Ahora está bien establecido que la enfermedad aterosclerótica (ateroma) de la aorta torácica es un factor de riesgo fuerte e independiente para el ictus isquémico.1 El grosor del ateroma y su morfología (placa protuberante, ulcerada, calcificada o móvil) están fuertemente relacionados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.2,3 Se presume que las placas >de 4 mm de espesor son de muy alto riesgo.1,3-5 Así, la carga de la enfermedad aterosclerótica ha sido directamente implicada en el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.1 La mayoría de los estudios que buscan la enfermedad aterosclerótica de la aorta y su asociación con el ictus isquémico se han realizado en pacientes blancos o en pequeños grupos de pacientes negros, lo que dificulta la evaluación y comparación de la carga de factores de riesgo existentes para el ictus isquémico entre los 2 grupos. También se ha sugerido que existen diferencias significativas en la morfología y distribución de la enfermedad aterosclerótica entre blancos y negros estadounidenses. Muchos estudios más pequeños han demostrado las diferencias en la distribución intracraneal y extracraneal de la enfermedad aterosclerótica entre los 2 grupos.6-10 No se ha realizado ningún estudio para comparar la diferencia cuantitativa en la enfermedad aterosclerótica, especialmente de la aorta torácica, entre negros y blancos con ictus isquémico.

Nuestro estudio fue un intento de evaluar objetivamente la prevalencia, el grosor y la carga de la placa aterosclerótica de la aorta torácica en una gran población de pacientes con ictus isquémico y comparar las diferencias entre negros y blancos. Este estudio fue único debido a su gran mezcla de poblaciones de blancos y negros de la región sureste, que es el cinturón de accidentes cerebrovasculares, donde la incidencia de accidentes cerebrovasculares es ≈10% mayor que en el resto de los Estados Unidos. Para obtener la evaluación más objetiva, se utilizó la técnica estándar de oro, ecocardiografía transesofágica (ETE), para enumerar la presencia, la morfología y la carga de las placas.2,11,12 También hemos comparado los factores de riesgo clínicos de ictus isquémico identificados por la American Heart Association entre negros y blancos en la misma población.

Métodos

Este fue un estudio retrospectivo de pacientes con ictus isquémico que ingresaron en el Hospital de la Universidad de Alabama en Birmingham (UAB). Se estudió la prevalencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y la evaluación objetiva de la enfermedad aterosclerótica de la aorta torácica y se comparó entre negros y blancos estadounidenses.

Población de estudio

Todos los pacientes habían sido hospitalizados con el diagnóstico de ictus isquémico reciente en el Hospital de la UAB entre julio de 1995 y diciembre de 1999. El diagnóstico de accidente cerebrovascular se basó en la presentación clínica de déficit neurológico de nueva aparición más allá de las 24 horas y en imágenes neurológicas, como imágenes por TC craneal, RM del cerebro o ambas. Todos los pacientes se sometieron a una historia clínica y a un examen físico y se les realizó una ETE para evaluar cualquier causa cardíaca de ictus isquémico dentro de los 10 días posteriores a la presentación inicial.

Recolección de datos

Un médico experimentado que utilizó formularios estandarizados de recolección de datos resumió los registros médicos de todos los participantes. Durante la revisión, se observaron los siguientes factores de riesgo de accidente cerebrovascular: edad, sexo, raza, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, hiperlipidemia, abuso de alcohol, ataque isquémico transitorio, antecedentes personales y familiares de accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, coronaria y carótida documentada.

Un cardiólogo capacitado revisó las ETE de 1642 casos de acuerdo con un protocolo estandarizado. De ellos, 89 se excluyeron debido a imágenes de mala calidad, datos clínicos insuficientes o origen étnico distinto del blanco o negro estadounidense, lo que nos dejó con 1.553 casos. Un centenar de casos fueron seleccionados aleatoriamente de este grupo y revisados por otro cardiólogo capacitado para determinar la comparabilidad entre los hallazgos objetivos. Estos 1553 casos se agruparon en negros o blancos.

Definiciones

Una placa aterosclerótica se definió como una protrusión discreta de la superficie íntima del vaso con diferente morfología y ecogenicidad.3 La carga de placa se definió como la suma del grosor máximo de las placas en cada región de la aorta torácica, es decir, la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente. Se registró la presencia de cualquier lesión compleja (placa compleja) independientemente del grosor y la posición máximos. Placas complejas compuestas por placas sobresalientes, ulceradas, calcificadas y móviles. Las placas ulceradas se definieron como hendiduras discretas de la superficie luminal del ateroma con una anchura de base y una profundidad mínima de al menos 2 mm3.La enfermedad arterial coronaria se definió como antecedentes de infarto agudo de miocardio documentado o evidencia angiográfica de estenosis significativa (estrechamiento de la luz≥50%) de las arterias coronarias. La enfermedad de la arteria carótida se definió como estenosis significativa (estrechamiento de la luz≥50%) de una arteria carótida en un angiograma o en un estudio de ecografía Doppler de la carótida.

