Hay una serie de complicaciones asociadas con la colocación de la derivación. Muchas de estas complicaciones ocurren durante la infancia y cesan una vez que el paciente ha alcanzado la edad adulta. Muchas de las complicaciones observadas en los pacientes requieren una revisión inmediata de la derivación (el reemplazo o la reprogramación de la derivación ya existente). Los síntomas comunes a menudo se asemejan a la nueva aparición de hidrocefalia, como dolores de cabeza, náuseas, vómitos, visión doble y una alteración de la conciencia. Además, en la población pediátrica, la tasa de fracaso de la derivación 2 años después del implante se ha estimado en un 50%.Infección

La infección es una complicación común que normalmente afecta a los pacientes pediátricos porque aún no han acumulado inmunidad a una serie de enfermedades diferentes. Normalmente, la incidencia de infección disminuye a medida que el paciente envejece y el cuerpo gana inmunidad a diversos agentes infecciosos. La infección por derivación es un problema común y puede ocurrir en hasta el 27% de los pacientes con una derivación. La infección puede provocar defectos cognitivos a largo plazo, problemas neurológicos y, en algunos casos, la muerte. Los agentes microbianos comunes para la infección por derivación incluyen Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Candida albicans. Otros factores que conducen a la infección por derivación incluyen la inserción de la derivación a una edad temprana (<de 6 meses de edad) y el tipo de hidrocefalia que se está tratando. No hay una correlación fuerte entre la infección y el tipo de derivación.Los síntomas de una infección de derivación son muy similares a los síntomas observados en la hidrocefalia, pero también pueden incluir fiebre y recuento elevado de glóbulos blancos.

Tratamiento de infecciones de derivacióneditar

El tratamiento de una infección de derivación en LCR generalmente incluye la extracción de la derivación y la colocación de un reservorio ventricular temporal hasta que la infección se resuelva. Existen cuatro métodos principales para tratar las infecciones de derivación ventriculoperitoneal (VP): (1) antibióticos; (2) eliminación de derivación infectada con reemplazo inmediato; (3) externalización de derivación con reemplazo eventual; (4) eliminación de la derivación infectada con colocación de drenaje ventricular externo (EVE) y eventual reingreso de la derivación. El último método es el mejor con una tasa de éxito de más del 95%.

El tratamiento médico de la infección por derivacióneditar

La terapia empírica inicial para la infección por derivación en LCR debe incluir una amplia cobertura que incluya bacilos aeróbicos gram negativos, incluidas pseudomonas, y organismos gram positivos, incluidos estafilococos aureus y estafilococos coagulasa negativos, como una combinación de ceftazidima y vancomicina. Algunos médicos agregan aminoglucósidos parenteral o intratecal para proporcionar una cobertura mejorada de pseudomonas, aunque la eficacia de esto no está clara en este momento. El meropenem y el aztreonam son opciones adicionales que son eficaces contra las infecciones bacterianas gramnegativas.

Tratamiento quirúrgico de la infección por derivacióneditar

Para evaluar el beneficio de la extirpación quirúrgica o la externalización seguida de la extirpación, Wong et al. se compararon dos grupos: uno con tratamiento médico solo y otro con tratamiento médico y quirúrgico simultáneamente. se estudiaron 28 pacientes con infección después del implante de derivación ventriculoperitoneal durante un período de 8 años en su centro de neurocirugía. 17 de estos pacientes fueron tratados con extirpación de derivación o externalización seguida de extirpación además de antibióticos intravenosos, mientras que los otros 11 fueron tratados solo con antibióticos intravenosos. El grupo que recibió tanto la extirpación quirúrgica de la derivación como los antibióticos mostró una mortalidad más baja: 19% versus 42% (p = 0,231). A pesar de que estos resultados no son estadísticamente significativos, Wong et al. sugiera el manejo de las infecciones de derivación VP a través de tratamiento quirúrgico y médico.

Un análisis de 17 estudios publicados en los últimos 30 años en niños con infecciones de derivación en LCR reveló que el tratamiento con eliminación de derivación y antibióticos trató con éxito el 88% de las 244 infecciones, mientras que la terapia con antibióticos sola trató con éxito la infección de derivación en LCR en solo el 33% de las 230 infecciones.

Mientras que los métodos quirúrgicos típicos de manejo de infecciones de derivación VP implican la extracción y reimplantación de la derivación, se han utilizado con éxito diferentes tipos de operaciones en pacientes seleccionados. Steinbok et al. se trató un caso de infecciones recurrentes de derivación VP en un paciente eccematoso con derivación ventriculosubgaleal durante dos meses hasta que el eccema se curó por completo. Este tipo de derivación les permitía evitar el área de piel enferma que actuaba como fuente de infección.Jones et al. han tratado a 4 pacientes con hidrocefalia no comunicante que sufrieron infecciones de derivación VP con extirpación de derivación y tercera ventriculostomía. Estos pacientes se curaron de la infección y no requirieron reingreso de derivación, demostrando así la efectividad de este procedimiento en este tipo de pacientes.

