El cáncer de testículo en adolescentes sexualmente activos puede confundirse fácilmente con epididimitis, que se caracteriza por un testículo inflamado y sensible con fiebre ocasional y piuria. El tratamiento de pacientes por presunta epididimitis ha causado retrasos de hasta nueve meses en el diagnóstico de cáncer testicular. Debido a esta posibilidad, una vez que un paciente con un diagnóstico inicial de epididimitis ha recibido un tratamiento adecuado de antibióticos, debe ser reexaminado para asegurarse de que no se palpen masas residuales. Si el diagnóstico no es un corte claro, hágase una ecografía.

Diagnóstico diferencial. En un adolescente, el diagnóstico diferencial de una masa testicular incluye torsión testicular, hidrocele,varicocele, espermatocele, epididimitis (que puede coexistir con tumores de células germinativas) y otras neoplasias malignas, como el linfoma. En raras ocasiones, la tuberculosis genital, el sarcoide, las paperas o la enfermedad inflamatoria también pueden imitar al cáncer. Debido a que el 25% de los pacientes con seminoma y el 60 a 70% de los que tienen un tumor de células germinativas no seminomatoso tienen enfermedad metastásica en el momento en que buscan atención médica,21 cualquiera de los siguientes síntomas debe indicar un examen del estestis: dolor de espalda o abdominal, pérdida de peso inexplicable, disnea(metástasis pulmonares), ginecomastia, adenopatía supraclavicular,obstrucción urinaria o sensación de «peso pesado» o «arrastre»en la ingle.Evaluación

. La ecografía puede discriminar entre un neoplasma testicular y los procesos no malignos incluidos en el diagnóstico diferencial. Incluso si se palpa una masa obvia en el examen físico, se debe realizar una ecografía en ambos testículos para verificar la enfermedad bilateral, que ocurre en el 2% al 4% de los casos. Una vez que se sospecha un tumor, se indican marcadores séricos tumorales como la lactato deshidrogenasa,la gonadatropina coriónica humana b y la fetoproteína a.Se debe realizar una evaluación adicional para la estadificación, incluso una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis,y otras imágenes según sea necesario (imágenes del cerebro en el coriocarcinoma, por ejemplo), en consulta con un oncólogo.

Prevención. El autoexamen testicular (EET) es una intervención sencilla que puede salvar vidas y que puede detectar el cáncer en un estadio temprano y asintomático. Los estudios han demostrado que casi el 90% de los adultos jóvenes no son conscientes del cáncer testicular y que menos del 10% de los hombres han aprendido a examinar sus testículos.22 Sin embargo, no hay datos que muestren que el autoexamen testicular reduzca la morbilidad o la mortalidad por cáncer testicular, y su aplicación universal sigue siendo controvertida. Tendemos a reservar la discusión de EET hasta que los pacientes hayan alcanzado la adolescencia media o tardía.Para obtener una revisión completa del autoexamen testicular, consulte GoldenRing J: A lifesaving exam for young men. Contemporary Pediatrics 1992; 9 (4): 63.

¿Soy normal?

A todos los adolescentes les preocupa si son «normales», especialmente con respecto al desarrollo sexual. Los niños pueden ser más inteligentes que las niñas a la hora de expresar esta preocupación, pero ocupa mucho espacio en su psique. La mejor manera de tranquilizarlos es hacer del examen genital una parte de la atención médica de rutina que brinda. Esta revisión de la anatomía genital y los hallazgos comunes tiene la intención de que se sienta más cómodo al proporcionar esto exam.By incluyéndolo en su repertorio básico, podrá controlar el desarrollo de sus pacientes, responder a sus preguntas y detectar anomalías raras pero potencialmente graves desde el principio, antes de que se produzca el daño. Es una habilidad que vale la pena adquirir.

El DR. ADELMAN es Becario en Medicina para Adolescentes, División de Pediatría General y Medicina para Adolescentes, Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.

Dr. JOFFE es Directora de Medicina para Adolescentes y Profesora Asociada de Pediatría, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore.

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