Resumen

Antecedentes: Las guías actuales recomiendan un diámetro de 5-5, 5 cm como umbral para la cirugía en la aorta ascendente. Sin embargo, un estudio del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda mostró que casi el 60% se produjo en los Métodos: Utilizando una base de datos disponible públicamente de 3.573 sujetos multiétnicos (46% hombres, edad media 60,7 años) de la población general, trazamos una curva de distribución de tamaño aórtico ascendente (por resonancia magnética). El riesgo relativo de disección aórtica se calculó dividiendo la proporción de disecciones que se producen en cada tamaño (numerador) por la proporción de aortas de ese mismo tamaño en la población general (denominador). Resultados: El diámetro aórtico ascendente medio de la población de referencia fue de 3,2 cm (±0,4 cm). El diámetro más grande fue de 4,9 cm en las mujeres y de 5,0 cm en los hombres. La proporción de sujetos con aorta Conclusiones: La aorta normal es engañosamente pequeña, más comúnmente

© 2015 S. Karger AG, Basilea

Introducción

La disección aórtica aguda (DAA) es una enfermedad catastrófica y altamente mortal. Se estima que 3-4 disecciones ocurren anualmente por cada 100,000 personas en los Estados Unidos . La DAA es una enfermedad devastadora, con una tasa de mortalidad hospitalaria de casi el 30% . A pesar de las técnicas de diagnóstico avanzadas, la DAA sigue siendo una afección poco reconocida, ya que su presentación puede imitar muchos otros síndromes torácicos y abdominales agudos. Además, la enfermedad aneurismática que subyace a la DAA es indolente y generalmente asintomática, y muchas personas en riesgo permanecen sin diagnosticar . Hasta ahora, la única prevención reside en identificar aortas que están en riesgo de disección en virtud de la dilatación aneurismática y buscar un reemplazo quirúrgico profiláctico. Aunque la hipertensión y los síndromes genéticos específicos predisponen al aneurisma aórtico y a la disección , es difícil predecir la disección aórtica con precisión. Las recomendaciones actuales se basan en la opinión de expertos y datos retrospectivos y sugieren que la aorta ascendente debe reemplazarse a 5,5 cm para la población general . Sin embargo, un estudio realizado por el Registro Internacional de Disecciones Aórticas Agudas (IRAD) ha demostrado que las aortas pueden diseccionar en tamaños más pequeños, según lo informado por Pape et al. – la paradoja del tamaño aórtico.

En ese estudio IRAD, Pape et al. se examinó la distribución de los tamaños de aortas que ya se habían disecado. Encontraron que, de 591 disecciones de tipo A, el 59% se produjeron en tamaños inferiores a la pauta actual de 5,5 cm; además, el 40% ocurrió en <5,0 cm. A continuación se debatió si el umbral quirúrgico actual debía reducirse. Planteamos la hipótesis de una explicación para la paradoja del tamaño aórtico basada en la sospecha de que el tamaño aórtico normal se distribuiría normalmente, de modo que un gran número de pacientes estarían en riesgo de una posible disección a medida que uno se moviera hacia la izquierda desde la «cola» derecha de la curva de campana, hacia tamaños más pequeños (fig. 1). Un número muy grande de pacientes en rangos de tamaño pequeño reduciría el riesgo relativo de disección en tamaños pequeños .

Este estudio pretende explorar la validez de esta hipótesis de que la paradoja del tamaño aórtico se origina en el gran número de pacientes bajo la curva de campana en los tamaños aórticos más pequeños.

Lo que constituye exactamente un «tamaño de aorta normal» todavía está en discusión, especialmente porque se ha observado que la edad, la estatura, el hábito corporal, el género e incluso la etnia parecen afectar el tamaño de la aorta. Los estudios aceptados que subyacen a las directrices ecocardiográficas clásicas están limitados por el tamaño reducido de las muestras y la homogeneidad de los estudios de cohortes . Estudios más recientes basados en datos de tomografía computarizada se han propuesto establecer curvas de distribución ; sin embargo, estas también están limitadas por la homogeneidad en el carácter de la cohorte y la indicación original del estudio (que perjudica el tamaño aórtico observado).

