¿Qué es el dolor postquirúrgico crónico? ¿Qué tan común es? ¿Cómo se trata? La profesora Julie Bruce & El profesor Stephan Schug explica

¿Qué es el dolor postquirúrgico crónico?

Comencemos con algunas definiciones: el dolor postoperatorio agudo es el dolor experimentado inmediatamente después de una operación, que generalmente dura días o a veces semanas, es completamente normal y esperado. La incisión quirúrgica y el área circundante pueden estar inflamados y sensibles, de nuevo, esto es bastante normal y es importante para la cicatrización de heridas, donde los tejidos y los músculos se reparan por sí mismos después de la lesión.

El dolor crónico normalmente se considera dolor que persiste o sigue reapareciendo durante más de tres meses o durante más tiempo que el tiempo de curación esperado. El dolor crónico que se desarrolla después de una operación a menudo se conoce como «dolor postquirúrgico crónico o persistente».Saber cuándo el dolor se vuelve crónico después de la cirugía es especialmente difícil porque muchas personas se han sometido a una cirugía para tratar una afección dolorosa, como una hernia dolorosa o un problema de espalda de larga data. ¿Es el dolor simplemente una continuación del dolor antiguo, o es nuevo? Y, incluso si es nuevo, ¿está relacionado con la cirugía?

A veces es obvio que algo ha cambiado: el daño a los nervios después de una operación para reparar una hernia puede ser bastante diferente de la incomodidad que se sentía antes de la operación. Otro ejemplo es el dolor nervioso persistente de hormigueo en la pared torácica después de la cirugía de bypass cardíaco, que es muy diferente del dolor de angina experimentado antes de la cirugía cardíaca.

A veces es muy difícil distinguir los dolores, especialmente si el dolor original (para el que se realizó la operación) no fue de hecho ayudado por la cirugía. Sin embargo, estas son las características que pueden permitir a los médicos saber si tienes dolor postquirúrgico crónico:

• El dolor se desarrolla después de una operación quirúrgica
• El dolor dura al menos tres meses después de la operación
• Se cree que su dolor no es de otras causas, como una infección o cáncer
• Su dolor no es el mismo que el dolor de la afección original.

El seguimiento quirúrgico se puede limitar a una cita postoperatoria, por lo tanto, una clínica de seguimiento a aproximadamente 8 semanas, para determinar el «éxito» quirúrgico. Los pacientes son dados de alta y atendidos por el equipo de atención primaria.

¿Qué tipo de dolor es?

El tipo de dolor puede depender de la operación en sí, ya que los síntomas dolorosos a menudo se relacionan con la distribución de los nervios en el área de la operación. Por ejemplo, después de la cirugía de reparación de hernia inguinal, las personas han informado de dolor en la parte delantera e interior del muslo, o en los testículos. Esto puede estar relacionado con la irritación potencial de los nervios en la ingle durante la reparación quirúrgica de la hernia.

Ahora entendemos más sobre el dolor nervioso o «dolor neuropático» que puede surgir de una lesión nerviosa. Las características y descripciones típicas del dolor neuropático incluyen punzadas, hormigueo, entumecimiento, sensaciones alteradas y problemas de sensibilidad. No siempre es posible evitar el daño a los nervios durante una operación, especialmente durante la cirugía de cáncer, cuando la extirpación del tumor tiene prioridad.

Tratamiento del dolor postquirúrgico crónico

El tratamiento no depende del tipo de cirugía que haya tenido, sino del mecanismo que resulte en que tenga el dolor persistente. Por ejemplo, no todas las personas que sufren dolor después de una mastectomía tendrán el mismo «tipo» de dolor o por la misma razón subyacente. El tratamiento dependerá de las características del dolor y también de la posible razón del desarrollo del dolor y no del hecho de que la operación quirúrgica fuera una mastectomía.

Es importante que el profesional de la salud escuche su historia, realice un examen exhaustivo y le permita dar una explicación completa de sus síntomas. El profesional de la salud obtiene una comprensión del problema y el impacto que el dolor tiene en su vida diaria. Los pacientes a menudo informan que este enfoque es útil en sí mismo. A menudo sienten que, en el pasado, sus síntomas han sido descartados y no tomados en serio. A veces, se les ha dicho a las personas que el dolor desaparecerá poco después de la operación y esto causa desconfianza y resentimiento.

el mejor tratamiento para El dolor dependerá del mecanismo de la causa. Los tratamientos incluyen: antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, analgésicos, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) e inyecciones. Según nuestra experiencia clínica, la destrucción de nervios (ablación de nervios periféricos) no debe utilizarse en el tratamiento del dolor postquirúrgico crónico.

No siempre es posible controlar adecuadamente el dolor y otros síntomas. En tales casos, un enfoque de manejo del dolor basado en la psicología o el apoyo de fisioterapia pueden ayudarlo a sobrellevar los síntomas y reducir el impacto en su vida diaria.

¿qué tan común es?

