ESCENARIO CLÍNICO

Un hombre de 74 años con demencia de Alzheimer y disfagia crónica con antecedentes de neumonía por aspiración presenta infección del tracto urinario, hipovolemia y hipernatremia. Ha estado tomando líquidos espesados en casa durante los últimos meses. A medida que su estado general mejora con líquidos intravenosos y antibióticos, solicita beber líquidos finos.

ANTECEDENTES

La disfagia se define como dificultad o incomodidad con la alimentación o la tragación1 y es un problema clínico común que enfrentan los hospitalistas. Se estima que la prevalencia de dificultades para tragar afecta a 13 millones de personas en los Estados Unidos, que es probable que aumente a medida que la población envejece.2 La disfagia a menudo resulta en un consumo inadecuado de líquidos, lo que resulta en complicaciones como deshidratación.1 Sin embargo, la complicación más temida es la neumonía por aspiración. La aspiración, la entrada de material desde la orofaringe o el tracto gastrointestinal a la laringe y los pulmones, puede ser problemática ya que a menudo está colonizada con patógenos.3-5 Constituye entre el 5% y el 15% de los cuatro millones y medio de casos de neumonía adquirida en la comunidad al año, con una tasa de mortalidad de hasta el 21%.5,6

La disfagia es un diagnóstico clínico, y hay herramientas de evaluación disponibles para ayudar a establecer el mecanismo y la gravedad.3 Por ejemplo, la evaluación de la deglución junto a la cama utiliza la administración de agua por el médico al paciente para evaluar la presencia y gravedad de la disfagia.1,7 La evaluación se realiza haciendo que el paciente se siente erguido a 90° y administrando sorbos individuales de ≤20 ml de agua, sorbos consecutivos con ingesta de hasta 100 ml de agua o volúmenes de agua en aumento progresivo. Luego, el médico observa los signos clínicos de aspiración, como asfixia o tos. Esta evaluación es económica, no invasiva y eficiente en el tiempo, con una sensibilidad de hasta el 91%, si se realiza utilizando la técnica de sorbos consecutivos.7 Un examen video fluoroscópico de deglución (VFSE) incluye la administración de varias consistencias de bario que pueden ser útiles para determinar el mecanismo preciso de la disfagia, particularmente en la etapa faríngea de la deglución.3,8 El VFSE a menudo se considera el estándar para la evaluación de la disfagia, aunque es costoso, consume mucho tiempo, expone al paciente a la radiación y su traducción a la capacidad funcional de comer y beber de forma segura no está probada.8

POR QUÉ PODRÍA PENSAR QUE LOS LÍQUIDOS ESPESADOS SON ÚTILES PARA PACIENTES ADULTOS CON DISFAGIA

Modificar la ingesta oral de líquidos utilizando líquidos espesados ha sido la piedra angular de la práctica clínica en el tratamiento de adultos con disfagia.4,9-11 El agua, un líquido fino de baja viscosidad, fluye rápidamente de la boca a la orofaringe. La velocidad rápida puede ser demasiado rápida para que los músculos faríngeos del paciente la compensen, lo que permite la aspiración.10 El espesamiento de los líquidos está destinado a ralentizar el flujo de líquidos para permitir más tiempo para el cierre de las vías respiratorias, lo que podría reducir potencialmente el riesgo de aspiración.10,11

La evidencia más sólida de líquidos espesados proviene de un estudio basado en hallazgos de videofluoroscopia. Clave et al. se estudió a pacientes con accidente cerebrovascular o lesión cerebral traumática, pacientes con enfermedades neurodegenerativas y voluntarios sanos que usaban videofluoroscopia mientras tragaban bolos de líquido, néctar y pudín.11 de los 46 pacientes con accidente cerebrovascular o lesión cerebral traumática, 21,6% tenían aspiración de líquido en la vía aérea, pero esta incidencia se redujo a 10,5% y 5,3% cuando la dieta se modificó a néctar y pudín, respectivamente. De los 46 pacientes con enfermedades neurodegenerativas, 16,2% tenían aspiración de líquido en la vía aérea, que se redujo a 8,3% y 2,9% cuando se les administraron bolos de néctar y pudín, respectivamente. Por lo tanto, los líquidos espesados mejoraron significativamente los resultados de la videofluoroscopia, lo que llevó a una presunta disminución en la tasa de complicaciones respiratorias. Otros autores han llegado a conclusiones similares en diferentes contextos y poblaciones de pacientes seleccionadas.9 Estos resultados, aunque se basan principalmente en hallazgos de imágenes y solo en poblaciones reducidas, se han extrapolado ampliamente a la práctica clínica habitual.1,9,12