Esta falta de datos sólidos sobre el tamaño aórtico en la población «normal» representa una brecha de conocimiento clínicamente importante, particularmente a la luz de los hallazgos de Pape et al. . Sin embargo, si bien la mayoría de las disecciones pueden ocurrir en diámetros aórticos por debajo del umbral quirúrgico, también es cierto que la gran mayoría de aortas dentro de la población son considerablemente más pequeñas que este umbral, lo que representa un enorme grupo de individuos potencialmente en riesgo de disección aórtica. Es decir, si el numerador es el número de pacientes con disección aórtica realizada, el denominador apropiado sería el número de pacientes en riesgo en la categoría de tamaño correspondiente en la población general. Por lo tanto, el riesgo estadístico real de disección aórtica a diámetros aórticos pequeños puede ser insignificante, dado el enorme grupo de pacientes previsto en el rango de tamaño aórtico pequeño. Por lo tanto, un estudio poblacional de tamaño aórtico «normal» podría servir para informar el cálculo del numerador sobre el denominador para la disección aórtica.

Para determinar el riesgo hipotético de disección aórtica a diámetros subsquirúrgicos, se buscó definir la distribución de los diámetros aórticos dentro de la población general. Para hacer esto, analizamos los datos de imágenes por resonancia magnética (RM) recopilados como parte del conjunto de datos disponibles públicamente del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA).

Además, utilizamos estos datos para investigar la prevalencia de aneurismas de aorta torácica (AAT) en la población general, que actualmente es relativamente poco conocida. La identificación de los AAT se ve dificultada por el hecho de que tales aneurismas son asintomáticos en más del 95% de los pacientes afectados . Además, es probable que muchos casos de ruptura mortal de TAA se diagnostiquen erróneamente como infarto de miocardio, subestimando así la verdadera prevalencia de TAA. El conjunto de datos de resonancia magnética MESA, que representa una gran sección transversal de la población general sin enfermedad cardiovascular clínica diagnosticada, representa una fuente adecuada para definir esta prevalencia.

Métodos

MESA fue un ensayo multicéntrico iniciado en 2000 que incluyó a más de 6.814 pacientes de 45 a 84 años de edad sin enfermedad cardiovascular manifiesta para investigar varios factores de riesgo para desarrollar aterosclerosis a lo largo del tiempo. Los detalles de este protocolo de estudio se han publicado previamente . Se obtuvieron resonancias magnéticas cardíacas como parte del examen inicial en el 73% de los sujetos incluidos en este estudio; 3.573 sujetos tuvieron resonancias magnéticas de la aorta. Los diámetros luminales aórticos medidos a partir de estos estudios de imagen se notificaron públicamente. Estos 3,573 pacientes representan nuestra población de estudio. MESA reporta las dimensiones luminales medias de la aorta ascendente a nivel de la arteria pulmonar principal derecha.

El diámetro aórtico medio y las desviaciones estándar determinadas para varios subgrupos de pacientes, separados por edad, sexo y origen étnico, han sido descritos previamente por Turkbey et al. junto con los factores que influyen en el tamaño de la aorta, en su artículo completo. Para nuestro estudio, nos centramos únicamente en la distribución general de tamaños, con el fin de definir la frecuencia de cada categoría de tamaño en todos los sujetos y trazar una curva de distribución general. El análisis estadístico se realizó utilizando Stata (versión 11, Stata Corp., College Station, Tex., Estados UNIDOS).

Para evaluar el riesgo de DAA tipo A en varios diámetros aórticos, comparamos la proporción de nuestra población dentro de los brackets de tamaño aórtico definidos con la proporción de disecciones reportadas previamente que ocurren dentro de estos rangos.

Resultados

Nuestra cohorte fue muy similar en edad a la cohorte IRAD, sin embargo, como era de esperar en un grupo de pacientes con disección exclusiva, la cohorte IRAD tuvo más varones y más hipertensos (tabla 1).

La curva de distribución para la población general obtenida de nuestra cohorte MESA se asemeja a una curva de distribución normal, pero con una cola más ancha en el extremo superior (fig. 2a). En otras palabras, la aorta puede variar más ampliamente en el extremo grande que en el extremo pequeño de los diámetros. Cuando se utiliza el logaritmo natural de diámetro para el eje y de la curva de distribución, la curva se asemeja aún más a una distribución normal (fig. 2b). Esto califica la distribución del tamaño aórtico como una distribución «logarítmica normal», como tantos otros fenómenos biológicos . La Tabla 2 describe la frecuencia de cada categoría de tamaño y el porcentaje respectivo de nuestra población total.

