Los tumores de tejido blando a menudo se pasan por alto o se confunden con «lesiones simples».»Por ejemplo, los quistes ganglionares ocurren con tanta frecuencia en el pie y el tobillo que a menudo han llevado a la asunción descuidada de que cada masa asintomática, suave y móvil representa una lesión benigna. Desafortunadamente, esta falta de confianza puede llevar a diagnósticos erróneos y desastres en ciertas situaciones. Aunque son poco frecuentes, algunas «lesiones simples» en realidad pueden representar un proceso maligno que no se diagnostica hasta que se produce metástasis esquelética o se requiere una amputación. Esta tragedia podría conducir potencialmente a un litigio por negligencia médica. Qué Buscar En La Presentación Inicial Enzinger y Weiss definieron los tumores de tejido blando como «tejido extraskeletal no epitelial del cuerpo exclusivo del sistema reticuloendotelial, glía y tejido de soporte de varios órganos mesenquimales».»1 A la luz de esa definición, los tumores de tejido blando de la región del pie y el tobillo son relativamente comunes en comparación con sus homólogos óseos y con mayor frecuencia son benignos que malignos.2 Cuando un paciente llega con un tumor de tejido blando, el primer paso es determinar si la lesión es benigna o maligna. Estos pacientes presentarán inicialmente un «bulto» en el pie con algún informe de dolor en el calzado o cojera durante la deambulación. Tenga en cuenta que la mayoría de las neoplasias de tejidos blandos en el pie y el tobillo se presentan más temprano en su curso que los tumores en otros sitios del cuerpo debido a los tejidos blandos relativamente delgados que cubren estas áreas.3 Por ejemplo, las masas pequeñas suelen ser fácilmente palpables en las regiones del pie y el tobillo. Las neoplasias dorsales a menudo producen síntomas debido a la presión de la piel de los zapatos, mientras que las lesiones plantares suelen agravarse por fuerzas portadoras de peso y deambulación. Asegúrese de enfatizar un historial cuidadoso y una documentación exhaustiva para determinar la duración de los síntomas, la tasa de crecimiento, el dolor asociado, los antecedentes de trauma o infección. Una historia familiar también es esencial. Los síntomas clínicos comunes, como dolor, malestar, sensibilidad e hinchazón localizada, pueden ser secundarios a la obstrucción mecánica de los mecanismos de deslizamiento firmemente unidos de los músculos, tendones y ligamentos que abarcan las áreas del pie y el tobillo. Sin embargo, no todas las neoplasias de tejidos blandos son dolorosas o pequeñas. Afirmaciones como» las lesiones benignas son indoloras «y» las lesiones malignas son dolorosas » son extremadamente inexactas. Del mismo modo, el tamaño no es un predictor de malignidad. Un tumor grande tuvo que comenzar como una lesión pequeña en un momento dado.4 Afortunadamente, como se indicó anteriormente, los tumores de tejido blando del pie y el tobillo tienen muchas más probabilidades de ser benignos que sus contrapartes malignas, los sarcomas de tejido blando. Los tumores benignos de tejido blando comunes que se pueden ver en el pie y el tobillo incluyen quistes ganglionares, lipomas, fibromatosis plantar (síndrome de manguera de Ledder), hemangiomas y neurilemoma (schwannoma). En cuanto a características clínicas específicas go * Los quistes ganglionares son los tumores de tejido blando más comunes en el pie y el tobillo. Por lo general, son lesiones indoloras de tamaño variable que tienden a presentarse en pacientes de entre 20 y 40 años de edad. Las mujeres tienen tres veces más probabilidades de desarrollar estos quistes. La aspiración con una aguja de calibre 18 de gran calibre es de diagnóstico. Notarás un líquido transparente, amarillo y viscoso. El líquido ganglionar es el producto de la degeneración mucoide en un área de la cápsula articular o la vaina del tendón. Los ganglios pueden permanecer estacionarios, aumentar de tamaño o romperse espontáneamente y desaparecer. Si bien los quistes ganglionares pueden ocurrir en cualquier lugar del pie y el tobillo, comúnmente surgen de la superficie dorsal y están en estrecha