A medida que las nuevas estadísticas revelan una tasa alarmante de obesidad en los Estados Unidos, cada vez más personas optan por la cirugía para perder peso para combatir esta enfermedad. Sin embargo, hay una miríada de efectos secundarios por los que preocuparse, aparte de la recuperación de peso, que van desde la adicción hasta el posible riesgo de suicidio.
El mes pasado, los Centros para el Control de Enfermedades publicaron estadísticas actualizadas sobre la obesidad en adultos en los Estados Unidos. Una estadística en particular que levantó las cejas y acaparó los titulares: la prevalencia de obesidad fue de hasta el 35% o más en siete estados (Alabama, Arkansas, Iowa, Luisiana, Mississippi, Oklahoma y Virginia Occidental).
Esto nuevamente apunta a la continua epidemia de obesidad en los Estados Unidos, y aunque la mayoría de los expertos dicen que más personas se están volviendo obesas debido al aumento de la ingesta de calorías y los estilos de vida cada vez más sedentarios, la obesidad es una enfermedad fisiológica, y a menudo es más complicado de controlar que «comer menos y moverse más».»Los cambios en el estilo de vida siguen siendo la primera línea de tratamiento, pero para muchos pacientes, la cirugía bariátrica es la más efectiva para la pérdida de peso a largo plazo.
Pero las cirugías para bajar de peso – bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) o gastrectomía en manga (la mayoría de los centros ya no realizan bandas gástricas ajustables laparoscópicas porque no son tan efectivas)-son procedimientos que tienen efectos a corto y largo plazo, algunos de los cuales pueden ser dañinos sin el tratamiento adecuado. Y aunque la mayoría de los expertos en obesidad son conscientes de lo que está en juego para los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, es importante tener en cuenta el costo físico y psicológico que estas cirugías pueden tener en estos pacientes.
Atención no deseada
Las personas con obesidad tienen un mayor riesgo de padecer varias afecciones comórbidas, incluidas la diabetes y las enfermedades cardíacas, y los beneficios a corto plazo de la cirugía bariátrica son mejoras notables en estas afecciones. La cirugía bariátrica puede incluso significar la remisión de la pre-diabetes y la diabetes tipo 2. La cirugía puede ayudar a resolver la hipertensión y permitir que los pacientes suspendan los medicamentos que toman para la presión arterial alta. Y eso sin mencionar la pérdida de peso en sí.
«La cirugía bariátrica es altamente efectiva y, aunque hay recuperación de peso, la pérdida de peso asociada con la cirugía bariátrica aún supera la pérdida de peso con otros métodos convencionales y la recuperación de peso que se informa generalmente es del 10% al 15% (aunque vemos más reincidencia de peso después de la manga y se está produciendo antes en la postoperatoria)», dice Amy E. Rothberg, MD, PhD, profesor asociado de medicina interna en la División de Metabolismo, Endocrinología y Diabetes (MEND) y director de la Clínica de Control de Peso en Investigación MEND en la Universidad de Michigan en Ann Arbor. «Pero cualquier intervalo de remisión de la diabetes es bueno, ya que proporcionará un intervalo más largo del potencial para evitar complicaciones relacionadas con la DMT2. La mejoría a corto plazo de los efectos metabólicos puede estar relacionada con una ingesta calórica notablemente reducida y con la sensibilidad hepática a la insulina.»
Pero esta pérdida de peso puede invitar a mucha atención no deseada de la familia, amigos y conocidos del paciente, según Kasey Goodpaster, PhD, psicólogo del Bariátrico & Instituto Metabólico de Cleveland Clinic. Es muy común que a los pacientes se les hagan preguntas invasivas después de perder peso. Es posible que el paciente tenga que responder preguntas sobre cuánto peso perdió, qué pesaba antes y otras preguntas que tal vez no quiera responder, especialmente si se siente avergonzado de tener que «recurrir» a una cirugía para perder peso. Otras reacciones sociales dependen de si habían sido abiertos de antemano sobre su decisión de someterse a una cirugía. Si lo mantienen en privado, es más probable que escuchen preguntas sobre cómo perdieron peso y preocupaciones sobre si están comiendo lo suficiente. Si compartieron su decisión de someterse a una cirugía, es más probable que escuchen preguntas sobre la cirugía en sí y sobre si «deberían» comer ciertos alimentos.
«Para muchos, la cirugía bariátrica se considera el ‘último recurso’, y si no resulta en las mejoras de calidad de vida que uno espera, podría llevar a la desesperación. Es crucial educar a los pacientes sobre estos riesgos y monitorearlos en el postoperatorio.»- Kasey Goodpaster, PhD, psicóloga, Bariátrica & Instituto Metabólico, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
«Los profesionales de la salud conductual ayudan a los pacientes a interpretar cómo manejarán estas interacciones utilizando habilidades de comunicación asertivas», dice Goodpaster. «Para los pacientes que se sienten avergonzados de tener que recurrir a la cirugía, ayudamos a romper este estigma interiorizado educándolos sobre las fuerzas biológicas que resisten la pérdida de peso y por qué la mayoría de las dietas fracasan. La cirugía bariátrica permite que los cuerpos de los pacientes trabajen con ellos para perder peso, en lugar de luchar contra ellos.»
