La cirugía moderna de juanetes mínimamente invasiva permite incisiones más pequeñas y facilita la recuperación de los pacientes. En consecuencia, este autor revisa las técnicas quirúrgicas, la selección adecuada de los pacientes, los conocimientos de la literatura y las posibles complicaciones.

La cirugía de juanete mínimamente invasiva ofrece varias ventajas sobre la juanetectomía tradicional. Los avances modernos en técnicas y tecnología de cirugía de juanetes mínimamente invasiva han permitido realizar pequeñas incisiones, una recuperación al caminar, menos dolor postoperatorio, un tiempo quirúrgico más corto y una recuperación general más fácil. La principal ventaja de la cirugía de juanetes mínimamente invasiva es la capacidad de realizar una corrección de juanetes con una interrupción o traumatismo mínimos en la piel y los tejidos blandos superpuestos. Es importante determinar adecuadamente qué pacientes / juanetes se beneficiarán de un enfoque mínimamente invasivo.

El término «cirugía de juanetes mínimamente invasiva» es un término extremadamente vago que puede abarcar una variedad de métodos de corrección de juanetes y abordajes incisionales. Los cirujanos a menudo usan el término mínimamente invasivo indistintamente con la cirugía «percutánea», aunque representan métodos algo diferentes.1

Sin embargo, la cirugía de juanetes mínimamente invasiva se define vagamente como una «corrección de juanetes» utilizando incisiones muy pequeñas o diminutas (incisiones percutáneas) en lugar de las incisiones grandes típicas con métodos abiertos tradicionales. Las incisiones mínimamente invasivas generalmente varían de 1/8 inch pulgada a ½ pulgada, mientras que las incisiones de cirugía de juanete tradicional varían de 2 pulgadas a 6 pulgadas (vea la foto 1). En consecuencia, el aspecto mínimamente invasivo de la cirugía de juanete realmente solo debe referirse al enfoque incisional de acceder al hueso a través de estas pequeñas incisiones en forma de portal en lugar del método particular en el que se corrige el juanete.

Los cirujanos pueden realizar la mayoría de los métodos comunes de corrección de juanetes con técnicas mínimamente invasivas. Dependiendo de la gravedad del juanete, la corrección se produce con una variedad o combinación de diferentes métodos que involucran el afeitado óseo, el corte óseo (osteotomía de realineación) y/o la reparación ósea (fusión). La corrección ósea más común para juanetes, independientemente del abordaje incisional, es la osteotomía de realineación (osteotomía metatarsiana distal) y ahora los cirujanos pueden ejecutar con éxito este procedimiento con técnicas mínimamente invasivas.

Se realizaría una cirugía de juanetes mínimamente invasiva con instrumentos especializados que permiten la corrección ósea a través de estos pequeños portales incisionales. El cirujano utiliza los sentidos táctiles y la fluoroscopia intraoperatoria en tiempo real para visualizar el corte óseo, la realineación y la estabilización de segmentos óseos. Además, con técnicas mínimamente invasivas, generalmente se usan fresas óseas pequeñas de alta velocidad en forma de cono para cortar y afeitar el hueso(s) en lugar de usar sierras planas grandes para huesos (como con una juanetectomía tradicional).

Lo que Debe Saber Sobre el afeitado de juanetes mínimamente Invasivo

El afeitado de juanetes es el método de corrección de juanetes más simple y los cirujanos lo han realizado durante mucho tiempo con técnicas mínimamente invasivas. Dado que un juanete es causado por una mal alineación ósea en lugar de un crecimiento óseo, el afeitado simple de juanetes tiene un uso limitado en la cirugía moderna de juanetes.

Sin embargo, los cirujanos realizan rutinariamente el afeitado de juanetes junto con otras técnicas de realineación ósea y generalmente no realizan el afeitado de juanetes como un procedimiento aislado. Sin embargo, hay situaciones que surgen cuando este procedimiento es útil (ver foto 2). Uno puede hacer una liberación lateral percutánea junto con el afeitado de huesos.