El diámetro aórtico medio de nuestra población de estudio fue de 3,2 cm (DE 0,4 cm); el 99,97% (n = 3.572) de los individuos tenían una aorta <5,0 cm; solo 1 sujeto, un hombre, tenía una aorta de 5,0 cm. Ningún paciente tenía una aorta > 5,0 cm. Casi el 80% de los sujetos tenían una aorta < 3.5 cm, con solo 8 sujetos con una aorta de 4,5 cm o más (0,22%, tabla 3). En pocas palabras, la aorta normal era muy pequeña.

Si definimos un aneurisma aórtico como 1,5× el diámetro medio a ese nivel, esto nos da 1,5 × 3,2 cm = 4,8 cm. Por lo tanto, con esta definición, la prevalencia de TAA silenciosa en la población general sería incluso <0,22%. Alternativamente, si utilizamos una definición de aneurisma como una aorta ≥2 DE por encima del valor medio, nuestros datos indicarían que 4,0 cm constituye un aneurisma. Con esta definición, la prevalencia de aneurisma en la población general sería del 2,82%.

El estudio IRAD constó de 591 pacientes. La edad media fue de 60,8 años. El diámetro medio en el momento de la disección fue de 5,3 cm. El cincuenta y nueve por ciento de las disecciones ocurrieron en tamaños <5,5 cm, y el 40% ocurrió en tamaños <5,0 cm (tabla 3).

En la Figura 3 se muestra la distribución de tamaños aórticos de la base de datos de aortas diseccionadas de Pape et al. . La Tabla 3 muestra la frecuencia de cada tamaño en la categoría respectiva y los porcentajes posteriores de ese tamaño sobre la cohorte total de disecciones. Como se puede ver, un número considerable de disecciones aórticas ocurrieron en tamaños pequeños. Sin embargo, este gráfico representa a todos los pacientes que se presentan a muchas instituciones IRAD, sin información sobre los pacientes en riesgo en cada categoría de tamaño. Los pacientes en riesgo incluirían grandes poblaciones en muchos países de la zona de influencia de las numerosas instituciones participantes en el IRAD. A los efectos de este estudio, suponemos que la distribución del tamaño aórtico en las poblaciones de riesgo en las áreas de captación de IRAD es similar a la distribución del estudio MESA. Tanto IRAD como MESA representan poblaciones grandes y multiétnicas y se puede considerar que representan la distribución de tamaños aórticos en «humanos».

La información del estudio actual sobre la distribución de tamaños aórticos se combina con la información de Pape et al. crear una estimación hipotética del riesgo relativo de disección aórtica en varios tamaños aórticos, como se muestra en la tabla 4. La proporción de disecciones en cada rango de tamaño aórtico de IRAD se presenta en la línea 1. La proporción de la población en cada rango de tamaño aórtico de MESA (que representa la población «humana») se muestra en la línea 2. El riesgo relativo se muestra en la línea 3. La línea 4 representa el riesgo relativo en comparación con el tamaño de aortas ≤3,4 cm (el número de cada recuadro de la línea 3 dividido por el número del primer recuadro de la línea 3). En esencia, la línea 4 «normaliza» el riesgo de disección en relación con el rango de tamaño más pequeño. Tenga en cuenta que el riesgo de disección aórtica para aortas ≥4,5 cm es 6.305, 5 veces mayor que para aortas ≤3,4 cm.

Discusión

El presente estudio se suma a nuestro conocimiento del tamaño ‘normal’ de la aorta en seres humanos, aprovechando el estudio MESA, que había acumulado información precisa de RM sobre el tamaño aórtico en más de 3.500 individuos sin enfermedad cardiovascular conocida. Estos datos se suman al número relativamente pequeño de estudios en la literatura sobre el tamaño de la aorta torácica normal.

Tamaño normal de la aorta humana

Vemos que la aorta ascendente es pequeña, con un diámetro medio de solo 3,2 cm cuando no está enferma. Los diámetros aórticos ascendentes máximos entre estos miles de individuos fueron de solo 4,9 cm en las mujeres y 5,0 en los hombres. No había un solo paciente entre los miles en MESA con una aorta superior a 5 cm, una dimensión que no genera mucho entusiasmo en un centro para la enfermedad de la aorta torácica. Sobre la base de una estimación actual de la población estadounidense de 315,000,000 de personas, nuestros cálculos basados en MESA se traducen en aproximadamente 168,000 individuos con aorta ≥4.8 cm y 88,000 individuos con una aorta de 5.0 cm.

