Mientras los departamentos de imágenes de los hospitales buscan reemplazar los escáneres nucleares obsoletos con tecnología actualizada, muchos se preguntan si la tomografía por emisión de positrones cardíacos (PET) podría ser una mejor opción que los sistemas tradicionales de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Hay varios factores a considerar al evaluar la PET versus la SPECT, incluidos los costos, la velocidad, el ejercicio versus el estrés farmacológico, el acceso a radiosondas y la información adicional que la PET puede ofrecer para un diagnóstico más preciso.

Mientras que SPECT sigue siendo el caballo de batalla de las imágenes de perfusión miocárdica nuclear (MPI), PET ofrece nuevas opciones de imágenes y algunos centros están considerando instalar al menos un sistema para agregar capacidades adicionales a sus programas de imágenes nucleares.

En la reunión anual de la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear (ASNC) de 2019 el otoño pasado en Chicago, varias sesiones se centraron en los usos de la mascota cardíaca y en cómo crear un programa de mascotas cardíacas.

Ventajas de la PET cardíaca

La sala del sistema de PET-TC del Rush Medical Center.

El Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago instaló recientemente un nuevo sistema de PET-CT y dirigió un recorrido por sus instalaciones cercanas para los asistentes a la conferencia de ASNC. Rupa Sanghani, MD, FASNC, director del laboratorio de cardiología nuclear y estrés de Rush, habló en varias sesiones para explicar cómo Rush implementó su programa.

Hay un interés creciente en PET debido a su calidad de imagen superior y velocidad sobre SPECT, y el acceso a radiosondas PET está aumentando. Hay nuevos trazadores de PET en desarrollo que se espera aumentar aún más la calidad de imagen y ampliar imágenes veces más allá de su corriente de corto ventana de imagen. Los trazadores de mayor duración permitirán el uso de estrés por ejercicio. Los trazadores PET actuales están limitados a una vida media de 75 segundos, lo que permite tiempos de examen rápidos, pero requiere el uso de estrés farmacológico sobre el estrés por ejercicio.

Sanghani dijo que el tiempo de diagnóstico por imágenes de 75 segundos puede ayudar a aumentar el número de exámenes que un centro puede realizar cada día, lo que era atractivo para un centro de alto volumen como Rush. Dijo que el estrés por ejercicio es el método preferido para las exploraciones nucleares de estrés, pero algunos pacientes, como aquellos que no toleran el ejercicio o tienen problemas que les impiden usar una cinta de correr, son más adecuados para el estrés farmacológico. Dijo que Rush ahora envía todos sus exámenes farmacológicos de estrés a PET.

Según Sanghani, otra ventaja de la corta vida media de la PET del trazador Rb-82 que utiliza Rush es que requiere que se inyecte automáticamente en el paciente durante la exploración. Esto elimina la necesidad de inyección previa y un período de espera para la captación miocárdica. Esto significa que las exploraciones por TEP pueden eliminar prácticamente la exposición a la radiación del personal a partir de la radiación emitida por los pacientes.

La nueva tecnología de reserva de flujo de perfusión miocárdica cuantitativa (QMP) también fue atractiva para Rush. Sanghani dijo que puede mostrar la gravedad de la isquemia detectada en una tomografía PET, determinar su causa y ayudar a determinar el mejor curso de terapia. La información adicional de las evaluaciones de QMP también ayuda a los médicos remitentes a comprender mejor el origen de la isquemia y el siguiente curso de acción, ya sea terapia médica o intervenciones.

La tomografía computarizada (TC) se utiliza para la corrección de la atención de la MASCOTA, pero el escáner de TC también se puede usar para agregar información adicional sobre el paciente. Rush compró su sistema PET-CT con una opción de TC de 16 cortes. Rush lo usa para realizar exámenes de puntuación de calcio por TAC, agregando una evaluación de riesgo para futuros eventos cardiovasculares. El sistema de 16 cortes también se eligió porque Rush no necesitaba un TAC de alta resolución; ya tiene escáneres de cortes altos dedicados para ese tipo de imágenes. El costo también fue una limitación, pero Sanghani dijo que una TC de 16 cortes era más que adecuada para la puntuación de calcio.