Ecocardiograma transesofágico

Se utilizaron sistemas de imagen disponibles comercialmente en el hospital mientras se realizaba la ETE. El modo biplanar se utilizó en 682 casos; el modo multiplanar, en 871 casos. Todos los TEEs fueron realizados de forma estándar por 2 cardiólogos del hospital de la UAB.13,14 Se examinaron las estructuras cardíacas y la aorta torácica como se describió anteriormente.13-15 Se revisó cada región de la aorta para detectar la presencia de placas ateroscleróticas. El espesor de la placa se evaluó como el espesor de las capas íntima y media de las paredes medido perpendicularmente durante la sístole en un marco congelado.16,17 Se registró el espesor máximo de la placa en cada región aórtica independientemente del número de lesiones.

Análisis estadístico

Se realizaron pruebas de χ2 para comparar las proporciones y análisis de varianza para comparar las medias. El odds ratio (OR) para los factores de riesgo de ictus isquémico se calculó con una tabla de contingencia de 2×2 y regresión logística multivariable, ajustándose por edad, sexo, diabetes, hipertensión, tabaquismo, ataques isquémicos transitorios, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial carótida, enfermedad vascular periférica, ataque isquémico transitorio, abuso de alcohol e historia personal y familiar de ictus. Al comparar la edad entre los diferentes grupos, calculamos las medias totales de todas las edades y las comparamos después de estratificarlas en diferentes grupos de edad. Se utilizó un índice κ de concordancia interobservador en 100 casos asignados aleatoriamente para evaluar la comparabilidad de las mediciones de espesor de placa. Todo el análisis se realizó con el paquete de software SAS.18

Resultados

Los negros estadounidenses constituyeron ≈42,8% (664 casos) y los blancos ≈57,2% (889 casos) de la población total del estudio. Del total, el 45,65% (709 casos) eran hombres y el 54,35% (844 casos) eran mujeres. La edad de los casos osciló entre los 19 y los 97 años. La edad media de la población total fue de 61,8 años, y no hubo diferencia estadística entre los negros (61.7 años) y blancos (62,0 años) y entre hombres (61,2 años) y mujeres (62,5 años). La Tabla 1 muestra la prevalencia de diferentes factores de riesgo clínico de ictus isquémico en nuestra población de estudio. La hipertensión arterial se presentó en el 64,65% (1.004 casos) de la población total, lo que la convierte en el factor de riesgo de ictus isquémico más frecuente en el grupo de estudio. La diabetes se presentó en ≈29,8% de los casos (n=463), seguida del tabaquismo (26,3%; 408 casos), enfermedad arterial coronaria (26,3%; 408 casos), ataques isquémicos transitorios (21%; 326 casos) e hiperlipidemia (18,5%; 287 casos). Analizando los factores de riesgo clínicos, encontramos que la hipertensión y la diabetes mellitus fueron significativamente más altas entre los negros estadounidenses (hipertensión: OR, 2,61; IC del 95%, 2,09 a 3,27; P<0,0001; diabetes: OR, 1,99; IC del 95%, 1,60 a 2,48; P<0,0001). Mientras que la enfermedad de las arterias coronarias y la enfermedad de las arterias carótidas fueron significativamente menores entre los negros estadounidenses (enfermedad de las arterias coronarias: OR, 0,75; IC del 95%, 0,60 a 0,95; P=0,017; enfermedad de las arterias carótidas: OR, 0,62; IC del 95%, 0,46 a 0,82; P=0,0008). El abuso de alcohol, que se considera que tiene algunos efectos protectores de accidentes cerebrovasculares, fue solo un poco mayor entre los negros (OR, 1,35; IC del 95%, 1,0 a 1,82; P=0,05). Los otros factores clínicos de riesgo de ictus isquémico-sexo—tabaquismo, ataques isquémicos transitorios, enfermedad vascular periférica e historia personal y familiar de ictus—no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos (ver Tabla 1).