Vemos a partir de estos datos que, como muchos fenómenos biológicos, el tamaño de la aorta sigue una distribución logarítmica normal, con una cola más ancha en el lado derecho de la curva. Es decir, la aorta solo puede ser tan pequeña (en el extremo izquierdo de la curva), pero la aorta tiene más «libertad» en un rango de tamaños en el extremo superior de la curva de tamaño aórtico.

Aparición de Disecciones Aórticas en Tamaños Pequeños – La ‘Paradoja del Tamaño Aórtico’ en Perspectiva

The Pape et al. un estudio del IRAD, que mostró que la mitad de las disecciones aórticas ocurrieron a menos del criterio de intervención común de 5,5 cm para la aorta ascendente, suscitó cierta preocupación en la comunidad aórtica. Pero, mostrando un excelente juicio, Pape et al. no se recomendó ningún cambio en los criterios de intervención en función de su estudio.

En 2010, expresamos la opinión de que, si se disponía de datos poblacionales, el Pape et al. los hallazgos serían mitigados por el hallazgo de grandes poblaciones en riesgo en los rangos de tamaño aórtico pequeño . Es decir, pensamos que el denominador probablemente sería tan grande en los rangos de tamaño pequeño que el número de disecciones observadas representaría solo un porcentaje de riesgo muy pequeño. Esto se basó en la anticipación de una distribución normal o logarítmica normal del tamaño aórtico (fig. 1, 2).

Esta sospecha está plenamente confirmada por la presente investigación, que muestra de manera muy poderosa el impacto abrumador del tamaño aórtico en el riesgo de disección aórtica. Incluso una dilatación relativamente leve de la aorta ascendente de un tamaño de 4,0 a 4,4 cm confiere un aumento de 89 veces en el riesgo de disección aórtica. Además, un agrandamiento de la aorta ascendente de 4,5 cm o más confiere un riesgo 348 veces mayor de disección aórtica. Estos estudios poblacionales confirman que la disección aórtica en tamaños aórticos pequeños es un fenómeno extremadamente raro.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que a un diámetro de 4,5 cm el riesgo relativo de disección salta de 4,9 a 346; al mismo tiempo, el riesgo relativo en comparación con aortas ≤3,4 cm de diámetro salta a más de 6.000 veces más probable. Hemos descrito anteriormente «puntos de bisagra» o tamaños críticos en el diámetro aórtico en los que el riesgo de ruptura o disección aumenta considerablemente . El análisis actual también encuentra un punto de bisagra importante en el riesgo relativo( a 4,5 cm; fig. 4).

Dificultad para Determinar el tamaño Aórtico exacto antes de la disección aórtica

Para la mayoría de los pacientes con disección aguda, el único tamaño aórtico que tenemos disponible es el medido en la tomografía computarizada realizada en el momento de la presentación con la disección. Por lo general, no tenemos ninguna exploración disponible obtenida justo antes de la aparición de la disección. En un modelo animal de DAA , observamos un aumento abrupto (pero leve) del diámetro aórtico en el momento de la disección.

Curiosamente, Rylski et al. recientemente se analizaron disecciones de tipo A en pacientes que tenían imágenes de tomografía computarizada disponibles hasta 2 años antes de la disección. En 27 pacientes con disecciones espontáneas, el tamaño promedio de la aorta ascendente media 2 años antes de la disección fue de 4,3 cm; pero este diámetro cambió a un promedio de 5,2 cm en el momento de la disección. (Por supuesto, no se puede descartar la posibilidad de que la aorta se agrandara durante los 2 años anteriores a la disección, provocando así la disección en el tamaño más grande.) Estos resultados en el contexto del presente estudio invitan a la reflexión en dos aspectos. En primer lugar, el diámetro de 4,5 cm en la población general es el diámetro en el que encontramos en el presente estudio que el riesgo aumenta notablemente, quizás no hasta el punto en el que se extirparía la aorta de forma profiláctica, sino razonablemente un punto para que el médico inicie una monitorización intensiva y una modificación de los factores de riesgo (presión arterial). En segundo lugar, es evidente que la geometría de la aorta cambia (se agranda) en el momento de la disección. Hasta ahora, la mayoría de los estudios sobre disección aórtica reportan solo el tamaño en el momento de la disección. Excepto en casos raros con exploraciones incidentales disponibles, por lo general no está claro exactamente cuál era el tamaño de la aorta justo antes de que se produjera la disección.