Transferencia de adicción
A cualquier paciente que se someta a una cirugía se le suele recetar algún tipo de opioide para ayudar a lidiar con el dolor postoperatorio, pero una nueva investigación sugiere que los pacientes bariátricos tienen más probabilidades de desarrollar un uso crónico de opioides, y esto ocurre con más frecuencia en pacientes que tuvieron complicaciones postoperatorias o perdieron menos peso. Los pacientes bariátricos también son más propensos al abuso y corren el riesgo de volverse adictos al alcohol. Los estudios han demostrado que las drogas, el alcohol y los alimentos desencadenan respuestas de recompensa similares en el cerebro, y el consumo excesivo de alcohol puede interpretarse como una «adicción».»El alcohol y las drogas podrían sustituir a comer en exceso después de una cirugía bariátrica.
«Algunos han atribuido el aumento de las tasas de adicción al alcohol y a los opioides a la ‘transferencia de adicción’ (es decir, cuando algunos pacientes bariátricos ya no pueden usar los alimentos para calmar las emociones negativas, pueden recurrir a otra sustancia que proporciona un efecto adormecedor)», dice Goodpaster. «Sin embargo, esta teoría es difícil de probar, y la mayoría de los pacientes bariátricos no se sienten adictos a los alimentos antes o después de la cirugía. Sin embargo, si los pacientes sienten que se produjo la transferencia de la adicción, los profesionales de salud conductual ayudan a los pacientes a sufrir la pérdida de alimentos y desarrollar mecanismos alternativos y más saludables para sobrellevar la situación. Nos referimos a especialistas en abuso de sustancias cuando es necesario.»
Rothberg explica los mecanismos físicos para el aumento del abuso de alcohol después de la cirugía bariátrica. El alcohol se consume y digiere fácilmente y conduce a la desinhibición y la impulsividad. «También hay cambios en la absorción, ya que la alcohol deshidrogenasa se encuentra principalmente en el estómago y, como el estómago se reduce significativamente, también lo es la enzima», dice. «Los pacientes pueden absorber el alcohol más rápidamente y tener una respuesta más aguda y prolongada a los efectos del alcohol, lo que lleva a otros comportamientos negativos, como el suicidio.»
Riesgos de suicidio
En julio de 2016, Backman et al., publicó un artículo en el British Journal of Surgery titulado » Alcohol and substance abuse, depression and suicide attempts after Roux-en-Y gastric bypass surgery.»Los investigadores examinaron los datos de un registro sueco que se había sometido a RYGB entre 2001 y 2010 y encontraron que estos pacientes tenían casi tres veces más probabilidades de intentar suicidarse que un grupo de referencia de la población general. Rothberg dice que la tasa puede ser aún más alta. «Esto incluyó solo a aquellos que habían sido hospitalizados, por lo que probablemente subestima el riesgo porque no incluyó a aquellos que tuvieron pensamientos de suicidio o que no buscaron tratamiento», dice. «También publicó otro estudio que analiza las emergencias de autolesiones, incluidos los intentos de suicidio, y encontró que estos aumentaron en un 50% después de RYGB. De nuevo, esto analizó a las personas que fueron atendidas en un hospital, por lo que la tasa real es probablemente más alta.»
Pero Rothberg también señala que el 93% de las personas en este estudio que se habían autolesionado tenían un diagnóstico previo de salud mental. «Aunque muchos centros hacen una evaluación psicológica, esto puede ser bastante superficial y muchos pacientes, en retrospectiva, tenían diagnósticos o comportamientos de salud mental que deberían haberles impedido someterse a una cirugía», dice.
Goodpaster dice que Cleveland Clinic hace evaluaciones más exhaustivas, al igual que la mayoría de los programas bariátricos integrales con psicólogos integrados en el equipo multidisciplinario.
En 2010, el American Journal of Medicine publicó un artículo de Tindle, et al., titulado «Riesgo de suicidio después del seguimiento a largo plazo de la cirugía bariátrica.»Los investigadores examinaron registros bariátricos de residentes de Pensilvania entre 1995 y 2004 y compararon los datos con la población de referencia de la División de Registros Vitales del Departamento de Salud del Estado de Pensilvania, y encontraron una tasa general de suicidio de 6.6 por 10,000 (13.7 por 10,000 entre los hombres y 5.2 por 10,000 entre las mujeres). El treinta por ciento de los suicidios ocurrieron dentro de los primeros dos años después de la cirugía y casi el 70% ocurrió dentro de los tres años. Las tasas de suicidio comparables por sexo en los Estados Unidos entre las personas de 35 a 64 años fueron de 2,4 por 10.000 para los hombres y de 0,7 por 10.000 para las mujeres. Estos autores concluyeron que hubo un exceso sustancial de suicidios entre los pacientes que se habían sometido a cirugía bariátrica.
