Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La EPOC se define como «una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías de las vías respiratorias y/o alveolares causadas generalmente por una exposición significativa a partículas o gases nocivos» (1). El diagnóstico de EPOC requiere la demostración espirométrica de limitación persistente del flujo aéreo, definida por el FEV1/FVC posbroncodilatador <70%, en pacientes con síntomas apropiados y antecedentes de exposición a estímulos nocivos (1). Existe una considerable heterogeneidad en los síntomas, la progresión de la enfermedad, los resultados funcionales y la respuesta a las terapias en función de la etiología, la patogénesis y el tipo de patología pulmonar (2,3) (Figura 1).

Figura 1 Factores que contribuyen a la heterogeneidad en la EPOC. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para la EPOC. El propósito de cualquier clasificación es permitir la categorización de los pacientes de manera significativa, a fin de predecir los síntomas, los resultados funcionales, el pronóstico o la respuesta a las terapias. La característica fundamental de la EPOC es la limitación del flujo de aire. Por lo tanto, la clasificación inicial de la EPOC por GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) se basó únicamente en la reducción del FEV1 (4). Sin embargo, solo existe una correlación débil entre el VEF1 y la gravedad de los síntomas, el estado funcional y el pronóstico (5-8). La gravedad de la disnea ha demostrado ser un mejor predictor de mortalidad que el FEV1 solo en pacientes con EPOC (9). Posteriormente, un sistema de clasificación multidimensional compuesto por puntuación de disnea, capacidad de ejercicio, índice de masa corporal y FEV1 (Índice BODE) demostró ser mejor que el FEV1 solo en la predicción de mortalidad relacionada con las vías respiratorias y por cualquier causa en pacientes con EPOC (8,10). Otras observaciones revelaron que las exacerbaciones de la EPOC eran un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con EPOC (11,12). Las guías GOLD de 2011 combinaron la reducción del FEV1, la disnea y el historial de exacerbaciones para clasificar a los pacientes con EPOC en los Grupos A–D. Esto creó confusión, ya que el paciente podía calificar para una categoría basada en la reducción del FEV1 o en el historial de exacerbaciones (13-15). Las guías GOLD más recientes «califican» la gravedad de la EPOC en función del porcentaje predicho de VEF1. Por separado, la gravedad de la disnea y el historial de exacerbaciones se incorporan en una cuadrícula de 2×2 para formar cuatro «grupos» A–D (Figura 2). Esta agrupación de ORO A-D constituye la base de las recomendaciones de tratamiento más recientes (1,16).

Herramienta de Evaluación ABCD de COPD GOLD Figura 2 (reproducida con permiso de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GOLD: Iniciativa Mundial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Fenotipos y endotipos de EPOC

Está claro que la clasificación COPD GOLD 2018 no captura la heterogeneidad de la EPOC. Se han propuesto diferentes fenotipos de EPOC. «Fenotipo» se refiere a un conjunto de características observables con las que se pueden agrupar los individuos. El propósito de estos grupos es definir grupos de pacientes con características comunes que se relacionan con resultados clínicamente significativos, como síntomas, pronóstico y respuesta a las terapias. La agrupación fenotípica es esencial a la hora de investigar las vías fisiopatológicas en una enfermedad tan heterogénea como la EPOC.

La primera clasificación fenotípica de la EPOC los separó en dos grupos basados en el examen físico, los «Hinchadores Rosados » y los» Hinchadores azules » (17). A medida que la espirometría entró en uso de rutina, se reconoció que la obstrucción crónica del flujo aéreo se podía observar en una variedad de condiciones superpuestas, especialmente en pacientes con bronquitis crónica, enfisema y asma (18,19) (Figura 3). Dentro de este paradigma, el solapamiento de asma y EPOC y la presencia de bronquitis crónica se han propuesto como fenotipos distintos de EPOC.

Figura 3 Diagrama Venn no proporcional de la EPOC. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Superposición asma-EPOC (ACO)

ACO es un término que se utiliza para un fenotipo que combina características de ambos trastornos (20,21). La ACO se diagnostica cuando un paciente tiene la característica definitoria de la EPOC, a saber, limitación persistente del flujo aéreo y características de asma (22). Se estima que entre el 10 y el 20% de los pacientes con EPOC también presentan características de asma (22,23). La ACO no es una entidad única y uniforme, sino que comprende múltiples subfenotipos, como los pacientes con asma que tienen obstrucción irreversible de las vías respiratorias debido a cambios estructurales, los pacientes con asma y enfermedad grave o los asmáticos que fuman y tienen inflamación predominantemente neutrofílica, y los pacientes con EPOC e inflamación eosinofílica (23) (Figura 4). No es de extrañar que haya diferentes definiciones de ACO (24,25). Los pacientes con ACO no han sido bien estudiados porque normalmente se excluyen de ensayos controlados aleatorios en pacientes con EPOC (22). En general, los pacientes con ACO presentan más síntomas, exacerbaciones más frecuentes, mayor riesgo de hospitalización y peor calidad de vida (26-28). Por otro lado, los pacientes con ACO parecen tener una mortalidad menor (21,29).