En la tabla 2 se muestra la prevalencia de placas en diferentes regiones de la aorta torácica entre los pacientes con ictus isquémico de la población del estudio. Las placas ateroscleróticas fueron comunes en el arco aórtico (65,5%), seguidas de la aorta descendente (54,9%), pero relativamente menos frecuentes en la aorta ascendente (13,2%). Comparando la prevalencia de placas entre las razas, encontramos que los blancos tenían una prevalencia significativamente mayor en todas las regiones de la aorta torácica en comparación con los negros (aorta ascendente: OR, 1,37; P = 0,04; arco aórtico: OR, 1,26; P = 0,03; aorta descendente: OR, 1,39; P=0,002). La carga de placa se calculó tomando la suma del espesor máximo en cada una de las regiones de la aorta torácica. La carga media de placa de la población total fue de 4,67 mm. Los blancos tuvieron una carga de placa significativamente mayor en comparación con los negros (blancos, 4,97 mm; negros, 4,28 mm; P=0,007; ver Tabla 3). No hubo diferencia en la carga de placa aterosclerótica entre hombres y mujeres. Comparando la prevalencia de las placas complejas, encontramos que los blancos tuvieron una mayor prevalencia en todas las regiones de la aorta torácica, pero solo fue significativa en el arco aórtico (OR, 1,52; P=0,0007; ver Tabla 4). Los resultados fueron similares para el grosor de la placa ≥4 mm; los blancos tuvieron una mayor prevalencia en todas las regiones con significación estadística solo en el arco aórtico (OR, 1,52; P=0,0008; ver Tabla 5). El índice κ de concordancia interobservador para la comparabilidad del grosor de la placa en 100 pacientes seleccionados aleatoriamente mostró correlaciones de 0,76.

Discusión

La lista de factores de riesgo clínicos para ictus isquémico sigue creciendo; mientras que algunos factores se consideran de asociación mayor, otros se asumen de asociación menor. Tradicionalmente, los factores de riesgo de ictus isquémico se clasifican como no modificables o modificables. La edad, el sexo, la raza y la herencia son factores de riesgo no modificables, mientras que la hipertensión, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, el tabaquismo y la estenosis carotídea asintomática se han implicado como factores de riesgo modificables.19-23 Recientemente, se han nombrado nuevos factores de riesgo como foramen oval permeable, aneurisma del septo auricular, infecciones por clamidia, hiperhomocisteinemia y enfermedad aterosclerótica de la aorta torácica. El Estudio de accidentes cerebrovasculares del Norte de Manhattan y otros estudios han demostrado que el consumo moderado de alcohol, el aumento de los niveles de lipoproteínas de alta densidad en el suero y el ejercicio físico brindan protección contra accidentes cerebrovasculares isquémicos.19,20,24 Sin embargo, los factores de riesgo superan a los factores de protección, por lo que el accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad y la tercera causa de muerte en los Estados Unidos.

La búsqueda de la enfermedad aterosclerótica como factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico comenzó con la angiografía de Fisher et al26 y las autopsias seriadas en la década de 1950, mostrando la relación entre la enfermedad de la arteria carótida y el accidente cerebrovascular isquémico. Blackwood et al25 confirmaron esto en la década de 1960. El Registro Cooperativo de Accidentes Cerebrovasculares de Harvard fue uno de los primeros estudios prospectivos que vincularon directamente la enfermedad cardíaca y la enfermedad aterosclerótica extracraneal con ≈40% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.7 Esto fue confirmado por los estudios post mortem de Solberg y Strong27. La enfermedad aterosclerótica intracraneal también se relacionó con un accidente cerebrovascular isquémico por parte de Solberg y sus compañeros de trabajo.Desde entonces, Caplan et al30, Lynch y Gorelick31 y otros28, 29 han establecido claramente estos hallazgos. Esto impulsó la búsqueda de diferencias raciales en la distribución craneal adicional de la enfermedad aterosclerótica, especialmente en la aorta torácica.

La enfermedad aterosclerótica de la aorta torácica es un factor de riesgo fuerte e independiente de accidente cerebrovascular isquémico, como lo demuestran el estudio Amarenco et al5, el estudio Cohen et al3 en el Estudio multicéntrico Francés de Placa Aórtica en accidente cerebrovascular y muchos otros estudios.1,31,32 La asociación es particularmente fuerte cuando las placas son gruesas y de naturaleza compleja.1,2,4 Recientemente, la Prevención de Accidentes Cerebrovasculares: La Evaluación del Riesgo en un estudio Comunitario (SPARC) con 581 sujetos analizó la distribución de la aterosclerosis en diferentes regiones de la aorta torácica y demostró una mayor prevalencia en el arco (27,6%) y la aorta descendente (38,2%), especialmente con el aumento de la edad.33 Buscando diferencias raciales en la enfermedad aterosclerótica, Di Tullio et al34 sugirieron previamente que el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico con aterosclerosis aórtica podría ser similar en los diferentes grupos étnicos. Ese estudio tuvo solo 106 pacientes con ictus isquémico y puede no ser la verdadera representación de la distribución étnica. También encontraron que los blancos tenían una mayor incidencia de placas complejas.34 Los datos del Estudio de Accidentes Cerebrovasculares del Norte de Manhattan (688 casos) también mostraron una proporción igual de enfermedades extracraneales en 3 razas étnicas: negros, 8%; blancos, 9%; e hispanos, 11%. Esta enfermedad extracraneal se basó en el ultrasonido Doppler carotídeo y no representaba la enfermedad aterosclerótica de la aorta.35 No se ha realizado ningún estudio previo para medir y comparar objetivamente la enfermedad aterosclerótica de la aorta torácica entre negros y blancos con accidente cerebrovascular isquémico.