oposición a los tendones o articulaciones. * Los lipomas pueden aparecer en tejidos blandos, músculos, vainas de tendones o huesos. La masa es suave, no sensible, móvil y generalmente asintomática a menos que comprime las estructuras neuronales. La mayoría de los lipomas del pie son de crecimiento lento, se localizan en el tejido subcutáneo y suelen ser solitarios. Por lo general, verás estas lesiones a lo largo de la cara anteriolateral del tobillo, pero pueden aparecer en cualquier parte del pie y el tobillo. Los lipomas se presentan con frecuencia en mujeres obesas posmenopáusicas y también son comunes entre pacientes con hipercolesterolemia. Lo que debe Saber Sobre la fibromatosis Plantar • La fibromatosis plantar generalmente se presenta como una lesión solitaria o nódulos múltiples, que a menudo ocurren a lo largo de la banda medial y central de la fascia plantar. Estas lesiones son típicamente unilaterales, firmes y fijas a la fascia plantar. Cuando los pacientes soportan peso, las lesiones pueden producir molestias debido al contorno irregular de la superficie plantar en el arco del pie. Sin embargo, la mayoría de las lesiones son asintomáticas. Estas lesiones suelen tener un crecimiento lento que se detiene una vez que alcanzan un tamaño de aproximadamente 3 cm. La adherencia local a la piel suprayacente es una característica común. Los nódulos consisten en una hiperplasia de fibroblastos incrustados dentro de la aponeurosis plantar. Ocurre con más frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Los hombres tienen el doble de probabilidades de desarrollar estas lesiones. Los pacientes mayores pueden tener contractura asociada de palmer (enfermedad de Dupuytren) de las manos o fibromatosis del pene (enfermedad de Peyronie). Ciertas afecciones sistémicas (epilepsia, alcoholismo, hipotiroidismo y diabetes mellitus) se asocian con una mayor incidencia. ¿Y Los Hemangiomas Y Neurilemomas? * Los hemangiomas son tumores vasculares benignos que se cree que representan malformaciones hamartomatosas de tejidos vasculares normales o neoplasias benignas. La mayoría son blandos, compresibles y de localización subcutánea. Los tumores pueden ser de tipo cavernoso, capilar o mixto, siendo los hemangiomas capilares de vino de oporto los más comunes en el pie. Los hemangiomas generalmente surgen durante la infancia y la adolescencia. Cuando estos tumores son superficiales, notarás una decoloración azulada asociada con una masa blanda y pastosa. Las lesiones más extensas pueden tener gigantismo localizado asociado de hueso adyacente y tejido blando. También se pueden ver hemangiomas junto con discondroplasia, también conocida como síndrome de Maffucci. * El neurilemoma es un tumor benigno de origen de vaina nerviosa (célula de Schwann) con una incidencia máxima en la cuarta y quinta décadas de vida. No hay predilección por ninguno de los géneros. El tumor suele ser solitario, de menos de 2 cm, bien encapsulado y en la superficie de un nervio periférico. Los pacientes presentarán un nódulo doloroso asociado con un signo de Tinel en la distribución del nervio afectado. Durante el examen físico para tumores de tejidos blandos, debe tener en cuenta si la lesión es fija o móvil con referencia a la piel, los tendones o el hueso. Es esencial documentar su evaluación de la ubicación del tumor, el tamaño, la profundidad, la consistencia, los cambios en la piel, la demarcación, el estado neurovascular y el compromiso articular.5 Sin embargo, tenga en cuenta que un diagnóstico basado en la palpación por sí solo es notoriamente poco fiable. Por ejemplo, el examen físico de un quiste ganglionar puede ser blando, firme o duro.6 Diversas pruebas clínicas, como la transiluminación y la auscultación, pueden proporcionar información valiosa en la evaluación inicial de lesiones que contienen líquidos y lesiones vasculares, respectivamente. Las radiografías estándar son una modalidad de diagnóstico por imágenes extremadamente útil para las neoplasias óseas. Sin embargo, son mucho menos informativas cuando se trata de lesiones de tejidos blandos. A pesar de este hecho, las radiografías