Enfermedad/ Trastorno

Definición

Las distrofias musculares de inicio en adultos y adolescentes (SMd) son un grupo de trastornos que causan enfermedades musculares (miopatía) caracterizadas por debilidad muscular progresiva (miastenia) y degeneración muscular (atrofia) debido a mutaciones en uno o más genes necesarios para el desarrollo muscular normal función 21. Estas mutaciones afectan la función de las proteínas responsables de dar soporte estructural al músculo y homeostasis. Otros sistemas de órganos pueden verse afectados en algunas de estas afecciones, ya que algunas de estas proteínas no son específicas del músculo esquelético. Como regla general, las distrofias musculares se presentan con debilidad muscular proximal y simétrica, aunque otras se presentan con debilidad distal o regional 1,2, históricamente están organizadas por patrones de debilidad y herencia (autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X). En algunos casos, una mutación discreta explica un síndrome clínico específico. También se han clasificado por edad de presentación (SMD congénito) o patrón de debilidad (SMd regional, SMd distal). Cada vez más se ha reconocido que diferentes mutaciones pueden presentar fenotípicamente similares, mientras que, por el contrario, una mutación genética específica puede dar lugar a diferentes fenotipos.

Las distrofias musculares de inicio en adolescentes y adultos más comunes incluyen las siguientes: Distrofia muscular miotónica, distrofia muscular de Esmeril-Dreifuss, distrofia muscular facioescapulohumeral y distrofias musculares de la faja de las extremidades (los subtipos incluyen caveolinopatía, disferlinopatía, sarcoglicanopatías).

Las distrofinopatías (distrofinopatías de Duchenne / Becker) generalmente se discuten como su propia subcategoría, al igual que las distrofias musculares congénitas, como la distrofinopatías con deficiencia de Merosina, las distroglicanopatías alfa y la distrofinopatías congénitas de Ullrich. Estos y los síndromes miotónicos no distróficos, las miopatías metabólicas y las canalopatías son síndromes clínicamente separados y se discuten en otra parte.

Etiología

La mayoría de los SMD son trastornos hereditarios, pero pueden ocurrir mutaciones espontáneas. Estas pueden ser ligadas al cromosoma X (Emery-Dreifuss, distrofinopatías), autosómicas dominantes (distrofias musculares miotónicas, distrofia muscular facioscapulohumeral y algunas distrofia muscular espinal) o autosómicas recesivas (otras distrofia muscular espinal y formas raras de Emery-Dreifuss). El historial cuidadoso de los miembros de la familia debe ser parte de la evaluación médica.

Epidemiología que incluye factores de riesgo y prevención primaria

La distrofia miotónica Tipo 1 es la distrofia muscular de inicio adulto más común, con una prevalencia de 3-15:100.000.

La DM facioscapulohumeral (FSHMD) tiene una prevalencia de 5:100.000.1 Debido a las numerosas cantidades de variaciones genéticas de las DMGG, la prevalencia es amplia y oscila entre 1:14.500 y 1: 123.000.3 En 2009, se informó que 68 de los 2,99 millones de individuos de todas las edades tenían DMGG en el norte de Inglaterra.118 de los 2,99 millones de personas reportaron tener FSH. 4 de los 2,99 millones de SMd de EDMD21

son trastornos genéticos obtenidos por herencia o mutación espontánea. Identificar los factores de riesgo y proporcionar prevención primaria a los pacientes es difícil debido a los patrones de herencia variables, la posibilidad de mutaciones espontáneas y la expresión fenotípica irregular. Dicho esto, el asesoramiento genético debe estar disponible para que los padres comprendan sus características genéticas y el riesgo de que sus futuros hijos adquieran MD.