Obstruccióneditar

Otra causa principal de fracaso de la derivación es el bloqueo de la derivación en el extremo proximal o distal. En el extremo proximal, la válvula de derivación puede bloquearse debido a la acumulación de exceso de proteína en el líquido cefalorraquídeo. La proteína extra se acumulará en el punto de drenaje y obstruirá lentamente la válvula. La derivación también puede bloquearse en el extremo distal si la derivación se extrae de la cavidad abdominal (en el caso de las derivaciones VP) o de una acumulación de proteínas similar. Otras causas de obstrucción son el sobregiro y el síndrome del ventrículo cortado.

Sobre drenamientoeditar

Sobre el drenaje se produce cuando una derivación no se ha diseñado adecuadamente para el paciente en particular. El sobregiro puede llevar a una serie de complicaciones diferentes, algunas de las cuales se destacan a continuación.

Por lo general, puede ocurrir uno de los dos tipos de sobregiro. En primer lugar, cuando el líquido cefalorraquídeo drena demasiado rápido, se puede presentar una afección conocida como acumulación de líquido extraaxial. En esta afección, el cerebro se colapsa sobre sí mismo, lo que resulta en la acumulación de LCR o sangre alrededor del cerebro. Esto puede causar daño cerebral grave al comprimir el cerebro. Además, se puede desarrollar un hematoma subdural. La recolección de fluido extraaxial se puede tratar de tres maneras diferentes dependiendo de la gravedad de la afección. Por lo general, la derivación se reemplazará o reprogramará para liberar menos líquido cefalorraquídeo y se drenará el líquido recogido alrededor del cerebro. La segunda afección conocida como síndrome de ventrículo abierto ocurre cuando el líquido cefalorraquídeo se drena lentamente, durante varios años. Más información sobre el síndrome de ventrículo abierto aparece a continuación.

Malformación de Chiari IEditar

Estudios recientes han demostrado que el drenaje excesivo de LCR debido a la derivación puede conducir a una malformación de Chiari I adquirida. Anteriormente se pensaba que la malformación de Chiari I era el resultado de un defecto congénito, pero nuevos estudios han demostrado que el sobregiro de derivaciones cistoperitoneales utilizadas para tratar los quistes aracnoideos puede conducir al desarrollo de hacinamiento en la fosa posterior y hernia amigdalina, esta última es la definición clásica de Malformación de Chiari I. Los síntomas comunes incluyen dolores de cabeza importantes, pérdida de audición, fatiga, debilidad muscular y pérdida de la función del cerebelo.

Síndrome de ventrículo rajadoedItar

El síndrome de ventrículo rajado es un trastorno poco común asociado con pacientes con derivación, pero da lugar a un gran número de revisiones de derivación. La afección generalmente ocurre varios años después de la implantación de la derivación. Los síntomas más comunes son similares al mal funcionamiento normal de la derivación, pero hay varias diferencias clave. En primer lugar, los síntomas a menudo son cíclicos y aparecerán y luego desaparecerán varias veces a lo largo de la vida. En segundo lugar, los síntomas se pueden aliviar acostándose boca abajo. En caso de mal funcionamiento de la derivación, ni el tiempo ni la posición postural afectarán a los síntomas.

A menudo se cree que la afección ocurre durante un período en el que el sobregiro y el crecimiento cerebral ocurren simultáneamente. En este caso, el cerebro llena el espacio intraventricular, dejando los ventrículos colapsados. Además, el cumplimiento del cerebro disminuirá, lo que evita que los ventrículos se agranden, reduciendo así la posibilidad de curar el síndrome. Los ventrículos colapsados también pueden bloquear la válvula de derivación, lo que lleva a una obstrucción. Dado que los efectos del síndrome de ventrículo cortado son irreversibles, se necesita un cuidado constante para controlar la afección.

Hemorragia intraventriculareditar

Una hemorragia intraventricular puede ocurrir en cualquier momento durante o después de la inserción o revisión de una derivación. También se han descrito hemorragias intraparenquimatosas de naturaleza multifocal en la población pediátrica después de la derivación ventriculoperitoneal. La hemorragia puede causar un deterioro en la función de derivación que puede conducir a deficiencias neurológicas graves. Los estudios han demostrado que la hemorragia intraventricular puede ocurrir en casi el 31% de las revisiones de derivación.