deben ser su primera opción de imágenes. Un aumento de la densidad y el volumen de los tejidos blandos y la presencia de calcificación de los tejidos blandos son consideraciones diagnósticas importantes en las lesiones de tejidos blandos. La obtención de radiografías simples le permite ver la afectación ósea concomitante, como la destrucción ósea, la erosión, la reacción perióstica o el remodelado. Por ejemplo, la sinovitis vellonodular pigmentada con frecuencia causa erosiones óseas yuxtacorticales que se pueden apreciar fácilmente en películas lisas.8 La ecografía es útil para diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas (llenas de líquido). Encontrará que las lesiones llenas de líquido se presentan como una masa anecoica u homogéneamente negra en el ultrasonido, mientras que las lesiones sólidas suelen aparecer como masa hipoecoica. También tenga en cuenta que las masas puramente quísticas no son propensas a ser malignas.9 El uso de la ecografía también puede ayudarlo a determinar el tamaño y la profundidad de la neoplasia. La ecografía doppler color ha demostrado ser útil para demostrar el suministro vascular de ciertos tumores vasculares. Esto elimina ciertas lesiones de un diagnóstico diferencial. Además, puede usar esta modalidad para monitorear la ubicación de una biopsia percutánea con aguja si las estructuras neurovasculares están cerca. Desafortunadamente, a pesar de su valor como medio de diagnóstico rápido y económico, la ecografía sigue siendo una modalidad infrautilizada en la evaluación de tumores de tejidos blandos.10 Las exploraciones óseas con radionúclidos proporcionan información sobre la intensidad de captación en una lesión específica. Las lesiones de tejidos blandos que muestran un aumento de la captación pueden ser benignas o malignas. Sin embargo, las lesiones que no muestran captación en la exploración son invariablemente benignas. Si tiene una fuerte sospecha de metástasis esquelética, es una práctica estándar obtener una gammagrafía ósea de tecnecio 99m (99mTc).La angiografía puede proporcionar información sobre la proximidad de las lesiones a los haces neurovasculares. Sin embargo, su papel ha sido limitado por el advenimiento de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC puede proporcionar información valiosa sobre la calcificación u osificación dentro de la lesión y si la lesión está penetrando en las estructuras óseas. Sin embargo, para la gran mayoría de los tumores de tejido blando, la RMN se ha convertido en el método de diagnóstico por imágenes de elección.12 La RMN no solo proporciona un contraste de tejidos blandos superior e imágenes multiplanares, sino que elimina la radiación ionizante y define la afectación de la médula ósea si la extensión ósea es evidente. Algunas Reflexiones Sobre Los Nuevos Avances En Las Técnicas De Diagnóstico Recientemente, dos nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes han evolucionado y son prometedoras para identificar tumores de tejidos blandos. La RMN con contraste dinámico (DCEMRI) utiliza material de contraste (gadolinio o gadopenteato dimeglumina) para proporcionar una excelente evaluación de la localización anatómica en la planificación quirúrgica preoperatoria de tumores de tejido blando.La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza una molécula de 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) para ingresar a las células tumorales mediante transportadores de glucosa.14, 15 Estas pruebas de exploración sofisticadas se utilizan principalmente para determinar el estadio del tumor, la respuesta a la terapia y vigilar la recidiva en casos difíciles. A pesar de los continuos avances en estos estudios de diagnóstico por imágenes, tenga en cuenta que a veces estas técnicas no distinguen adecuadamente entre los procesos de enfermedades benignas y malignas. Cuando se trata de establecer si el tumor de tejido blando es benigno o maligno, definitivamente se debe realizar un examen histológico del tumor.16 La obtención de una biopsia es el paso crítico para determinar la naturaleza del tumor. Sin embargo, se recomienda que realice todos los