¿Cuándo es apropiado tratar a niños bajos con hormona del crecimiento? La respuesta no siempre es clara, como muchos padres y médicos han descubierto en las últimas tres décadas.
Las preocupaciones sociales, médicas y éticas complican el problema. La baja estatura en sí no es una enfermedad, aunque puede ser el resultado de una enfermedad subyacente. Pero el diagnóstico puede ser difícil y las decisiones de tratamiento pueden ser controvertidas. Algunos niños pequeños pero sanos reciben inyecciones nocturnas costosas de hormona de crecimiento recombinante. Al igual que con cualquier medicamento, puede haber efectos secundarios y riesgos posiblemente desconocidos a largo plazo.
Un grupo de expertos médicos sopesó la evidencia existente y emitió un nuevo conjunto de directrices clínicas para el manejo de niños y adolescentes con retraso en el crecimiento. Escritas en nombre de la Sociedad Endocrina Pediátrica, las pautas son la primera actualización de la sociedad desde 2003. Para los niños con ciertas afecciones médicas claramente diagnosticadas, los expertos recomiendan tratamientos hormonales. Cuando se desconoce la causa del fracaso del crecimiento, desaconsejan el uso rutinario de la hormona del crecimiento y recomiendan un enfoque de toma de decisiones más mesurado.
«Los matices de este tema dejan mucho espacio para preguntas abiertas y diferencias de interpretación», dijo la líder del estudio Adda Grimberg, MD, endocrinóloga pediátrica del Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP). «Al desarrollar estas pautas, analizamos no solo los resultados, sino también las fortalezas, limitaciones y sesgos potenciales de los estudios en una gran base de evidencia que continúa evolucionando.»
Grimberg y sus colegas emitieron sus directrices a través de dos comités de la Sociedad Endocrina Pediátrica: el Comité de Medicamentos y Terapias y el Comité de Ética. Las directrices aparecieron en línea en noviembre. 25 en Investigación Hormonal en Pediatría, y en la edición impresa de enero de 2017.
Los coautores incluyeron a siete endocrinólogos pediátricos de diferentes centros en los Estados Unidos y Canadá, además de un bioeticista pediátrico y un consultor para el enfoque metodológico del grupo. Utilizando ese método, llamado GRADE (Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación), los coautores generaron una serie de recomendaciones sólidas, recomendaciones condicionales y declaraciones de buenas prácticas sin clasificar.
Los autores se centraron en tres diagnósticos: deficiencia de hormona de crecimiento (GHD), deficiencia primaria de IGF-I (PIGFD) y baja estatura idiopática (ISS). En GHD, un niño no produce suficiente hormona de crecimiento, y los autores recomiendan encarecidamente el tratamiento estándar con hormona de crecimiento recombinante.
La hormona de crecimiento humano normalmente actúa a lo largo de una vía de señalización que estimula la producción del factor de crecimiento IGF-I, que luego afecta los tejidos corporales, como las placas de crecimiento en los huesos. Por lo tanto, la deficiencia de hormona de crecimiento a menudo causa deficiencia de IGF aguas abajo. Sin embargo, en PIGFD, un paciente tiene suficiente hormona de crecimiento, pero tiene un defecto biológico que reduce la producción o la acción del factor de crecimiento IGF-I. Debido a que la desnutrición es una causa común de bajos niveles de IGF-I, los médicos primero deben descartar un problema nutricional antes de diagnosticar la deficiencia de IGF. En el caso de la enfermedad de cerdo real, los autores respaldan el tratamiento de niños con factor de crecimiento IGF-I recombinante.
En la ISS, se desconoce la causa de la estatura baja. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha definido el ISS como una altura que es más de 2,25 desviaciones estándar por debajo de la altura media para la edad y el sexo de un paciente, sin evidencia de enfermedad subyacente. Esta definición estadística corresponde al 1,2 por ciento más bajo de la población de los Estados Unidos: alturas de adultos por debajo de 5 pies, 3 pulgadas para los hombres, y por debajo de 4 pies, 11 pulgadas para las mujeres.