Una encuesta realizada a finales de la década de 1990 a más de 5.000 pacientes que asistían a clínicas para el dolor en Escocia y el norte de Inglaterra sobre sus razones para asistir. El veinte por ciento de los pacientes pensaba que la cirugía era una de las causas de su dolor y, de estos pacientes, la mitad pensaba que era la única causa. Hasta que se publicó este informe, se pensaba que el dolor crónico después de la cirugía era raro. Esto se debe posiblemente a que se preguntó a pocos pacientes sobre el dolor persistente después de la operación.

En promedio, alrededor del 30% de los pacientes experimentan dolor crónico después de la cirugía, aunque esto varía de aquellos con síntomas leves a aquellos con dolor más intenso. En general, solo alrededor del cinco por ciento de las personas reportan dolor de intensidad severa, pero el cinco por ciento es un número significativo si se considera el gran número de operaciones realizadas en todo el Reino Unido y en todo el mundo.

¿Hay factores de riesgo?

Estamos empezando a entender más sobre los factores de riesgo para el dolor postquirúrgico crónico. Además del impacto en la calidad de vida de las personas afectadas, el dolor crónico es difícil y costoso de tratar, por lo que es importante comprender mejor quién está en riesgo de desarrollar dolor crónico después de la cirugía, ya que puede ayudar a prevenir la afección.

Ciertos grupos de pacientes pueden estar más expuestos al dolor después de la cirugía que otros. Las mujeres son más propensas a experimentar dolor crónico que los hombres, aunque esto no siempre es el caso después de la cirugía. Los estudios sugieren que las mujeres son más propensas a reportar dolor posoperatorio agudo más severo, pero la evidencia de dolor crónico es menos cierta.

Los pacientes más jóvenes parecen tener un mayor riesgo de dolor postquirúrgico crónico que los pacientes mayores, lo que se ha encontrado después de muchas operaciones diferentes. Este hallazgo podría explicarse por el hecho de que las personas más jóvenes a menudo son más activas y trabajan, por lo que tener dolor persistente podría tener un mayor impacto en su vida diaria en comparación con las personas mayores que a menudo son menos activas. O puede relacionarse con cambios en los nervios y tejidos (cómo reaccionamos al dolor) a medida que envejecemos.

Las personas con otros dolores crónicos tienen un mayor riesgo de desarrollar dolor crónico después de la cirugía. Esto puede incluir pacientes que sufren de afecciones como dolor lumbar crónico, enfermedad de Raynaud, síndrome del intestino irritable, migraña, fibromialgia y otras afecciones. Los cambios en el sistema nervioso pueden estar detrás de muchas de estas afecciones. Hay cada vez más investigaciones sobre la genética del dolor, lo que sugiere que algunos pacientes pueden ser más susceptibles a las condiciones de dolor que otros.

Los pacientes que están más ansiosos y preocupados por su operación tienen un mayor riesgo de dolor postoperatorio agudo y crónico, por lo que la preocupación y ansiedad excesivas son un factor de riesgo. La preparación preoperatoria es vital; por ejemplo, una explicación clara sobre la operación y el proceso de recuperación que establezca los riesgos y beneficios es una parte esencial del tratamiento quirúrgico. Muchos hospitales cuentan con clínicas preoperatorias en las que los pacientes acuden a las pruebas antes de su operación. Esta es una oportunidad para una explicación y discusión cuidadosas entre el paciente y el equipo de atención médica.

Finalmente, uno de los factores de riesgo más fuertes y consistentes para el dolor postquirúrgico es la gravedad del dolor postoperatorio agudo en los días y semanas posteriores a una operación. El tratamiento y el control adecuado del dolor agudo inmediatamente después de la cirugía son muy importantes y pueden «amortiguar» la respuesta al dolor, previniendo síntomas a largo plazo.

Se necesita más conciencia

Está claro que el dolor postquirúrgico crónico es común, puede ser grave y puede provocar angustia y discapacidad para los pacientes. Al observar todo el espectro de afecciones de dolor crónico después de la cirugía, es muy poco probable que la causa del dolor sea algo que el cirujano haya hecho mal. Parece más probable que este sea el resultado inevitable de la cirugía en un cierto porcentaje de pacientes: aproximadamente el 30% de los pacientes experimentan dolor postquirúrgico crónico de diversa gravedad en el primer año después de una operación.

Si se aceptara más ampliamente que el dolor crónico puede surgir después de la cirugía, algunos pacientes podrían decidir no someterse a operaciones que no sean del todo necesarias. Los cirujanos, que sin duda están tratando de hacer lo mejor para sus pacientes, también estarían seguros de que el dolor probablemente no es el resultado de un error quirúrgico. Otro beneficio es que los pacientes tendrían su dolor reconocido y serían tratados con más simpatía.

