Se estima que entre el 10% y el 15% del total de artroplastias de rodilla (TKAs) se implantan para un diagnóstico de artritis del valgo.1 La osteoartritis es la causa más común, sin embargo, otras causas incluyen artritis postraumática, artritis reumatoide, raquitismo y osteodistrofia renal.1 Independientemente de la etiología, la mal alineación del valgo se puede corregir con un análisis cuidadoso de la deformidad y un abordaje quirúrgico sistemático.

Hay una serie de desafíos técnicos que son un factor a la hora de considerar un ATR para el tratamiento de la artritis del valgo y hemos revisado la patoanatomía, la clasificación, las técnicas quirúrgicas y los resultados clínicos de los ATR en la rodilla mal alineada del valgo.

Patoanatomía

La deformidad de la rodilla en valgo se define como un ángulo tibio-femoral superior a 10°. Por lo general, la deformidad es el resultado de cambios en los componentes óseos y de tejido blando alrededor de la rodilla. La deformidad ósea es a menudo el resultado de una deficiencia de cóndilo femoral lateral y, además, puede haber una deformidad de rotación externa asociada de la tibia y una deficiencia de meseta tibial lateral también. La articulación patelofemoral puede verse afectada con subluxación lateral de la rótula y embotamiento troclear secundario al desgaste condilar femoral lateral.2 Finalmente, con el tiempo, el fémur y la tibia pueden sufrir una remodelación metafisaria del valgo.3

Con respecto a los tejidos blandos, las estructuras laterales y mediales pueden verse afectadas. En el lado lateral, los tejidos blandos suelen contrato y en el lado medial, los tejidos blandos puede ser atenuada. Los tejidos blandos laterales que pueden contraerse incluyen el ligamento colateral lateral (LCL), el tendón poplíteo, la cápsula posterolateral, la banda iliotibial (banda IT) y la cápsula posterior. El bíceps femoral y los tendones gastrocnemios laterales también pueden verse afectados. En el lado medial, el ligamento colateral medial (LCM) a menudo está atenuado o incompentente.2

Clasificación

Se han notificado varias clasificaciones de la rodilla mal alineada en valgo que, por lo general, incluirán la gravedad de la deformidad y el grado de compromiso de los tejidos blandos. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 y Lombardi et al5 describieron una clasificación similar de la malalineación del valgo. La clasificación de Ranawat et al3 es la siguiente: tipo I es un valgo plano coronal mínimo con estiramiento de tejido blando medial; el tipo II es una deformidad coronal fija mayor de 10° con tejidos blandos mediales atenuados, y el tipo III, una deformidad ósea grave con tejidos blandos mediales incompetentes y una osteotomía previa. Mullaji y Shetty6 modificaron la clasificación Ranawat para incluir deformidades multiplanares y / o extraarticulares. El tipo I se define como una deformidad de valgo corregible sin deformidad fija y un LCM intacto; el tipo II es una deformidad de valgo fija con un LCM intacto; el tipo III, una deformidad de valgo e hiperextensión con un LCM intacto; el tipo IV, un valgo y una deformidad de flexión fija con un LCM intacto; tipo V, deformidad severa del valgo con un LCM incompetente y tipo VI, valgo secundario a deformidad extraarticular.6 Para cada tipo, los autores describen el manejo quirúrgico para corregir los componentes óseos y de tejido blando de la deformidad.

Alineación mecánica

Los TKA alineados mecánicamente tienen como objetivo tener una alineación plana coronal neutra y un corte tibial ortogonal al eje mecánico.7 En una rodilla valgo, es posible que sea necesario abordar la patología femoral y tibial con los respectivos cortes óseos para lograr este objetivo. La rodilla normal típicamente tiene un ángulo femoro-tibial de aproximadamente 6 ° valgo, 7 sin embargo, en algunos casos, después de la corrección quirúrgica y a pesar de lograr este ángulo deseado de 6° valgo femoro-tibial, puede haber alguna malalineación residual del valgo. Mullaji et al8 reportaron una correlación negativa entre el aumento de la deformidad del valgo y el ángulo de corrección del valgo femoral distal (VCA) requerido para crear una resección femoral distal perpendicular al eje mecánico. Con el aumento de la gravedad de la deformidad del valgo, la magnitud del corte del VCA disminuyó. El promedio de VCA entre las 44 rodillas valgas de su cohorte de 503 rodillas artríticas fue de 5,9°8,y otros investigadores han informado que el promedio de VCA en poblaciones artríticas valgas es inferior a 5°.9,10

Además de la deformidad femoral, puede haber una deformidad valgo de la tibia. Se observó una prevalencia de tibia valga del 53% en la cohorte de Alghamdi et al11 de 97 rodillas artríticas valgas, y el ángulo medio de tibia valga fue de 5°. Si la tibia valga está presente y si la resección tibial planificada se basa en la anatomía tibial proximal sin considerar la morfología distal de la tibia, entonces la alineación coronal postoperatoria del miembro inferior puede demostrar valgo residual no deseado.