Claves Para Realizar Una Osteotomía de Realineación Mínimamente Invasiva

Cuando se trata de la osteotomía de realineación, hemos visto los avances más tecnológicos con la cirugía de juanetes mínimamente invasiva. El concepto básico para la osteotomía de realineación mínimamente invasiva es el mismo que el de la osteotomía abierta tradicional. Cortar el hueso cerca de la parte superior del hueso metatarsiano, realinear el hueso a una posición corregida y fijarlo con hardware quirúrgico. Sin embargo, la cirugía mínimamente invasiva modifica el corte óseo e involucra diferentes métodos de fijación.

La ubicación de la osteotomía está más atrás en el hueso metatarsiano que una osteotomía metatarsiana tradicional. El corte óseo debe estar en el cuello metatarsiano, justo proximal a los sesamoides, lo que permite reposicionar todo el complejo de la articulación del dedo gordo del pie como una sola unidad. Modificar la configuración de la osteotomía a un corte vertical o un corte en» L o V » con un segmento lineal dorsal y un segmento plantar oblicuo. Agregar un estante plantar pequeño permite más contacto de hueso a hueso para la curación y también puede proporcionar cierta estabilidad intrínseca a la osteotomía.

Al igual que con cualquier cirugía de juanete, el hardware quirúrgico ayuda a estabilizar los huesos y mantener la posición corregida hasta que se produce la curación ósea. Si bien algunas técnicas tempranas se han realizado sin ninguna fijación, la mayoría de los cirujanos estarían de acuerdo en que la fijación es preferible para una osteotomía. Los cirujanos han utilizado cables Kirschner percutáneos, que abarcan la osteotomía pero carecen de rigidez de construcción. Alternativamente, los cirujanos han utilizado alambres K percutáneos más grandes o pasadores Steinmann que estabilizan la construcción mediante la participación de los tejidos blandos mediales y residen en el canal metatarsiano (ver foto 3). Hay una variedad de colocaciones percutáneas de tornillos y actualmente las construcciones más estables involucran tornillos orientados desde el primer metatarsiano medial proximal hasta la cabeza metatarsiana traducida lateralmente (ver foto 4). Los tornillos modernos más nuevos están diseñados para una osteotomía de realineación mínimamente invasiva con cabezas de perfil más bajo y pasos de tornillo más adecuados para esta osteotomía.

Lo que Revela La Literatura Sobre La Cirugía de juanete Mínimamente Invasiva

Las técnicas de cirugía de juanete mínimamente invasiva han evolucionado en las últimas dos décadas, por lo que es difícil realizar estudios comparativos. Sin embargo, podemos obtener mucho mirando los estudios tanto individual como colectivamente. Con un renovado interés en las técnicas mínimamente invasivas por parte de cirujanos y pacientes, se han realizado más estudios en los últimos años.

Los cirujanos han estado realizando juanetes percutáneos desde la década de 1940.2 La base para la cirugía de juanete mínimamente invasiva se remonta a la osteotomía de Kramer, en la que se estabiliza una osteotomía metatarsiana distal traducida lateralmente con un cable K dentro de los tejidos blandos mediales que se extiende hasta el canal metatarsiano proximal. No fue hasta principios de la década de 1990 que Bösch y sus colegas realizaron una osteotomía de Kramer modificada subcapital percutánea.3,4 Magnan introdujo una fresa de alta velocidad para la osteotomía metatarsiana.5 La contribución de Vernois y Redfern a la cirugía de juanetes mínimamente invasiva introdujo la fijación estable de tornillos junto con una osteotomía subcapital.6

En 2005, Magnan y sus compañeros de trabajo analizaron 118 osteotomías distales percutáneas consecutivas (en 82 pacientes) para detectar hallux valgus de leve a moderado.7 El noventa y uno por ciento de los pacientes estaban satisfechos y hubo una mejora significativa en las medidas radiográficas. El sesenta y uno por ciento de los pacientes tenían desplazamiento dorsal o plantar del fragmento capital. Las complicaciones incluyeron recidiva del hallux valgus en tres pacientes, primera rigidez de la articulación metatarsofalángica (MPJ) en ocho pacientes y una infección profunda.