Dijo que la MASCOTA podría ser la más adecuada para centros de mayor volumen debido a su velocidad rápida. «Si está realizando un gran volumen de exámenes farmacológicos de estrés por SPECT, esto es absolutamente más eficiente», dijo Sanghani. «El PET es un escaneo de 30 minutos en lugar de un escaneo SPECT de tres horas, por lo que es un rendimiento mucho más rápido.»

El generador radiosonda Rb-82 cuesta alrededor de 4 40,000 y es válido durante aproximadamente seis semanas antes de que necesite ser reemplazado. Esta es una consideración importante para los centros, porque si tienen bajos volúmenes de pacientes nucleares, el PET podría no ser tan económico como el SPECT, explicó. La foto de la izquierda muestra el generador de radiosondas Rb-82 ubicado en la parte posterior del sistema de PET-TAC del Rush Medical Center.

Mejora de la Cuantificación de la Perfusión miocárdica en Imágenes Nucleares

Una de las tecnologías más nuevas discutidas en las sesiones de ASNC 2019 fue el uso de la perfusión miocárdica cuantitativa (QMP) reserva de flujo para mejorar las imágenes de PET. La reserva de flujo puede ayudar a mostrar la gravedad de la isquemia detectada en una TEP y ayudar a mostrar su causa y el curso de la terapia. Se necesita el QMP de esfuerzo dividido por el QMP de escaneo de resto para ofrecer una relación para la reserva de flujo.

QMP observa el flujo sanguíneo en el tejido, no solo en las arterias del corazón, en reposo y estrés. «Analiza el flujo sanguíneo a lo largo del continuo, incluido el flujo sanguíneo epicardia, que incluye todo, desde las arterias hasta los capilares y la perfusión de tejidos», dijo Sanghani.

La imagen de la derecha es un ejemplo de imagen de reserva de flujo de perfusión miocárdica cuantitativa PET (QMP).

Planificación de un Programa de Imágenes de PET Cardíacas

El Houston Methodist Hospital tiene un programa de mascotas cardíacas y el Dr. Mouaz Al-Mallah, MSc, director de mascotas cardiovasculares, compartió la experiencia de su centro en la reunión de ASNC 2019. Más allá de la perfusión miocárdica, el centro utiliza PET para evaluar el flujo sanguíneo miocárdico en pacientes post trasplante de corazón, para imágenes de inflamación cardíaca y fusión PET/TC para obtener imágenes de endocarditis en pacientes con válvulas cardíacas implantadas quirúrgicamente.

Dijo que el reembolso es fundamental para el éxito de un programa de MASCOTAS, por lo que es muy importante que el lado comercial participe desde el principio en la construcción de un programa para garantizar que se cumplan todos los requisitos de reembolso y las necesidades de documentación.

Los requisitos de tecnología de la información para PET incluyen una línea gigabit para transferir datos de la máquina al almacenamiento de datos/PACS. Al-Mallah dijo que un estudio de perfusión de PET suele tener entre 0,5 y 1 GB de tamaño.

Rush tuvo un proceso de planificación de dos años para su programa PET-CT. Más allá del nuevo tipo de cámara y radiosondas, necesitaban planificar un nuevo software de imágenes PET, nuevos sistemas de informes, un nuevo sistema de pedidos y capacitación del personal para leer las imágenes de la nueva modalidad.

«Una de las cosas más importantes es aprender sobre la modalidad antes de embarcarse en el proceso de creación de un programa, es que es diferente a SPECT y es importante comprender los matices sutiles», explicó Sanghani. «A medida que avanzábamos en el proceso, hicimos preguntas a los proveedores y hablamos con laboratorios que ya usaban PET para ver cuáles eran algunos de los pros y los contras de los productos que usaban.»

Dijo que no es una transición perfecta entre PET y SPECT en términos de interpretación de imágenes e informes.

«Se requiere mucha capacitación sobre cómo procesar realmente estas imágenes para una cuantificación precisa del flujo y cómo interpretar estas imágenes, el flujo y cómo incorporarlo en los informes», explicó Sanghani.

Dijo que los tecnólogos también necesitan capacitación adicional con PET, porque es diferente a SPECT. Sanghani dijo que es útil identificar a un par de «superusuarios» para la tecnología de MASCOTAS y asegurarse de que estén realmente bien entrenados para que puedan entrenar a otro personal después de que haya terminado la capacitación inicial en el sitio del proveedor.