estudios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio antes de la biopsia. Consideraciones clave En la planificación de la biopsia Aunque una biopsia se considera una práctica simple, no se debe subestimar su importancia, ya que es un procedimiento quirúrgico importante. Si bien la biopsia se usa a menudo como herramienta de diagnóstico, también se usa como parte de la secuencia de estadificación de lesiones malignas. Si bien realizar una biopsia no es técnicamente exigente, la planificación para ello sí lo es.17 También tenga en cuenta que una «biopsia simple» no está exenta de riesgos inherentes y puede resultar en la implantación y/o extensión del tumor si la lesión resulta ser maligna.18 Por esa razón, todas las biopsias conllevan un riesgo potencial para la extremidad o la vida de un paciente. Las lesiones de mayor riesgo son aquellas en las que no se consideró un diagnóstico maligno en el diagnóstico diferencial inicial. Surge un dilema importante: «¿Cuándo te haces una biopsia o simplemente observas una lesión?»Para responder a esta pregunta vital, debe confiar en el juicio clínico, las técnicas de diagnóstico por imágenes apropiadas y los estudios de laboratorio en combinación con la historia clínica y los hallazgos físicos del paciente. La siguiente decisión complicada es elegir entre una biopsia cerrada (aspiración con aguja o aguja percutánea) o una biopsia abierta (escisión, incisión o escisión amplia).19 La técnica es crucial y las complicaciones graves pueden resultar de una biopsia incorrecta o mal ejecutada. En consecuencia, todas las biopsias deben planificarse cuidadosamente y ejecutarse bien para minimizar las posibles complicaciones, como la mala colocación de la incisión, el error de muestreo, la resección inadecuada de tejidos y la contaminación de tejidos blandos.18 Es esencial considerar los márgenes quirúrgicos que pueden ser necesarios para el tratamiento definitivo antes de la biopsia para que se puedan hacer las incisiones en una posición que se pueda extirpar completamente como parte de la muestra en la resección final. Las biopsias mal planificadas o ejecutadas pueden resultar en un diagnóstico erróneo y un retraso en el tratamiento.20 La planificación de una biopsia depende de su conocimiento del origen de los tumores de tejidos blandos (consulte «Revisión de la clasificación de las Lesiones de Tejidos blandos») y de su capacidad para desarrollar un diagnóstico diferencial. Un diagnóstico diferencial guía las indicaciones relativas para una biopsia y los diversos tratamientos definitivos posibles de los tumores que se están considerando. Siempre debe considerar que una lesión es maligna para que las agujas o incisiones de piel apropiadas de la biopsia no interfieran con ninguna posible reconstrucción futura que pueda ser necesaria. Para la gran mayoría de los tumores de tejido blando en el pie y el tobillo, la biopsia abierta es el método preferido. Sin embargo, cada técnica tiene sus propias ventajas y desventajas potenciales. Una biopsia por escisión es básicamente una técnica para extirpar toda la lesión en el momento de la biopsia. Se debe realizar una biopsia por escisión para las lesiones que se supone que son benignas o lo suficientemente pequeñas como para poder extirparlas en su totalidad con una pequeña sección circundante de tejido normal. En el pie y el tobillo, este procedimiento se reserva para lesiones de menos de 3 cm. Al utilizar este procedimiento, puede extirpar toda la lesión, evitar la posible siembra y aumentar la precisión diagnóstica debido al mayor tamaño de la muestra. La biopsia por escisión es un tratamiento adecuado para lesiones pequeñas benignas o malignas de bajo grado. Una biopsia por incisión consiste en cortar directamente la lesión para extraer una muestra sin extirpar toda la lesión. Se prefiere para lesiones más grandes (mayores de 3 cm) o lesiones presuntamente malignas que requerirían un sacrificio indebido de tejido normal para lograr un amplio margen con la biopsia. Una desventaja es la posible contaminación de las células tumorales.19 Una biopsia primaria de escisión amplia