Gianni y sus colegas popularizaron la técnica SERI (simple, eficaz, rápida, económica) con su estudio prospectivo de 1,000 pies con hallux valgus en 2013.8 Demostraron un aumento promedio estadísticamente significativo en la puntuación de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 47 en el preoperatorio a 89 en el postoperatorio. En esta gran serie de pacientes, no hubo siniones y todos los pacientes tuvieron una curación completa de la osteotomía. No se presentó Hallux varus y no se presentó infección profunda de la herida a pesar de la presencia de un alambre percutáneo K de 2 mm, que los cirujanos retiraron a los 30 días. En 2013, Vernois y Redfern analizaron radiográficamente 100 pies con hallux valgus después de una osteotomía de chevron y Akin mínimamente invasiva y demostraron una corrección media de 9 grados.6 La media del ángulo intermetatarsiano preoperatorio fue de 14,5 grados y de 7,3 grados en el postoperatorio.

En 2013, Ianno y sus colegas informaron en 85 pies con hallux valgus utilizando la técnica de Bösch con una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones de AOFAS y las medidas radiográficas.9 pacientes tuvieron una alta tasa de complicaciones de 29,4 por ciento, que incluyó tres casos de necrosis avascular y 16 recidivas. Brogan y compañeros de trabajo informaron sobre la fijación combinada de tornillo y alambre K en 45 pacientes consecutivos con hallux valgus sintomático.10 Hubo una baja tasa de complicaciones, con un 2 por ciento que requirió repetir la operación.

En 2017, Jowett y Bedi publicaron los resultados de un estudio prospectivo de los primeros 106 procedimientos consecutivos de un solo cirujano para el hallux valgus sintomático utilizando la técnica de chevron/Akin mínimamente invasiva.11 El ochenta y siete por ciento de los pacientes estaban satisfechos. El catorce por ciento de los pacientes tenían hardware prominente, sensibilidad a las cicatrices, ausencia de sindicato y recurrencia. Los autores también identificaron que casi el doble de complicaciones o eventos postoperatorios se produjeron en los primeros 53 pacientes del cirujano, lo que ilustra aún más la pronunciada curva de aprendizaje de la cirugía de juanetes mínimamente invasiva.

En un estudio retrospectivo, Maffulli y sus compañeros de trabajo compararon 36 osteotomías con bufanda con 36 osteotomías con técnica de Bösch mínimamente invasiva para hallux valgus con resultados radiográficos similares.12 El tiempo operatorio medio fue significativamente menor en el grupo mínimamente invasivo. En el grupo mínimamente invasivo se produjeron tres infecciones del tracto pin. Radwan y Mansour compararon la osteotomía metatarsiana distal percutánea versus una osteotomía abierta de chevron para pacientes con hallux valgus de leve a moderado, y ambos grupos mejoraron las puntuaciones de AOFAS.13 Sin embargo, los pacientes que se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva se mostraron más satisfechos con los resultados cosméticos (89,6% frente a 64,5%, respectivamente).

En un estudio aleatorizado prospectivo de 50 pacientes con hallux valgus publicado en 2017 por Lee y colegas, los autores compararon el chevron percutáneo/Afin con la bufanda abierta/Afin hasta seis meses después de la operación.14 Ambos grupos mostraron buenos a excelentes resultados clínicos y radiográficos, aunque menos pacientes en el grupo percutáneo presentaron dolor perioperatorio. Lai y sus compañeros de trabajo también compararon la osteotomía percutánea de chevron/Akin (29 pies) con la osteotomía abierta de bufanda/Akin (58 pies) para hallux valgus en un seguimiento de 24 meses.15 Ambos grupos demostraron resultados radiográficos comparables. Tres pacientes del grupo de osteotomía abierta desarrollaron complicaciones en la herida, mientras que el grupo percutáneo no tuvo complicaciones en la herida y tuvo menos dolor perioperatorio. En un ensayo controlado aleatorizado de 47 pacientes en 2018, Kaufmann y sus colegas demostraron una mejora significativa en la satisfacción de los pacientes con la osteotomía de chevron mínimamente invasiva en comparación con una técnica abierta para hallux valgus.16

El consenso general parece ser que las técnicas mínimamente invasivas proporcionan resultados radiográficos y tasas de satisfacción del paciente que son al menos similares o mejores que las de los procedimientos abiertos. Alguna evidencia sugiere que los pacientes están más contentos con el resultado cosmético y experimentan menos dolor perioperatorio. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados más grandes y es probable que estén en marcha.