Figura 4 Asma EPOC se superponen. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La identificación de este subgrupo de pacientes es importante debido a las implicaciones terapéuticas (24,30,31). Los pacientes con ACO pueden obtener un mayor beneficio de los corticosteroides inhalados (CI), independientemente del FEV1 o de la frecuencia de exacerbaciones (24). En estudios de CI en EPOC, los pacientes con características de ACO tuvieron una mayor reducción en la tasa de exacerbaciones (30). Dada la variabilidad en el diagnóstico de ACOS, algunos se han centrado en un biomarcador fácilmente disponible, la eosinofilia sanguínea. La eosinofilia sanguínea predice un mayor beneficio de los CI en pacientes con EPOC, específicamente en la reducción de las exacerbaciones (32-34). El tratamiento con mepolizumab, que bloquea la vía de la interleucina-5 (IL-5), se asoció con una reducción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC y eosinofilia en comparación con placebo (35). Por otro lado, un estudio de benralizumab en pacientes con EPOC y eosinofilia en esputo no redujo la tasa de exacerbaciones agudas de la EPOC (36).

Fenotipo EPOC de bronquitis crónica

Los individuos con EPOC y bronquitis crónica tienen mayor frecuencia de exacerbaciones, disminución acelerada de la función pulmonar, peor calidad de vida relacionada con la salud y tendencia a una mayor mortalidad en comparación con los pacientes con EPOC sin bronquitis crónica (37,38). Entre los pacientes con EPOC con exacerbaciones, los que presentaban síntomas de bronquitis crónica tenían una mortalidad mayor que los que presentaban enfisema (29). Este fenotipo tiene implicaciones terapéuticas. Se ha encontrado que el roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 oral, es más eficaz en pacientes con fenotipo de bronquitis crónica y antecedentes de exacerbaciones frecuentes (39,40).

Fenotipo de EPOC exacerbador frecuente

Las exacerbaciones de EPOC se han asociado con un deterioro más rápido de la función pulmonar, peor calidad de vida y mayores costes sanitarios (41). Las exacerbaciones graves de la EPOC se asocian a una alta mortalidad (11,42). Se ha propuesto un fenotipo de EPOC «exacerbador» para identificar a los pacientes con EPOC con alto riesgo de exacerbaciones. El mejor identificador del fenotipo exacerbador parece ser una historia de exacerbaciones previas (43,44). El fenotipo exacerbador frecuente se incorpora a las últimas guías de tratamiento GOLD de la EPOC (1) (Figura 2). La guía española de EPOC (GesEPOC 2017) incluye los fenotipos ACOS, bronquitis crónica y exacerbadores en su algoritmo de tratamiento (45).

Se han propuesto otros fenotipos (46): se puede considerar el» fenotipo de enfisema predominante en el lóbulo superior » para la cirugía de reducción de volumen pulmonar. El «fenotipo comórbido» identifica a un grupo de pacientes con EPOC que tienen un IMC alto, una alta prevalencia de diabetes y enfermedades cardíacas y una mayor mortalidad (46-48). También parece haber un grupo de pacientes con enfisema e hiperinsuflación y bajo índice de masa corporal que tienen una mortalidad más alta a pesar de tener bajas tasas de comorbilidades cardiovasculares (48).

Endotipos de EPOC

Un endotipo es un subtipo de una afección, que se define por un mecanismo patobiológico distinto. Un ejemplo de endotipo de EPOC sería la deficiencia de Alfa-1-antitripsina (A1AT). Es responsable de solo una pequeña proporción de pacientes con EPOC, pero es importante reconocerlo importante dada la opción terapéutica de reemplazo de A1AT. Hay investigaciones en curso para clasificar la EPOC en función de los mecanismos subyacentes de la enfermedad para guiar el tratamiento (49).

Futuro

A medida que continuamos perfeccionando nuestra comprensión de los diferentes mecanismos de la enfermedad que contribuyen a la EPOC («endotipos»), el futuro de la evaluación y el manejo de los pacientes con EPOC puede extenderse más allá de simples clasificaciones o grupos fenotípicos. El futuro puede estar en la medicina personalizada o de precisión, donde podemos estratificar a un paciente individual en función de su fenotipo y endotipo para adaptar su terapia (50,51). Pero por ahora, en la Tabla 1 se presenta una evaluación de riesgo práctica y clínicamente relevante.

Tabla 1 Evaluación del riesgo de EPOC
Tabla completa

Reconocimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: El autor no tiene conflictos de intereses que declarar.

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