Anatomía patológica / fisiología

Para que el músculo esquelético funcione correctamente, requiere proteínas estructurales intracelulares intactas, sarcolema, glicoproteínas y matriz extracelular. Una mutación proteica en cualquiera de estas áreas puede causar un síndrome de DMGG. En la historia de la enfermedad muscular, el primer descubrimiento fue la identificación de la mutación responsable de la distrofia muscular de Duchenne/Becker. Esta proteína se denominó distrofina, y las enfermedades resultantes de mutaciones en la distrofina se denominaron distrofinopatías. Esto abrió la puerta para la identificación de otras proteínas y glicoproteínas (calpaína, disferlina, sarcanoglicanos, calveolina, teletonina, etc.). Las mutaciones de los genes de estas proteínas conducen a síndromes clínicos denominados calpainopatías, disferlinopatías, sarcoglicanopatías, teletoninopatías, distroglicanopatías y otros. Se está explorando la relación exacta entre ciertas mutaciones y los síndromes clínicos. La mayoría de estas proteínas parecen estar relacionadas con la integridad estructural del sarcolema. En algunos casos, estas proteínas son importantes para otros tejidos además del músculo esquelético. Esto conduce a la manifestación de características clínicas que involucran los sistemas cardíaco, pulmonar, gastrointestinal y nervioso central.4

Progresión de la enfermedad que incluye historia natural, fases o estadios de la enfermedad, trayectoria de la enfermedad (características clínicas y presentación a lo largo del tiempo)

Aunque hay varios subtipos de SMD de inicio en adultos, generalmente comienzan con pérdida de fuerza y disminución de la resistencia. Los pacientes pueden desarrollar síntomas en diferentes momentos de su vida. La debilidad se encuentra principalmente en la región pélvica y escapular. Los pacientes pueden experimentar caídas, dificultad para subir escaleras, intolerancia al ejercicio, calambres musculares, debilidad episódica, pérdida focal de grupos musculares, contracturas y dificultades respiratorias. 5,6

Condiciones y complicaciones secundarias o asociadas específicas

Aunque los síntomas tienden a ser principalmente de naturaleza neuromuscular, los SMd pueden tener manifestaciones en sistemas de órganos adicionales. Muchos de los subtipos de DMGG están asociados con miocardiopatía y compromiso respiratorio. Los pacientes con FSHMD suelen tener pérdida auditiva neurosensorial, anomalías de la conducción cardíaca y telangiectasias retinianas. Tawil R, Van Der Maarel SM: Distrofia muscular fascioscapulohumeral, Nervio muscular 34: 1-15, 2006.

La DMD puede tener múltiples problemas cardíacos. Las distrofias musculares miotónicas tienen problemas de aprendizaje, cataratas, anomalías de la conducción cardíaca, así como complicaciones gastrointestinales y pulmonares.

Por lo tanto, un enfoque de especialidades múltiples es esencial para manejar adecuadamente a los pacientes con distrofia muscular y, por lo general, incluye aportes de cardiólogos, neumólogos, neurólogos, ortopedistas, audiólogos y oftalmólogos, por nombrar algunos.

Fundamentos de la evaluación

Antecedentes

Es esencial contar con antecedentes familiares detallados, ya que los miembros de la familia afectados pueden confirmar la naturaleza hereditaria de la enfermedad, así como reducir sustancialmente el diagnóstico diferencial basado en el patrón de herencia. La mayoría de los pacientes presentan debilidad insidiosa. Algunos pueden quejarse de fatiga y disminución de la resistencia, aunque la fatiga prominente es más común en los trastornos de la unión neuromuscular. La debilidad proximal puede presentarse como dificultad para realizar actividades aéreas, como lavarse el cabello, debilidad en el flexor de la cadera como dificultad para subir y bajar las piernas del automóvil y debilidad en los cuádriceps con dificultad para levantarse de las sillas o subir o bajar escaleras. La debilidad distal se puede observar en las distrofias distales o regionales de la faja de las extremidades, que pueden presentar quejas de caída de objetos, caída de muñecas o pies. Otros síntomas pueden incluir caídas, intolerancia al ejercicio, calambres musculares y dificultades respiratorias, entre otros. Algunos pacientes pueden notar atrofia en los músculos afectados o aleteo escapular.5,6