consiste en extirpar toda la lesión mientras se extirpa una gran porción de tejido normal y sano. El borde circundante del tumor se adhiere y se deja sin molestias con la resección. Las desventajas de esta técnica de biopsia a menudo incluyen defectos funcionales y estéticos importantes. Esta es la técnica de biopsia más agresiva, así que úsela con precaución, ya que el paciente puede ser mejor atendido con una amputación funcional y una prótesis ajustada. Solo utilizaría esta técnica cuando sospeche que existe una neoplasia maligna y cuando exista un gran riesgo de contaminar las principales estructuras neurovasculares.4 Revisar Los Pros y Los Contras De Las Biopsias Cerradas La aspiración con aguja es una herramienta de diagnóstico beneficiosa que se usa a menudo para diferenciar las lesiones llenas de líquido (quísticas) de las lesiones sólidas. Si sospecha que se trata de una lesión sólida, potencialmente maligna, en lugar de una lesión quística benigna, llena de líquido, se recomienda encarecidamente intentar la aspiración para su confirmación.21 Esto requiere una aguja de calibre 18 de gran calibre. Cuando las lesiones no producen líquido, debe considerarlas de naturaleza potencialmente maligna hasta que se demuestre lo contrario. La aspiración no causa morbilidad si la lesión demuestra ser un quiste ganglionar. Si encuentra que la lesión es sólida, puede tratarla como un sitio del tracto de la aguja que puede extirpar más tarde durante una biopsia. La aspiración cautelosa de un ganglio sospechoso es un método fácil y aceptable para verificar un supuesto diagnóstico. Sin embargo, si no puede obtener líquido ganglionar típico, no asuma que el líquido era demasiado espeso para aspirarlo.6 Considerar seriamente la posibilidad de que la lesión sea un tumor sólido y de mayor consecuencia. Si bien la biopsia con aguja gruesa percutánea se usa comúnmente para grandes masas de tejido blando, no se emplea de manera rutinaria en las áreas del pie y el tobillo. La mayoría de las biopsias con aguja gruesa se reservan para lesiones con un diagnóstico obvio de los estudios de estadificación.22 Las desventajas de las técnicas de biopsia con aguja gruesa incluyen la extensión inadvertida de la lesión por la profundidad de penetración de la aguja o la formación posterior de hematomas. También tenga en cuenta que la cantidad de muestras que obtenga puede no ser suficiente para un diagnóstico adecuado.4 Lo que Debe Saber Sobre la estadificación Preoperatoria La estadificación preoperatoria de lesiones proporciona una justificación para el tratamiento quirúrgico definitivo y el pronóstico a largo plazo.4 La estadificación combina datos radiográficos, histológicos y clínicos para clasificar los tumores. Enneking ha ideado sistemas de estadificación benignos y malignos.19, 23 Los tumores benignos de tejidos blandos se clasifican de la siguiente manera en tres estadios según el crecimiento agresivo local, activo y latente.24 Etapa 1. Las lesiones son latentes o inactivas (estáticas) y, por lo general, no presentan síntomas clínicos. Los ejemplos incluyen lipoma, quiste ganglionar y fibroma. Etapa 2. Las lesiones están creciendo activamente y están asociadas con síntomas clínicos. Los ejemplos incluyen xantoma, tumor glómico, neurilemoma y neurofibroma. Etapa 3. Las lesiones son localmente agresivas, histológicamente inmaduras y muestran un crecimiento progresivo que no está limitado por límites anatómicos normales. Los ejemplos incluyen hemangioma, fibromatosis plantar y PVNS. Los sarcomas de tejido blando (malignos) se clasifican en tumores de grado bajo (estadio I) y de grado alto (estadio II) según el aspecto histológico, junto con las características de diagnóstico por imágenes y la ubicación anatómica.23 Los sarcomas con presencia de metástasis a distancia se consideran tumores en estadio III. Si sospecha de un sarcoma maligno, se recomienda encarecidamente una consulta o remisión con un oncólogo musculoesquelético. La estadificación de los Sarcomas malignos de Tejido blando es la siguiente: El estadio IA es un tumor de grado bajo en el sitio intercompartimental sin metástasis. El