POR QUÉ LOS LÍQUIDOS ESPESADOS NO SON ÚTILES PARA PACIENTES ADULTOS CON DISFAGIA

La evidencia contra los líquidos espesados se remonta a 1994, cuando un ensayo de eficacia comparativa de pacientes con accidente cerebrovascular encontró que la instrucción familiar sobre técnicas de deglución compensatorias apropiadas sin el uso de líquidos espesados no conllevaba un mayor riesgo de neumonía, deshidratación, desnutrición o muerte en comparación con los líquidos espesados.13 Evidencia reciente ha establecido el riesgo de daño con líquidos espesados. Específicamente, los pacientes asignados a líquidos espesados en un estudio tuvieron una tasa más alta de deshidratación (6-2%), fiebre (4-2%) e infecciones del tracto urinario (6-3%) que los asignados a líquidos finos.14 Se presume que esto está relacionado con una ingesta deficiente de líquidos y nutrientes como resultado de los líquidos espesados.1,9,14

La calidad de vida percibida de los pacientes también es menor cuando se utilizan líquidos espesados. Los estudios generalmente midieron esto utilizando la Calidad de Vida de deglución validada (SWAL-QOL), que es una herramienta de resultados de calidad de vida y calidad de atención diseñada para pacientes con disfagia orofaríngea.1,15 Un estudio encontró que aquellos que comenzaron con líquidos espesados tuvieron una reducción significativa en su puntuación SWAL-QOL en casi 14 puntos (P < .05).15 Tal vez debido a esta calidad de vida reducida, se ha informado que el cumplimiento del paciente es tan bajo como el 35% a los cinco días.16

Varias revisiones sistemáticas apoyan el permitir el acceso al agua libre en lugar de limitar a los pacientes a líquidos espesados en el entorno de disfagia. Gillman et al., Kaneoka et al., y Loeb et al. no se encontraron diferencias estadísticas en el riesgo de desarrollar neumonía por aspiración en pacientes a los que se les concedió acceso al agua libre en comparación con aquellos con líquidos espesados.1,9,12,15 En el metanálisis de Gillman et al. de 206 pacientes, no hubo un aumento significativo en las probabilidades de tener complicaciones pulmonares al permitir el acceso de los pacientes al agua libre en comparación con los líquidos espesados (odds ratio 1,51, intervalo de confianza del 95% 0,2-100,03).1 El metanálisis de Kaneoka et al. en una muestra de 135 pacientes, no se observó diferencia significativa en las probabilidades de desarrollar neumonía en pacientes con acceso a agua libre en comparación con líquidos espesados (odds ratio 0,82, intervalo de confianza del 95% 0,05-13,42).12 Sin embargo, las revisiones sistemáticas de Gillman et al. y Kaneoka et al. se incluyeron estudios con criterios de exclusión rigurosos, incluyendo limitaciones cognitivas y de movilidad alteradas, lo que limita su aplicabilidad.1,12

EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS LOS LÍQUIDOS ESPESADOS PODRÍAN SER ÚTILES

En pacientes que tienen asfixia extrema con la ingesta de agua, restringir el acceso al agua oral puede ser razonable para evitar el estrés físico de la tos. De manera similar, en situaciones al final de la vida, si la tos es tan molesta para los pacientes o las familias que es inconsistente con los objetivos de atención, entonces los líquidos espesados para medidas de confort pueden ser razonables. Por último, Foley et al. descubrió que la combinación de líquidos espesados con dietas modificadas por textura y sesiones intensivas de entrenamiento con patólogos del habla y el lenguaje enfocados en técnicas de deglución condujo a un menor riesgo de neumonía por aspiración durante los primeros siete días después de un accidente cerebrovascular agudo. Dado que la reducción del riesgo no persistió después de siete días, es probable que la modificación prolongada no sea útil.4