El examen físico

La inspección debe incluir la evaluación de escoliosis, cifosis, alas escapulares y anomalías torácicas como el tórax excavado. Los músculos faciales pueden mostrar atrofia o debilidad. La ptosis y la afectación extraocular a menudo indican un diagnóstico confuso, como un trastorno de la unión neuromuscular o miopatía mitocondrial. La pseudohipertrofia es útil en el diagnóstico de distrofinopatías, y la atrofia significativa puede ser útil en Mioshi y otras miopatías. La presencia de fasciculaciones puede apuntar a otros problemas neuromusculares como la enfermedad de la neurona motora o la neuropatía motora multifocal. El patrón de marcha también puede dar pistas sobre el patrón de debilidad (trendelenburg o golpe de pie plano). La presencia de contracturas en articulaciones particulares puede dar pistas significativas para el último tipo de distrofia muscular, como los flexores de codos y las contracturas de extensores cervicales que son casi patognomónicas para la distrofia muscular de Esmeril-Dreifuss. El examen debe incluir otros sistemas de órganos, como los cardiovasculares, pulmonares y gastrointestinales.

La evaluación de la fuerza muscular debe centrarse en el patrón de debilidad muscular: proximal vs distal, simétrico vs asimétrico. Algunas afecciones presentan debilidad muscular asimétrica que puede ayudar en el diagnóstico (FSHMD). La miotonía de percusión o de acción puede apuntar a otros diagnósticos que pueden imitar las DMGG, como distrofias miotónicas o canalopatías.5,6,7,8,9

Evaluación funcional

La evaluación funcional debe adaptarse a las diferentes etapas de la enfermedad específica evaluada. Un gran número de pacientes diagnosticados con distrofia muscular desarrollan debilidad progresiva, lo que dificulta su capacidad para caminar, propulsar una silla de ruedas, levantarse de una silla o subir escaleras. Las deficiencias cardiopulmonares y la debilidad también pueden afectar la resistencia del paciente. Las características mencionadas anteriormente generalmente resultan en una incapacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, higiene o aseo personal sin asistencia. Algunos tipos de SMd también se presentan con deficiencias cognitivas.10

Estudios de diagnóstico

Se pueden utilizar varias herramientas para diagnosticar la distrofia muscular, como pruebas genéticas, análisis de sangre que identifican los signos de daño muscular, electromiografía (EMG), biopsia muscular, electrocardiograma (ECG) y/o ecocardiograma (ECO).

Los estudios de laboratorio pueden confirmar el diagnóstico sospechoso. Estos pueden dividirse en estudios de laboratorio generales y específicos.

Enzimas musculares como la creatinina quinasa sérica (CK) y la aldolasa: generalmente están elevadas en la distrofia muscular. El grado de elevación no concuerda con la gravedad de la enfermedad. Algunas afecciones pueden presentarse con CK normal o moderadamente elevada (FSHD, EDMD). Otros pueden presentar niveles marcadamente elevados de CK (miopatía Myoshi). Es común tener transaminasas elevadas de origen muscular que pueden dar la falsa impresión de enfermedad hepática.5

Estudios genéticos moleculares: Están disponibles para algunos subtipos de MD, pero no siempre conducen al diagnóstico, ya que un solo genotipo puede conducir a múltiples fenotipos y algunas mutaciones no son de importancia clara. Estos están disponibles para algunos síndromes LGMD, FSHMD y Emery-Dreifuss MD.11,12

Biopsia muscular: vasto lateral, tríceps, bíceps y deltoides posteriores más utilizados. Los hallazgos típicos de hematoxolina y eosina incluyen el tamaño variable de la fibra, fibras musculares hipercontraídas (opacas), agrupación miopática y degeneración y regeneración de la fibra muscular (etapas tempranas). Se pueden medir proteínas musculares específicas: distrofina, algunos sarcoglicanos y otros, y pueden ser de diagnóstico. Además, se puede realizar un examen de inmunofluorescencia para proteínas musculares específicas.13