Consideraciones quirúrgicas

Resección femoral distal

La resección femoral distal y su VCA resultante se pueden estandarizar a 3° para todos los pacientes3,5 o el VCA se puede personalizar para adaptarse a las necesidades del paciente con el uso de radiografías preoperatorias de piernas largas, técnicas intraoperatorias asistidas por computadora o guías de corte específicas para el paciente (Fig. 1). Aunque se ha demostrado que este enfoque individualizado mejora el posicionamiento de los componentes, no se ha reflejado en una mejora de los resultados clínicos.10,12,13 No se ha demostrado que la instrumentación específica del paciente produzca una mejor alineación postoperatoria de las extremidades o mejores resultados clínicos en comparación con la instrumentación normalizada14, por lo que no hay un consenso claro en cuanto a la estrategia óptima para la resección femoral distal.

Resección femoral posterior y rotación del componente femoral

Con anatomía del cóndilo femoral lateral normal o casi normal, el eje cóndilar posterior se puede utilizar para garantizar la rotación correcta del componente femoral. Sin embargo, en la rodilla mal alineada del valgo, el cóndilo femoral posterior a menudo es deficiente y, por lo tanto, confiar en el eje condilar posterior puede resultar en una malrotación del componente femoral. En su lugar, el eje anteroposterior (PA) 15 y el eje transepicondilar deben usarse como referencia para lograr una rotación correcta del componente femoral.5,15,16 Alternativamente, la resección cóndilar posterior debe ser paralela al corte tibial y ortogonal al eje mecánico tibial, como lo describen Ranawat et al.3 El no reconocer la deficiencia femoral posterolateral puede dar lugar a un dimensionamiento inadecuado del componente femoral, lo que provoca inestabilidad en la flexión o malrotación del componente femoral, lo que provoca inestabilidad posterolateral. Si hay una deficiencia femoral lateral significativa, se pueden requerir aumentos del componente femoral, como cuñas. Por último, si se utiliza un ATR posterior estabilizado, el corte de la caja femoral se debe lateralizar para optimizar el seguimiento rotuliano.

Resección tibial

En un ATR alineado mecánicamente, el corte tibial debe ser ortogonal al eje mecánico tibial. Sin embargo, como se señaló anteriormente, si el corte tibial planificado se basa en la anatomía tibial proximal, esto puede dar lugar a una corrección de la deformidad si hay tibia valgo distal no reconocida.11 En presencia de deformidades del valgo más graves, pueden ser necesarios aumentos de componentes tibiales laterales, así como la liberación de tejidos blandos laterales.

Alineación cinemática

Los cirujanos pueden utilizar estrategias quirúrgicas distintas de la alineación mecánica, incluida la alineación anatómica o su alineación cinemática de iteración 3D moderna. El objetivo de la alineación cinemática es recrear la anatomía 3D de las superficies articulares preartríticas de la rodilla.7 En el plano coronal, esta técnica produce un aumento del componente femoral valgo y un aumento del componente tibial varo en comparación con los ATC alineados mecánicamente. El objetivo de la alineación mecánica neutral de las extremidades inferiores todavía se puede lograr.17

La alineación cinemática y mecánica utiliza principios de manejo de tejidos significativamente diferentes. En la alineación cinemática, el grosor del implante equivale a la suma del grosor del cartílago desgastado, el ancho de la hoja de sierra utilizada para la resección y el grosor del hueso extraído. Por lo general, el equilibrio adecuado de tejidos blandos se logra a través del manejo óseo, incluidos los ajustes de extirpación y resección de osteófitos, en lugar de a través de técnicas de manejo de tejidos blandos (consulte «Equilibrio de tejidos blandos» a continuación). Sin embargo, en el caso de deformidades del valgo fijas, se ha recomendado una resección del varo tibial de 2° adicional combinada con la liberación lateral de tejidos blandos para corregir la deformidad general de la extremidad. Howell, Roth y Hull et al17 reportan excelentes resultados clínicos a corto plazo utilizando estos métodos. Sin embargo, esta técnica no ha sido ampliamente adoptada hasta la fecha, y su desempeño a largo plazo con respecto al manejo adecuado de deformidades graves no está claro dada la falta de datos disponibles.