LO QUE DEBEMOS HACER EN SU LUGAR

El acceso al agua gratuita es importante para la hidratación, la calidad de vida y la prevención del delirio. Se debe emplear un enfoque colaborativo con enfermeras, logopedas y cuidadores para enfocarse en estrategias para prevenir la neumonía por aspiración a través del posicionamiento, la higiene bucal y la educación del paciente y la familia. El ajuste postural con la postura de la barbilla hacia abajo altera el flujo del bolo durante la fase faríngea de la deglución.14,17 Esta técnica ha mostrado una seguridad superior cuando se compara directamente con líquidos espesados sin ninguna diferencia en las tasas de neumonía por aspiración.14 Además, se debe implementar la higiene bucal para los pacientes que no pueden realizar el cuidado bucal por sí mismos para disminuir la cantidad de bacterias patógenas en las secreciones.1,15 Por último, es fundamental garantizar que los pacientes y las familias comprendan los riesgos y beneficios del acceso al agua gratuita.

La alimentación por sonda (por ejemplo, tubos nasogástricos y gástricos) permite la administración confiable de nutrición enteral y medicamentos. La alimentación por sonda no disminuye los eventos de aspiración en comparación con las dietas orales. Además, el riesgo de desarrollar neumonía por aspiración parece ser similar entre las sondas de alimentación de gastrostomía, nasogástrica y postpilórica.5 Sin embargo, este enfoque puede ser preferible cuando la disfagia es el resultado de una anomalía estructural, como déficit por accidente cerebrovascular, cambios neoplásicos o alteración quirúrgica de la laringe.

Los protocolos de agua libre utilizan un enfoque interdisciplinario para mejorar de forma segura el acceso al agua para pacientes con disfagia. Los protocolos de agua libre incluyen la detección de poblaciones de alto riesgo, como los ancianos, los pacientes confundidos o los pacientes con accidente cerebrovascular, con una evaluación de la deglución junto a la cama. Las personas con dificultad para seguir las instrucciones, que no pueden limitar su consumo de agua a sorbos de tamaño manejable, o con tos excesiva, se limitan a beber agua supervisada con acceso al agua solo entre comidas (30 minutos después de una comida) y con una higiene bucal agresiva. Se pueden emplear técnicas de postura con la posición de la barbilla hacia abajo. Los pacientes y sus familias deben ser educados en la implementación y justificación del protocolo.1,9,12

En general, los protocolos de agua libre han demostrado una mejora en la calidad de vida, sin cambios en los eventos adversos y una mejor ingesta de agua. Las puntuaciones SWAL-QOL mejoraron significativamente en casi tres puntos (P < .05).15 No hubo diferencia significativa en las probabilidades de desarrollar neumonía por aspiración cuando se compararon los que tomaban líquidos espesados con los que tenían acceso a agua libre.1,9,12 Además, un estudio de Loeb et al. incluso encontraron que aquellos asignados a un grupo de líquidos espesados tenían más probabilidades de desarrollar neumonía por aspiración, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.9 Finalmente, los que tenían acceso al agua libre tenían mayores cantidades de ingesta de líquidos en una media de 180 ml.1

RECOMENDACIONES

• Permitir que los pacientes con disfagia tengan acceso a agua gratuita
• Iniciar protocolos para garantizar una higiene bucal adecuada, la educación del paciente y la familia, y la optimización de las estrategias de posicionamiento

CONCLUSIONES

Nuestro paciente se evalúa con una evaluación de la deglución junto a la cama y tiene problemas con tos leve. A pesar de ello, solicita repetidamente acceso a agua gratuita, y estas solicitudes están molestando a su familia. Se le explican los riesgos de una aspiración potencial, y él y su familia expresan comprensión. Él se da supervisado el acceso al agua entre las comidas y se anima a sentarse en posición erguida y cepillarse los dientes antes de beber. Continúa mejorando durante toda la hospitalización y en el momento del alta, su nivel de sodio está dentro de los límites normales y está encantado de beber agua regularmente.

Los pacientes con disfagia a menudo se limitan a líquidos espesados. Este enfoque altera el flujo de líquido en toda la orofaringe y la evidencia clínica mínima respalda esta práctica como método para reducir la neumonía por aspiración. Dado el daño potencial y la calidad de vida reducida, recomendamos no usar líquidos espesados en este entorno. En su conjunto, la evidencia disponible sugiere que los protocolos para facilitar el acceso seguro al agua,la información y educación de la familia13 y las técnicas de posicionamiento 14 son seguros,eficaces y preferibles a los líquidos espesados.1,12

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