Para los niños con ISS, los autores ofrecen una recomendación condicional, aconsejando en contra del uso rutinario del tratamiento con hormona de crecimiento. En cambio, recomiendan que los padres y los médicos tomen un enfoque compartido de toma de decisiones, sopesando las cargas físicas y psicológicas para el niño, junto con una discusión de los riesgos y beneficios.
«El tratamiento con hormona de crecimiento para pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento ofrece beneficios para la salud más allá de la altura», dijo Grimberg, «pero el tratamiento con hormona de crecimiento para ISS se trata únicamente de la altura. Otra diferencia importante es que, a diferencia de los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento, no todos los pacientes con ISS aumentan su estatura en respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento. Por lo tanto, una decisión para tratar el ISS es más una decisión subjetiva que para la deficiencia de la hormona del crecimiento.»
Gran parte de la controversia en el tratamiento con hormona de crecimiento involucra a la ISS. Los autores señalan que, en la práctica, las familias de muchos niños que son bajos pero no cumplen con la definición de ISS de la FDA han buscado un tratamiento con hormona de crecimiento para hacerlos más altos. Grimberg mostró previamente en una investigación nacional que el sesgo de género influye en los patrones de derivación y tratamiento para niños bajos. Los niños bajos tienen tres veces más probabilidades que las niñas bajas de recibir tratamiento con hormona de crecimiento para la ISS, a pesar de que proporciones iguales de ambos sexos están por debajo del umbral de altura de la ISS. Una de las consecuencias es que se puede pasar por alto a las niñas bajas con enfermedades subyacentes, mientras que los niños bajos y sanos pueden recibir tratamientos innecesarios.
Además, los aumentos de estatura a corto plazo no siempre se traducen en diferencias de estatura para adultos. Un estudio completo de los resultados a largo plazo requeriría muchos años para completarse, y por lo tanto a menudo es costoso e inviable de realizar.
«Encontramos grandes lagunas en nuestro conocimiento del tratamiento con hormona de crecimiento», dijo Grimberg. «Por ejemplo, sabemos poco sobre los riesgos a largo plazo de las inyecciones hormonales nocturnas administradas durante años. Ni siquiera conocemos la relación entre la altura y la calidad de vida de los adultos.»
Existen otras lagunas de investigación en el diagnóstico de la deficiencia de la hormona del crecimiento. Debido a que las pruebas de diagnóstico han evolucionado con el tiempo, diferentes pruebas pueden proporcionar resultados diferentes para la misma muestra, lo que dificulta la comprensión de la literatura científica con el tiempo.
Dado el estado actual de los conocimientos, hay preguntas éticas además de preguntas médicas relacionadas con el tratamiento con hormona de crecimiento para niños bajos que no tienen una enfermedad. «Administrar tratamiento con hormona de crecimiento puede ayudar a niños muy pequeños a ganar unos centímetros de altura, pero también los expone a una hormona poderosa cuando no conocemos completamente las implicaciones a largo plazo», dijo el coautor Chris Feudtner, MD, PhD, pediatra de CHOP y director del Departamento de Ética Médica del Hospital.
Si bien respaldan la investigación adicional para abordar las muchas preguntas sin respuesta en el campo, los autores recomiendan que solo los endocrinólogos pediátricos manejen la evaluación y el tratamiento de la deficiencia de hormona de crecimiento, ISS y PIGFD en niños. «Los rigurosos métodos se diseñaron para crear recomendaciones a nivel de grupo», agregó Grimberg. «Sin embargo, debido a la variabilidad interindividual, es importante que los médicos sopesen los posibles beneficios y riesgos del tratamiento para cada paciente en el contexto de la base de pruebas en evolución.»
» Guidelines for Growth Hormone and Insulin-Like Growth Factor-I Treatment in Children and Adolescents: Growth Hormone Deficiency, Idiopathic Short Stature, and Primary Insulin-Like Growth Factor-I Deficiency » Investigación Hormonal en Pediatría, publicada en línea en noviembre. 25, 2016 e impreso Ene. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150