En los últimos 30 años, ha habido un gran aumento en la investigación médica que investiga las características y las causas potenciales del dolor crónico después de la cirugía, lo que ha ayudado a concienciar a los profesionales de la salud y a los pacientes por igual. Sin embargo, todavía queda mucho por hacer para mejorar nuestra capacidad de prevenir que las personas desarrollen dolor crónico después de la cirugía y para asegurarnos de que todos los afectados por esta afección demasiado común reciban un diagnóstico y tratamiento rápidos.

Finalmente, veamos algunos ejemplos de diferentes operaciones:

Dolor después de la cirugía de hernia

La hernia inguinal (ingle) es una afección común con una incidencia de seis a 12 por ciento en hombres adultos. Afecta más a los hombres que a las mujeres. La afección se presenta como un bulto en la ingle, debido a una protuberancia del intestino a través de una debilidad en la pared abdominal en la ingle. Este bulto puede afectar las actividades diarias y, a menudo, aunque no siempre, es doloroso.

La cirugía para reparar la hernia inguinal es una de las operaciones que se realizan con más frecuencia. Algunos cirujanos utilizan una cirugía con orificio de llave o laparoscópica en lugar de una incisión abierta. A menudo se usa una malla para reparar la debilidad de la pared abdominal, asegurada en lugares con clavos, pegamento o grapas. Existe un pequeño riesgo de que los nervios de la ingle se irriten o se inflamen por el implante o las puntas internas.

El dolor crónico después de la cirugía de reparación inguinal es ahora una afección bien reconocida: es una de las afecciones quirúrgicas más ampliamente reportadas, con cientos de artículos que reportan una prevalencia de hasta un 30 por ciento. Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los pacientes reportan dolor después de la operación de hernia que interfiere con la vida diaria. Ahora hay una guía que recomienda que es seguro para los cirujanos «observar y esperar» con algunos pacientes que tienen un pequeño bulto sin dolor, siempre y cuando la hernia no impacte demasiado en sus actividades diarias.

Dolor después de la cirugía torácica

Cuando se considera lo que implica abrir quirúrgicamente el tórax (toracotomía), no es sorprendente que muchos pacientes sufran dolor a largo plazo después. Para acceder al tórax, el cirujano tiene que extraer parte de una costilla o separarlas. Esto inevitablemente causa daño a los huesos y nervios que se encuentran a lo largo de la caja torácica.

La experiencia sugiere que muchos de los peores síndromes de dolor pueden ser causados por una lesión parcial del nervio, por lo que puede ser que un corte «limpio» del nervio tenga un mejor resultado a largo plazo, aunque esto puede resultar en entumecimiento y pérdida de sensibilidad. Aunque el dolor después de la cirugía torácica es bastante común, la gravedad del dolor varía. En un estudio, el 15% de los pacientes con dolor crónico después de una cirugía torácica tenían problemas suficientes para justificar su remisión a una clínica del dolor.

Dolor después de la amputación

El dolor después de la amputación de una extremidad es una condición de dolor postquirúrgico bien reconocida. Después de la amputación de una extremidad, el dolor puede ser dolor de muñón o dolor fantasma (dolor que se siente en la extremidad que ya no está allí). En el dolor de muñón, los pacientes a menudo informan de un punto sensible en el muñón y esto ha llevado a muchos cirujanos a realizar operaciones adicionales para tratar de encontrar la causa. En el pasado, los pacientes con frecuencia han sufrido amputaciones adicionales con la creencia errónea de que esto curaría el problema. Estas operaciones rara vez ayudan a aliviar el dolor del muñón y, a veces, lo empeoran o hacen que sea más difícil para el paciente usar una extremidad artificial.

El miembro fantasma es una sensación o sensación de que el miembro todavía está allí, esto es normal y no requiere tratamiento. Pero el dolor en las extremidades fantasma (dolor en la extremidad que ya no existe) puede afectar entre el 50 y el 85 por ciento de los amputados. Por lo general, comienza en las primeras semanas después de la cirugía. Los estudios sugieren que los síntomas fantasmas dolorosos pueden durar entre una hora y 15 horas al día y pueden variar entre cinco días al mes y 20 días. La intensidad del dolor también puede ser muy variable.

Ahora se reconoce que los niños tienen dolor en las extremidades fantasma y que las personas nacidas sin extremidades también lo sufren. Investigaciones recientes han demostrado que parte del dolor después de la amputación surge debido a la actividad en el cerebro mismo y esto subraya la inutilidad de los métodos de tratamiento dirigidos directamente al muñón.

Otros síndromes de dolor postquirúrgicos crónicos

Otras operaciones con riesgos conocidos de dolor crónico incluyen la vasectomía, la cirugía de reemplazo de articulaciones, la cirugía de columna para el dolor de espalda y la cirugía de mama para el tratamiento del cáncer. Otros folletos de esta serie discuten estrategias para el manejo del dolor crónico.

El profesor Bruce trabaja en la Unidad de Ensayos Clínicos de Warwick, Universidad de Warwick.

El profesor Stephan Schug reside en la Universidad de Australia Occidental, Perth, WA.

Este folleto es una actualización de un folleto anterior publicado por el Dr. Bill Macrae, ahora retirado.