Para fines de programación, Rush utiliza intervalos de tiempo de 45 minutos, pero el tiempo real de configuración y escaneo toma aproximadamente 30 minutos. «Queríamos asegurarnos de tener un poco de amortiguación en el horario e incluso con los espacios de 45 minutos que asignamos, por lo general podemos acomodar a un paciente adicional sin ningún problema», dijo.

Diseño de una suite de imágenes para mascotas

La suite para mascotas de Rush está diseñada para que el personal pueda estar fuera de la habitación durante todo el procedimiento para evitar la exposición a la radiación del personal. Un elemento a considerar es cómo se coloca al paciente en el orificio. De manera óptima, el personal de la sala de control debe poder ver la cara del paciente y el monitor de presión arterial, pero la posición de la cabeza primero requiere que el monitor esté en la parte posterior del orificio de la PET-TC y es difícil ver al paciente.

» Lo miramos críticamente. Con la cabeza entrando primero, la cabeza del paciente está en realidad justo fuera del orificio, lo que los hace menos claustrofóbicos. Si los hubiera puesto los pies primero, su cabeza estaría completamente en el agujero, y no pensé que desde un problema de movimiento y la perspectiva de comodidad del paciente también funcionaría», dijo Sanghani.

El problema se convirtió en cómo ver al paciente y el monitor de presión arterial. Resolvieron este problema colocando una pequeña cámara de video en la pared detrás del escáner para que la sala de control tuviera una vista clara. Proteger una sala de PET-TC también es una consideración para discutir con un físico médico. Sanghani dijo que la MASCOTA requiere más protección que una sala de tomografía computarizada, y esto debe incluirse en cualquier construcción. «Descubrí que nuestro físico médico en el personal me ayudó mucho en la planificación», explicó.

Si se considera el uso de agentes para MASCOTAS F-18, el área de preparación también deberá revestirse de plomo, dijo.

Obtener la aceptación del personal en un Nuevo escáner de PET

Con cualquier tipo de cambio, especialmente con una nueva tecnología, debe obtener la aceptación del personal que trabajará con el nuevo sistema y los médicos que remiten a los pacientes. Sanghani dijo que Rush adoptó un enfoque basado en equipos que incluía no solo al personal del departamento de imágenes nucleares y cardiólogos, sino también a radiólogos, expertos en facturación y el equipo de construcción de Epic EMR. Se reunieron semanalmente durante seis meses antes del lanzamiento del sistema para asegurarse de que todos tuvieran voz y para abordar los problemas a medida que se planteaban.

Dijo que otra consideración importante es la necesidad de que los cardiólogos de referencia documenten en su orden por qué necesitan una prueba de esfuerzo para ayudar a la preautorización de los exámenes de PET. Ella dijo que es útil recorrer el proceso de documentación con los médicos que ordenan para que entiendan lo que se necesita para el reembolso de la tomografía por emisión de positrones (PET). Dijo que es mucho más fácil obtener toda la información necesaria por adelantado para el procesamiento del seguro, en lugar de tratar de recopilar esta información retrospectivamente.

Creación de referencias de pacientes para un Programa de mascotas

«Al principio nos preocupaba un poco que simplemente cambiáramos a los pacientes de SPECT a PET, pero en realidad hemos visto aumentar nuestros volúmenes totales», explicó Sanghani. «Somos el primer programa de mascotas cardiacas en el estado de Illinois. Hemos comenzado a aceptar derivaciones de pacientes de hospitales externos para proporcionar esta modalidad de diagnóstico por imágenes para pacientes en los que se realizó una exploración equívoca, o desea el mayor nivel de información que ofrece la calificación de flujo.»

Al-Mallah describió la selección de pacientes utilizada para la obtención de imágenes de perfusión miocárdica por PET en Houston Methodist, que incluye:
• Pacientes con exámenes previos de estrés subóptimos o equívocos;
• IMC de más de 30-35 kg / M2;
• Análisis de pacientes nuevos con insuficiencia cardíaca que no son candidatos óptimos para la cateterología; y Preocupación por enfermedad de múltiples vasos con baja fracción de eyección.

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