¿Qué Pacientes Son Los Mejores Candidatos Para La Cirugía De Juanetes Mínimamente Invasiva?

La mayoría de los juanetes son susceptibles a técnicas mínimamente invasivas. Sin embargo, la experiencia y el nivel de habilidad del cirujano dictan lo que uno puede lograr con estas técnicas. Los juanetes moderados parecen ser el punto óptimo en términos de facilidad quirúrgica de corrección. Los juanetes pequeños y grandes pueden ser más difíciles para los cirujanos inexpertos. Para juanetes pequeños, en los que la traducción del fragmento de capital es limitada, puede ser más difícil orientar el hardware quirúrgico. Los juanetes grandes requieren traducciones significativas y una fijación estable.

Cualquier paciente con juanete puede ser candidato para una cirugía de juanete mínimamente invasiva. El procedimiento es ideal para pacientes sanos, activos y responsables. Los pacientes con artritis de la articulación del dedo gordo del pie pueden requerir diferentes procedimientos. Dependiendo del método de cirugía de juanetes mínimamente invasiva, algunos pacientes pueden no ser los mejores candidatos.

Al igual que con cualquier cirugía ósea, los pacientes que fuman siguen en riesgo de curación tardía de los huesos, aunque fumar no es una contraindicación absoluta. Considere la calidad ósea, ya que los pacientes con osteopenia u osteoporosis pueden requerir un curso postoperatorio y/o inmovilización más restrictivos. Los pacientes con neuropatía diabética deben someterse a un seguimiento cuidadoso y probablemente estar inmóviles. Los pacientes no adherentes siempre tienen problemas después de cualquier juanete.

¿Cuáles Son Las Posibles Complicaciones?

La cirugía de juanete mínimamente invasiva no es inmune a las complicaciones posoperatorias, al igual que la juanetectomía abierta tradicional. La cirugía mínimamente invasiva amplifica algunas complicaciones y disminuye otras. Los cirujanos que no están familiarizados con estas técnicas avanzadas experimentan más complicaciones durante el período de «aprendizaje».

Los cirujanos experimentados incluso han abandonado el procedimiento (método percutáneo de Kirschner wire Bösch) debido a una «tasa inaceptable de complicaciones», como señalaron los investigadores en un estudio de hallux valgus leve a moderado.17 Está claro que la curva de aprendizaje es empinada.

En una revisión sistemática de osteotomías percutáneas que involucró 18 estudios y un total de 1,594 pies con hallux valgus, Bia y colegas, se identificaron las siguientes tasas de complicaciones: infección (1.6 por ciento, solo casos de K-wire), recurrencia (1.8 por ciento), ausencia de unión (0.4 por ciento, solo casos de K-wire), síndrome de dolor regional complejo (0.9 por ciento, casos de K-wire y no acoplados), metatarsalgia de transferencia (1.2 por ciento, osteonecrosis (0,1%, solo casos de alambre K) y rigidez de las articulaciones (1,9%, casos de alambre K y no fijados).1

El uso de fijación por tornillo en la cirugía de juanetes mínimamente invasiva parece ofrecer muchas menos complicaciones en comparación con la técnica percutánea de alambre K. La experiencia del cirujano puede reducir las complicaciones.

En Conclusión

La cirugía de juanetes mínimamente invasiva es un método excelente para la juanetectomía en manos de un cirujano experimentado. Una osteotomía de realineación mínimamente invasiva con fijación por tornillo parece ser el mejor método de corrección con menos complicaciones y mejores resultados. El procedimiento y la técnica continuarán evolucionando a medida que surjan instrumentos y tornillos quirúrgicos más especializados. Sin embargo, la cirugía de juanetes mínimamente invasiva de hoy en día permite una recuperación al caminar, incisiones pequeñas y una recuperación general más fácil.

El Dr. Blitz, el creador del procedimiento Bunionplasty®, está en práctica privada en Midtown Manhattan, Nueva York y Beverly Hills, California. Está certificado por la Junta Americana de Cirugía de Pie y Tobillo, y es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo. Para obtener más información sobre la cirugía de juanetes mínimamente invasiva, visite www.bunionplasty.com.

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