Equilibrio de tejidos blandos

Además de lograr una alineación ósea correcta con cortes femorales y tibiales planificados, puede ser necesario ajustar la tensión de tejidos blandos alrededor de la rodilla para proporcionar un equilibrio óptimo de tejidos blandos. Con la tensión medial y lateral correcta de los tejidos blandos, habrá estabilidad articular en todo el rango de movimiento de la rodilla. En el caso de la deformidad del valgo, la falta de equilibrio correcto de los tejidos blandos con un enfoque gradual cuidadoso puede conducir a altas tasas de inestabilidad postoperatoria.18

En un estudio de seis rodillas cadavéricas, Krackow y Mihalko19 mostraron que la liberación de tejido blando lateral escalonada resultó en una corrección progresiva de la alineación y que la liberación de la LCL tuvo el mayor efecto en el espacio de flexión y extensión y recomendaron que la LCL se liberara primero con poplíteo o liberación de banda IT si era necesaria una corrección adicional. Los autores señalaron que la evaluación cuidadosa de todos los tejidos blandos era importante, ya que el LCL no siempre se contrajo, incluso con deformidad en valgo y contractura lateral de tejidos blandos asociada. Como este estudio se realizó con cadáveres, se aconsejó una correlación clínica.

Whiteside20 recomendó un enfoque específico del paciente para el manejo del equilibrio de tejidos blandos. Señaló que los tejidos blandos que se unen cerca del epicóndilo femoral (LCL, poplíteo y la cápsula posterolateral) contribuyen a la tensión tanto en flexión como en extensión, mientras que los tejidos blandos que se unen relativamente distantes de los epicóndilos (cápsula posterior y banda IT) pueden afectar a la flexión o extensión, pero no a ambas. Por lo tanto, al observar la tensión de los tejidos blandos de los espacios de extensión y flexión antes de la liberación, se pueden identificar las estructuras apropiadas para proporcionar la máxima corrección en todo el rango de movimiento de la rodilla (ROM). En su serie de 229 pacientes, Whiteside20 informó de los resultados de esta técnica quirúrgica utilizando un implante de retención cruzada y no hubo casos de inestabilidad clínica de rodilla a los seis años de seguimiento.

Elkus et al21 describieron una técnica «de adentro hacia afuera» para lograr el equilibrio de tejidos blandos. Después de la resección femoral y tibial, los tejidos blandos se equilibran en extensión para lograr un espacio rectangular. Para lograr esto, se eliminan los osteofitos marginales y se libera el ligamento cruzado posterior (LCP). A continuación, la cápsula posterior y el complejo capsular posterolateral se liberan a lo largo del borde tibial proximal (Fig. 2). La liberación del poplíteo no era generalmente necesaria. Si la banda IT estaba apretada, los autores abogaron por una técnica de «costra de pastel» creando múltiples cortes pequeños en la banda IT para permitir que se alargara pero permaneciera en continuidad (Fig. 3). Con el espacio de extensión equilibrado, se obtiene un espacio de flexión igual colocando la resección condilar femoral posterior paralela al corte tibial. Informaron sus resultados en 35 pacientes con deformidad del valgo y un seguimiento de cinco a 15 años, que se habían sometido a un ATR posterior estabilizado o restringido y esta liberación de tejido blando «de adentro hacia afuera». No se notificaron casos de inestabilidad retardada y la supervivencia del implante fue del 100% a los diez años y del 83% a los 15 años.21

Aunque otras series 4,15,22 han reportado los resultados de avance de ligamentos laterales, avance de ligamentos mediales con imbricación, osteotomías de deslizamiento epicondilar y técnicas de liberación asistida por computadora, ninguna técnica de manejo de tejidos blandos ha demostrado ser la más efectiva en el tratamiento quirúrgico de la deformidad del valgo.

Abordaje medial

El abordaje parapatelar medial es el abordaje estándar para ATR en las rodillas varo y valgo. Muchos estudios con un enfoque medial de la rodilla valgo han reportado resultados satisfactorios a largo plazo. La desventaja aparente del enfoque medial ha sido la dificultad en la visualización de la esquina posterolateral, la desvascularización de la rótula con una liberación lateral concurrente y el potencial de sobre-liberación de tejidos blandos mediales que resulta en inestabilidad. Sin embargo, los resultados clínicos del uso de este enfoque siguen siendo satisfactorios, con buenos resultados a corto y largo plazo.4,5,21,23,24

Aproximación lateral

Keblish25 popularizó la aproximación parapatelar lateral. La ventaja reportada de esto incluyó un acceso más directo a las estructuras laterales estrechas y una mecánica patelofemoral mejorada sin comprometer el suministro de sangre rotuliana medial. Sin embargo, se han expresado preocupaciones con respecto al abordaje lateral, incluida la posibilidad de una osteotomía de tubérculos tibiales para lograr una exposición adecuada y dificultad con el cierre de tejidos blandos después de la corrección de la alineación. Otros autores26 – 28 han modificado el enfoque de Keblish para abordar estas preocupaciones y han informado de resultados clínicos satisfactorios.