Imágenes

Las imágenes por resonancia magnética (RM) se utilizan cada vez más para determinar la distribución de la inflamación muscular o los cambios distróficos. El ultrasonido musculoesquelético presenta una técnica de cribado emergente y rentable para la detección de cambios distróficos en el músculo estriado, pero se limita a la evaluación de grupos musculares superficiales y requiere más investigación.14,15

Herramientas de evaluación complementarias

Los estudios de electrodiagnóstico han disminuido en popularidad y han sido reemplazados por pruebas de ADN en algunos casos. En los casos en que la prueba de ADN es demasiado costosa o no está disponible, esta es una herramienta de diagnóstico útil. En algunos casos, puede ayudar a diferenciar entre enfermedad de la MD y de la neurona motora o trastornos de la unión neuromuscular y otras miopatías. Los estudios de conducción nerviosa (ECN) suelen ser normales, a menos que exista una neuropatía coexistente. Si la miopatía es lo suficientemente grave, los estudios motores podrían mostrar amplitudes disminuidas del potencial de acción muscular compuesto (CMAP). Los estudios de estimulación repetitiva pueden evaluar la patología de la unión neuromuscular que podría imitar una miopatía.

La parte más importante del estudio es la electromiografía con aguja (EMG). Por lo general, se toma una muestra de un lado del cuerpo. Esto permite al electromiógrafo evaluar qué músculos muestran mayores hallazgos patológicos, lo que ayuda a guiar la biopsia muscular hacia los mismos músculos en el lado contralateral. Se debe tener en cuenta qué lado (o músculos) se evitaron las pruebas de EMG con aguja para que una biopsia pueda evitar esos músculos y el artefacto de aguja resultante. Se pueden mencionar los músculos más involucrados electrodiagnósticamente, ya que los mismos músculos del otro lado tendrían el mayor rendimiento para la biopsia. La evaluación debe incluir los músculos distales, proximales y paraespinales de las extremidades superior e inferior y paraespinales torácicos, así como los músculos faciales si están clínicamente afectados. El proceso miopático y la necrosis muscular pueden causar denervación funcional con potenciales de fibrilación resultantes y ondas afiladas positivas. También se pueden ver descargas repetitivas complejas. Al igual que con otras miopatías, los potenciales de acción de las unidades motoras (MUAP) típicamente mostrarán una disminución de la duración y la amplitud con un aumento de la polifasiicidad. Las miopatías crónicas, como los SMD de inicio en adultos, pueden tener una gran MUAP, lo que puede confundirlos con afecciones neuopáticas. El reclutamiento temprano (mayor) del MUAP también es evidente con umbrales de fuerza bajos.16,17,18

La evaluación de patología cardíaca, como electrocardiogramas, monitorización Holter o ecocardiograma, ayuda a establecer defectos de conducción, arritmias y cardiomiopatías asociadas con algunos DMS. Las pruebas de función pulmonar también se pueden utilizar para evaluar la disminución de la capacidad vital funcional.19,20 Debido al importante riesgo de enfermedad cardiopulmonar con muchos tipos de distrofia muscular, la Asociación Americana del Corazón ha publicado guías de práctica clínica para el manejo cardíaco.22

Predicciones tempranas de los resultados

Después de realizar el estudio inicial y establecer el diagnóstico correcto, es posible educar al paciente sobre la progresión habitual de la enfermedad asociada con su variación particular de la DM. Debido a los diversos grados de penetración, la misma enfermedad en diferentes miembros de la familia puede presentarse y progresar de manera diferente.6

Se debe realizar una evaluación ambiental

del hogar, la escuela o el trabajo del paciente para identificar posibles barreras para la participación. Esto incluye escaleras, tener que caminar largas distancias, terreno irregular e instalaciones de baño inaccesibles. Se debe impartir educación sobre los dispositivos de asistencia y las modificaciones de la estructura, como rampas o barandillas. Se debe discutir la capacidad de conducción del paciente, las posibles modificaciones del vehículo y los medios de transporte alternativos.