En este estudio, hemos medido objetivamente la prevalencia de placa aterosclerótica de la aorta torácica, el grosor de la placa, la carga de placa y otros factores de riesgo clínico en un gran grupo de pacientes con ictus isquémico blanco y negro. La aorta ascendente fue el sitio más frecuente de aterosclerosis, seguida de la aorta descendente; esta distribución fue diferente de la observada en el estudio SPARC, en el que el sitio más frecuente fue la aorta descendente, seguida de la aorta ascendente. Esta diferencia puede explicarse por el hecho de que el estudio SPARC tuvo voluntarios normales y nuestros pacientes fueron pacientes con ictus isquémico en los que la embolización de la aorta ascendente a la distribución cerebral fue la causa más probable de ictus. Los blancos tuvieron una prevalencia significativamente mayor de placas ateroscleróticas y una mayor carga y complejidad de placas en la aorta torácica, junto con un aumento de la enfermedad de las arterias coronarias y la enfermedad de las arterias carótidas, lo que sugiere que tienen un aumento de la enfermedad aterosclerótica extracraneal. Este aumento existió a pesar de tener una menor incidencia de hipertensión y diabetes, que son ambos factores de riesgo fuertes para ictus isquémico. De hecho, la menor prevalencia de hipertensión y diabetes, que también se encuentran entre los principales factores de riesgo de aterosclerosis, debería haber resultado en una disminución de la enfermedad aterosclerótica entre los blancos. Una posible explicación podría ser la teoría propuesta por Caplan36 sobre hipertensión y enfermedad oclusiva en negros y blancos. La hipertensión de alto volumen, que ocurre principalmente en los negros, los predispone a la enfermedad oclusiva intracraneal, mientras que la hipertensión de alta resistencia, que ocurre principalmente en los blancos, los predispone a la enfermedad oclusiva extracraneal. Las diferencias histológicas de la enfermedad oclusiva intracraneal (afectación predominantemente mediática) y de la enfermedad oclusiva extracraneal (afectación predominantemente íntima) pueden respaldar esta teoría. Esta teoría también puede explicar el aumento de la complejidad de las placas entre los blancos debido a la fuerza de corte, lo que lleva a un aumento del potencial tromboembólico. Ciertamente, estas no son las únicas explicaciones; otra posibilidad podría ser el efecto de factores de riesgo existentes o aún no descubiertos, que podrían predisponer a los blancos a aumentar la aterosclerosis o disminuir la enfermedad entre los negros. Se necesitan más estudios para aclarar esta cuestión. En estudios futuros, nos gustaría tener datos angiográficos de los vasos intracraneales y extracraneales, junto con datos de ETE. Esto nos ayudaría a comparar la distribución de la enfermedad de aterosclerosis en diferentes grupos raciales con ictus isquémico.

Limitaciones del estudio

Una limitación importante de este estudio fue la determinación de la carga de placa en la aorta torácica. La verdadera carga de placa sería un promedio del grosor de todas las placas en la aorta, pero obtenerlo es técnicamente muy difícil. Por lo tanto, tuvimos que utilizar el grosor de la placa individual más grande como representación de la carga total de placa en cada región de la aorta torácica (ascendente, arqueada y descendente) y luego tomar su suma como la carga total de placa. Otra limitación fue que el estudio representaba una población de referencia a nuestra institución, no todos los casos de ictus isquémico en la región, y por lo tanto puede no ser representativa de la población general con ictus isquémico.

Conclusiones

Entre los pacientes con ictus isquémico, los negros tuvieron una prevalencia significativamente menor de enfermedad aterosclerótica extracraneal a pesar de tener una prevalencia significativamente mayor de hipertensión y diabetes en comparación con los blancos. Esta diferencia en la enfermedad aterosclerótica no puede explicarse por los factores de riesgo existentes en los pacientes con ictus isquémico.

Notas a pie de página