La gonorrea, la segunda enfermedad infecciosa más comúnmente reportada en los Estados Unidos, está aumentando en incidencia debido a que Neisseria gonorrhoeae está desarrollando resistencia a los antibióticos de manera progresiva. Los resultados de estudios de laboratorio han provocado una creciente preocupación de que las cefalosporinas, la única clase de antibióticos que cumple con los estándares de eficacia actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), también se están volviendo ineficaces en el tratamiento de la gonorrea.1

Los CDC actualizaron sus pautas, como se informó en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR, por sus siglas en inglés), recomendando la terapia combinada con ceftriaxona y azitromicina o doxiciclina para la gonorrea sin complicaciones. Al revisar las recomendaciones de tratamiento actuales, los CDC esperan retrasar la resistencia a la cefalosporina hasta que se desarrollen nuevas opciones de tratamiento.1

La gonorrea es una causa importante de enfermedad inflamatoria pélvica, que puede provocar infertilidad tubárica, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Una mujer embarazada con gonorrea sin tratar tiene un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro o ruptura prematura de membranas. Una madre infectada puede transmitir la enfermedad a su hijo, con riesgo de ceguera, infección articular y sepsis en el bebé.2 También hay pruebas epidemiológicas y biológicas sólidas de que las infecciones por N. gonorrhoeae permiten la transmisión de la infección por el VIH.1,3

AUMENTO DE LAS TASAS DE INFECCIÓN

Después de una disminución de las tasas de gonorrea reportadas a 98,1 casos por cada 100.000 habitantes en 2009, la tasa aumentó ligeramente en 2010 a 100.8 por cada 100,000, con 309,341 casos reportados en los Estados Unidos. En 2010, la tasa de gonorrea registrada en las mujeres fue de 106,5 por 100.000, ligeramente superior a la de los hombres (94,1 por 100.000). Las tasas de gonorrea notificadas fueron más altas entre las adolescentes de 15 a 19 años (570,9 por 100.000) y entre las jóvenes de 20 a 24 años (560,7 por 100.000). Los mayores aumentos se observaron en hombres y mujeres de 20 a 24 años (4,9%) y de 30 a 34 años (3,2%).3

«En los Estados Unidos, se reportan alrededor de 300,000 casos de gonorrea cada año, pero debido a que las personas infectadas a menudo no tienen síntomas, el número real de casos es probablemente más cercano a 700,000», informó Gail Bolan, directora de la División de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual de los CDC.4

PREOCUPACIÓN CRECIENTE POR LA RESISTENCIA

Los signos de resistencia creciente solo se han observado en estudios de laboratorio; no se han notificado casos de gonorrea resistente al tratamiento en los Estados Unidos. Sin embargo, la evidencia de resistencia emergente a la cefalosporina sigue un patrón similar al observado en 2007, cuando la gonorrea se volvió resistente a las fluoroquinolonas.1,5

«El desafío es que no hay un segundo antibiótico bien estudiado al que podamos recurrir incluso cuando surge resistencia a la cefalosporina», dijo Robert D. Kirkcaldy, epidemiólogo médico de los CDC. «Lo que hemos estado notando es que, en realidad, desde 2009 y 2010, se necesitan concentraciones más altas de antibióticos para matar las bacterias. Esto podría significar que la resistencia al último antibiótico que tenemos para la gonorrea podría estar en el horizonte.»5

NUEVAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DE LOS CDC

Las pautas actualizadas de los CDC incluyen planes de tratamiento para enfermedades no complicadas; alternativas específicas si no se puede usar ceftriaxona; procedimientos de prueba de curación; estrategias de fracaso del tratamiento; y recomendaciones para parejas sexuales.1

Enfermedad sin complicaciones

Para tratar la gonorrea urogenital, anorrectal y faríngea sin complicaciones, los CDC ahora recomiendan terapia combinada con una dosis intramuscular única de ceftriaxona 250 mg más una dosis única de azitromicina 1 g por vía oral o doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.

La ceftriaxona, como inyección intramuscular única de 250 mg, proporciona niveles sanguíneos bactericidas altos y sostenidos y es altamente eficaz en todos los sitios anatómicos de infección por N. gonorrhoeae que circulan actualmente en los Estados Unidos. No se dispone de datos clínicos que apoyen el uso de una dosis aumentada.

El porcentaje de aislados que presentaron resistencia a la tetraciclina fue alto, pero se mantuvo estable entre 2006 (20,6%) y 2011 (21,6%).

Alternativas

Cuando la ceftriaxona no se puede usar para tratar la gonorrea urogenital o rectal, hay dos opciones:

• si ceftriaxona no está fácilmente disponible, administre cefixima 400 mg por vía oral más 1 g de azitromicina por vía oral o 100 mg de doxiciclina dos veces al día por vía oral durante 7 días
• si ceftriaxona no se puede administrar debido a una alergia grave, administre 2 g de azitromicina por vía oral en una sola dosis.

Un paciente con gonorrea tratado con un régimen alternativo debe regresar 1 semana después del tratamiento para una prueba de curación en el sitio anatómico infectado.

El cultivo de muestras de prueba de curación es esencial

La prueba de curación ideal se realiza con cultivo o, si el cultivo no está disponible, con una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT). Si el NAAT es positivo, haga todo lo posible para realizar un cultivo confirmatorio. Todos los cultivos positivos para la prueba de curación deben someterse a pruebas de sensibilidad antimicrobiana fenotípica.

Desafortunadamente, la capacidad de los laboratorios estadounidenses para aislar N. gonorrhoeae por cultivo está disminuyendo rápidamente debido al uso generalizado de NAATs para diagnosticar la gonorrea. Reporteros de los CDC del Río y colegas escriben en MMWR: 1