Función social y sistema de apoyo social

Teniendo en cuenta las limitaciones y la discapacidad del paciente, es importante evaluar la estructura de apoyo que los amigos y familiares podrían proporcionar. Esta estructura es vital para garantizar la atención y la adaptación adecuadas a la sociedad, incluidos el transporte, el empleo y las actividades recreativas de adaptación. Es importante discutir qué esperar en términos de progresión de la enfermedad, atención adecuada o adaptaciones requeridas.

Cuestiones profesionales

Se debe considerar la evaluación por especialistas en genética y el asesoramiento posterior para discutir cuestiones relacionadas con la planificación familiar y las implicaciones de las pruebas genéticas en la asegurabilidad y el empleo.

Tratamiento y Manejo de la Rehabilitación

Consulte Distrofias Musculares en Adultos y Adolescentes, Parte 2: Tratamiento y Manejo de la Rehabilitación para obtener más detalles

La fisioterapia debe centrarse en Prevenir las contracturas. Hay evidencia que apoya el uso de ejercicio de intensidad baja a moderada para aumentar la fuerza sin causar ruptura muscular.23

Los pacientes con complicaciones cardíacas también se benefician del aprendizaje de técnicas de conservación de energía. En la EDMD, el tratamiento se centra en prevenir la muerte por enfermedad cardíaca. Un marcapasos puede salvar vidas en pacientes con arritmia.

La terapia del habla se debe ordenar siempre que haya impedimentos cognitivos o deglución asociados, como en DM1.La terapia ocupacional puede ayudar a los pacientes a reaprender tareas y actividades a medida que su enfermedad progresa, así como a enseñar a los pacientes a usar adecuadamente el equipo adaptativo.

La necesidad de equipo adaptativo debe hacerse de forma individual, pero comúnmente requerirá equipo de baño, equipo de vestir y opciones de movilidad.

Los medicamentos que se usan comúnmente para el tratamiento sintomático de las distrofias musculares incluyen esteroides orales, inmunosupresores y antiepilépticos. Desafortunadamente en este momento no hay agentes curativos disponibles para la MD.

Conceptos y Prácticas de Vanguardia/ Emergentes y Únicos

Ver Distrofias Musculares en Adultos y Adolescentes, Parte 2: Control y Tratamientos de Rehabilitación para más detalles

El Programa de Terapias de los NIH para Enfermedades Raras y Olvidadas (TRND, por sus siglas en inglés) está colaborando en un nuevo tratamiento con glucocorticoides llamado VBP15. Los resultados iniciales de los ensayos clínicos muestran que el tratamiento puede tener los mismos resultados positivos que la prednisona, pero sin los efectos secundarios. 24

Lagunas en el Conocimiento Basado en la Evidencia

Ver Distrofias Musculares en Adultos y Adolescentes, Parte 2: Manejo y Tratamientos de rehabilitación para más detalles

No hay pruebas suficientes para aclarar la eficacia del ejercicio resistivo en la miopatía. 25

Hay pruebas de ECA insuficientes y de baja calidad para determinar el efecto de las intervenciones para la disfagia en la enfermedad muscular progresiva a largo plazo. 26

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Bibliografía

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Versión Original del Tema

Edwardo Ramos, MD, Manuel F. Mas, MD, Fernando L. Sepúlveda, MD. Distrofias musculares de inicio en adultos y adolescentes: evaluación y diagnóstico. 08/30/2013.

Autor Revelaciones

Rajashree Srinivasan, MD
Nada que Revelar

Saylee Dhamdhere, MD
Nada que Revelar

Sebastiaan Bens, MD
Nada que Revelar