Limitaciones (y fortalezas)

El nuestro no es un estudio típico. Abordamos un tema importante (la paradoja del tamaño de la aorta), que afecta en gran medida a los criterios para la intervención quirúrgica en el aneurisma aórtico ascendente, al correlacionar la información de dos estudios de literatura: el estudio MESA y el estudio IRAD. Aplicamos un enfoque estadístico de sentido común a estos datos para llegar a algunas observaciones significativas y conclusiones de importancia clínica.

Nuestro estudio tiene múltiples limitaciones inherentes. La población MESA no se sometió a pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el hecho de que ninguna aorta superara los 5 cm proporciona una poderosa evidencia post hoc de que los aneurismas graves simplemente no existían en esta población «normal». (Es posible que los pacientes con aortas agrandadas se sometieran a cirugía y fueran excluidos de esta población, pero esa posibilidad parece remota, dada la relativa rareza de la cirugía aórtica torácica en la población general. Por supuesto, no sabemos si nuestra población de MESA es similar a la de IRAD. Sin embargo, como IRAD representa a muchos países desarrollados y MESA representa a una cohorte diversa de un país desarrollado, es poco probable que existan diferencias importantes. Además, las edades medias de MESA (60,57 años) e IRAD (60,8 años) fueron casi idénticas. Curiosamente, hubo más hombres y más hipertensión en la cohorte IRAD, lo que concuerda con el papel bien establecido de estos dos atributos como factores de riesgo en la enfermedad aórtica.

El método de combinar la información de estos dos estudios puede parecer poco ortodoxo; sin embargo, nuestra metodología es esencialmente aritmética, examinando las proporciones de numeradores y denominadores. Dos de nuestros coautores (J. A. R. y H. F.) son reconocidos expertos en análisis de datos.

Este estudio también tiene fortalezas sustanciales. El número de pacientes en el grupo «normal» es bastante grande. A todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética de la aorta. La resonancia magnética es una herramienta excelente para medir la aorta. Este tipo de análisis es probablemente tan válido como se puede lograr sin exámenes de detección a gran escala, poco prácticos, costosos y potencialmente peligrosos de grandes poblaciones geográficas bajo observación para la disección aórtica.

Esta información apoya los criterios de tamaño actuales para la extirpación quirúrgica preventiva de la aorta ascendente significativamente dilatada. Operar profilácticamente con aortas de 5,0 a 5,5 cm parece muy razonable en el contexto de los presentes hallazgos. El presente estudio también sugiere que debemos mejorar nuestra vigilancia en una dimensión aórtica de ≥4,5 cm.

Conclusión

La disección aórtica es un evento impredecible y potencialmente catastrófico. Hasta ahora, la prevención efectiva todavía evade la ciencia médica, excepto a través de la sustitución de la aorta en expansión. El tamaño de 5,0-5,5 cm para la extirpación quirúrgica profiláctica sigue siendo válido. Aunque las disecciones pueden ocurrir en tamaños más pequeños, el riesgo relativo de disección en comparación con el gran número de pacientes con aneurismas pequeños es muy bajo. Recomendar una cirugía en tamaños más pequeños expondría peligrosa e innecesariamente a las personas con un riesgo mínimo de disección al riesgo pequeño pero real de una cirugía a corazón abierto. La vigilancia debe aumentarse a partir del punto en que una aorta alcance los 4,5 cm, con imágenes periódicas y modificación de los factores de riesgo (control de la presión arterial). Tenemos la esperanza (y la confianza) de que la investigación adicional sobre marcadores genéticos, marcadores bioquímicos transmitidos por la sangre, mediciones de estrés en la pared e índices de forma mejorará la toma de decisiones quirúrgicas en el futuro, más allá de la efectividad del tamaño solo como discriminador.

Reconocimiento

Este artículo se preparó utilizando Materiales de Investigación de MESA obtenidos del Centro de Coordinación de Información de Repositorios de Datos y Muestras Biológicas del NHLBI y no refleja necesariamente las opiniones o puntos de vista de los investigadores de MESA o del NHLBI.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar. No había fuentes de financiación.

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