«Una serie de problemas psicosociales que podrían estar involucrados se discuten en esos documentos», dice Rothberg, «incluida la pérdida de peso inadecuada o la recuperación de peso, potencialmente superpuesta a expectativas poco realistas, falta de mejora en la calidad de vida después de la cirugía, restricciones de movilidad física continuas o recurrentes, persistencia o recurrencia de disfunción sexual y problemas de relación, baja autoestima y antecedentes de maltrato infantil, incluido el abuso sexual.»
Los pacientes bariátricos tienen más psicopatología que la población general incluso antes de la cirugía, y Goodpaster dice que tienen tasas más altas de depresión e intentos de suicidio anteriores, que son un factor de riesgo importante para el suicidio. El estado de ánimo mejora inmediatamente después de la cirugía, pero la depresión reaparece dos o tres años después de la cirugía y posiblemente podría empeorar por alteración de la imagen corporal, malabsorción de medicamentos psiquiátricos y decepción en el grado en que la vida mejoró después de la cirugía. «Para muchos, la cirugía bariátrica se considera el ‘último recurso’, y si no resulta en las mejoras de calidad de vida que uno espera, podría llevar a la desesperación», dice. «Es crucial educar a los pacientes sobre estos riesgos y monitorearlos después de la operación.»
«La recurrencia de problemas médicos, especialmente si inicialmente las condiciones se resuelven, puede contribuir a una sensación de fracaso y decepción, lo que teóricamente puede aumentar el riesgo de suicidio», dice Rothberg. «Además, se sabe que las tasas de suicidio son elevadas en las personas con diabetes.»
Tratamiento continuo
Pero si bien estos hallazgos son preocupantes e incluso alarmantes, para los pacientes con obesidad severa que están bien seleccionados, la cirugía bariátrica ofrece una gran variedad de beneficios. «Pero, irónicamente, aquellos que obtienen el mayor beneficio son de hecho aquellos que se adhieren a la receta para una dieta baja en calorías, actividad física regular y otros comportamientos que forman parte de un programa de estilo de vida intensivo integral (que puede haber resultado en el éxito de la pérdida de peso sin cirugía)», dice Rothberg. «Sin embargo, la cirugía bariátrica puede ofrecer ventaja sobre el estilo de vida por sí sola, ya que facilita la pérdida de peso temprana y sólida (un motivador) y los cambios en algunas de nuestras neurofisiologías en torno a la regulación del peso y la recompensa, de modo que los pacientes pueden experimentar una sensación de saciedad más temprana, menos hambre e incluso cambios en el sabor que hacen que los alimentos «deliciosos» anteriores sean menos apetecibles. Esos cambios pueden ayudar a reducir la ingesta de alimentos, lo que lleva a una pérdida de peso continua o a un mantenimiento más prolongado de la pérdida de peso.»
» Aunque muchos centros hacen una evaluación psicológica, esto puede ser bastante superficial y muchos pacientes, en retrospectiva, tuvieron diagnósticos o comportamientos de salud mental que deberían haberles impedido someterse a una cirugía.»- Amy E. Rothberg, MD, PhD, profesora asociada de medicina interna, División de Metabolismo, Endocrinología y Diabetes (MEND); directora de la Clínica de Control de Peso en Investigación MEND, Universidad de Michigan, Ann Arbor
«Siempre les digo a mis pacientes que la cirugía bariátrica es una ‘cirugía de estómago’, no una ‘cirugía cerebral’, y que gran parte de la alimentación se desencadena por pensamientos, sentimientos y situaciones que permanecerán después de la cirugía si no se abordan de manera proactiva», dice Goodpaster. «Es probable que la pérdida de control de comer antes de la cirugía reaparezca, pero se manifiesta de manera diferente.»
Por ejemplo, dice, un estudio indicó que más del 60% de los pacientes que cumplían los criterios para el trastorno por atracones antes de la cirugía desarrollaron comer pastar (es decir, comer pequeñas/modestas cantidades de alimentos continuamente durante todo el día) después de la cirugía. Comer pastar es particularmente problemático porque el estómago postoperatorio no lo impide y puede contribuir a recuperar el peso. «Para los pacientes con trastornos alimenticios prequirúrgicos, es vital proporcionar tratamiento antes de la cirugía y educar a los pacientes sobre cómo prevenir las recaídas», dice Goodpaster. «El tratamiento y la monitorización deben continuar después de la cirugía.»
Y ese es el problema con la cirugía bariátrica – el seguimiento. Es imperativo que los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tengan un seguimiento a largo plazo. «La cirugía bariátrica no elimina el requisito de implementar y continuar las modificaciones en el estilo de vida y garantizar el éxito continuo», dice Rothberg. «Deben tener un tratamiento continuo (como cualquier enfermedad crónica).»
- Bagley es el editor senior de Endocrine News. En la edición de septiembre, escribió sobre cómo una dieta rica en mariscos podría ayudar a las parejas a quedar embarazadas.