Elección de implantes

Se han utilizado una variedad de implantes TKA, tanto de retención de cruzado como de sacrificio de cruzado, en rodillas valgas con resultados clínicos satisfactorios.3,4,5,20 Cuando hay deformidad avanzada con laxitud medial significativa de los tejidos blandos o si hay deformidad multiplanar, puede ser necesario un implante restringido para lograr la estabilidad adecuada. Easley et al23 reportaron sus resultados de 44 ATRC condilar restringido con tallo primario consecutivo para el tratamiento de la artritis valgo, con un excelente resultado clínico con una media de seguimiento de 7,8 años. No hubo evidencia radiográfica de aflojamiento, fallo del implante, disfunción del nervio peroneo o inestabilidad de la flexión en el seguimiento final (media de 7,8 años, 5 a 11). Anderson et al24 también reportaron excelentes resultados clínicos con una media de seguimiento de 44,5 meses en 55 ATC condilares restringidos primarios sin tallos para el tratamiento de la artritis valgo. De nuevo, no hubo evidencia radiográfica de aflojamiento, fallo del implante, disfunción del nervio peroneo o inestabilidad coronal en el seguimiento final (media de 44,5 meses, 2 a 6). Aunque se ha recomendado el uso de prótesis articuladas29,30 cuando hay deformidades graves en las que no se puede lograr estabilidad con una prótesis menos restringida, no se han reportado estudios de seguimiento a largo plazo.

Resultados clínicos

Se han notificado tasas de revisión después de ATR para la artritis valgus entre el 0 y el 17% a los diez a 15 años de seguimiento.Se han notificado 21,31,32 Tasas de fracaso más elevadas33 con deformidad preoperatoria significativa o una corrección quirúrgica inadecuada. La correlación entre el varo del componente tibial y las tasas de falla de TKA más altas es menos clara.34,35 Aunque los resultados a corto plazo de la ATR alineada cinemáticamente que incorpora varo del componente tibial como parte de la técnica quirúrgica apropiada son prometedores, no se han notificado resultados a largo plazo.17,36 Bourne et al37 demostraron que la deformidad preoperatoria de la rodilla en valgo no fue predictiva de puntuaciones de satisfacción postoperatorias de un año.37

Hay pocos estudios de resultados de ATR que comparen las rodillas valgo o varo. Solo dos estudios38, 39 no han demostrado diferencias significativas en el resultado clínico general en el seguimiento a medio plazo.

El tratamiento de la deformidad de la rodilla en valgo con un ATR presenta una serie de desafíos. Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas con resultados clínicos satisfactorios. Independientemente de la técnica elegida, abogamos por un enfoque gradual para corregir la deformidad con la re-alineación de los tejidos óseos y blandos. Con deformidades menores, los implantes de retención o sacrificio de cruces pueden proporcionar suficiente estabilidad. Con una deformidad de valgo más significativa, puede ser necesario un implante más restringido. La artritis asociada al Valgo tratada con un ATR y una atención cuidadosa al eje mecánico puede dar como resultado tasas de supervivencia a medio y largo plazo de más del 90%.

Mensaje para llevar a casa: La deformidad de la rodilla en Valgo puede presentar una serie de desafíos quirúrgicos únicos, y se recomienda seguir un enfoque gradual para la corrección de la deformidad.

Contribuciones de los autores:

J. Lange: Trabaja a través del diseño, la recopilación de datos, la Escritura y la edición.

S B. Haas: Trabajo a través del diseño, la recopilación de datos, la Escritura y la edición.

Las figuras 2 y 3 fueron ilustradas por A. Darling.

El Dr. Haas recibe regalías como diseñador de un sistema específico de reemplazo total de rodilla.

El autor o uno o más de los autores han recibido o recibirán beneficios para uso personal o profesional de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.

Este artículo fue editado principalmente por M. Barry.

Este artículo se basa en un estudio que se presentó en la 32a reunión anual de Invierno de 2015 Conceptos Actuales en Reemplazo de Articulaciones celebrada en Orlando, Florida, del 9 al 12 de diciembre.