estadio IB es un tumor de grado bajo en el sitio extracompartimental sin metástasis. El estadio IIA es un tumor de grado alto en el sitio intracompartimental sin metástasis. El estadio IIB es un tumor de grado alto en el sitio extracompartimental sin metástasis. El estadio III es un tumor en cualquiera de los sitios anatómicos con metástasis. Revisión De Las Indicaciones Para Márgenes Quirúrgicos El tratamiento esencial para los tumores de tejido blando benignos y malignos es la resección quirúrgica. Las tasas de éxito clínico están directamente relacionadas con la adecuación de los márgenes quirúrgicos. Los márgenes intralesionales se pueden usar para extirpar la lesión del interior de la pseudocápsula reactiva, pero este abordaje rara vez se utiliza. Los márgenes quirúrgicos marginales se utilizan para extirpar la lesión mediante disección alrededor de la parte exterior de la pseudocápsula. Este abordaje se recomienda para lesiones en estadios I y II, pero tenga en cuenta que puede dejar atrás la enfermedad microscópica. Se emplean amplios márgenes quirúrgicos para extirpar la lesión (y el sitio del tracto de biopsia) con una cantidad modesta de tejido normal para que no se exponga la pseudocápsula reactiva. Este abordaje es para lesiones en estadio III y lesiones malignas de grado bajo. Los márgenes radicales se utilizan para extirpar todo el compartimento anatómico que contiene la lesión. Esto puede incluir amputación y se recomienda para lesiones malignas de alto grado. La elección del margen quirúrgico está determinada por el tipo y el estadio de la lesión.1, 4, 19 Además, la resección quirúrgica también está determinada por la ubicación anatómica y la discapacidad estimada de la resección.16, 19 Recomendaciones para la Corrección Quirúrgica Cuando se trata de la mayoría de las lesiones benignas de tejidos blandos en estadios I y II, generalmente se pueden tratar con escisión marginal siempre que se pueda lograr sin sacrificar las estructuras vitales. Las lesiones de tejido blando benignas en estadio III y malignas en estadio I (sarcoma de grado bajo) por lo general requieren márgenes amplios para el tratamiento definitivo. Sin embargo, tenga en cuenta que si hay compromiso de tendones adyacentes, estructuras neurovasculares y hueso, la escisión amplia puede sacrificar demasiado tejido para dejar un pie y un tobillo funcionales.4, 25 Dada la discapacidad que resultaría de lograr un margen quirúrgico adecuado, se prefiere una amputación en este caso, ya que logrará el margen deseado y también ofrece el mejor método de reconstrucción y rehabilitación.19, 26, 27 La mayoría de las lesiones malignas en estadio II (sarcoma de grado alto) y todas las lesiones malignas en estadio III que requieren márgenes generalmente requieren resección radical o amputación como tratamiento definitivo. En ocasiones, los sarcomas malignos pueden beneficiarse de la radioterapia o quimioterapia adyuvantes. Por esta razón, se recomienda hacer una derivación a un oncólogo musculoesquelético. El Dr. Walter es el Presidente y Profesor del Departamento de Ortopedia Podológica y Biomecánica de la Escuela de Medicina Podológica de la Universidad de Temple en Filadelfia. Él es un miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo y el Colegio Americano de Pie Y Tobillo, Ortopedia y Medicina. El Dr. Goss es Instructor Clínico Adjunto en el Departamento de Ortopedia Podológica y Biomecánica de la Escuela de Medicina Podológica de la Universidad de Temple en Filadelfia. Es el Director de la Residencia Quirúrgica Podológica en Tenet Parkview Hospital en Filadelfia, y tiene una práctica privada, Philadelphia Foot & Ankle, PC, en Bala Cynwyd, Pa. El Dr. Goss es un miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo y el Colegio Americano de Pie Y Tobillo, Ortopedia y Medicina.

Referencias 1. Enzinger FM, Weiss SW: Tumores de Tejidos Blandos. San Louis: Mosby, 1995. Johnson SR. Epidemiología de tumores de tejidos blandos y huesos del pie. Clin Pod Med Surg 10 (4): 581, 1993. 2. El SEÑOR Johnson Epidemiología de tumores óseos y de tejidos blandos del pie. Clin Pod Med Surg 10 (4): 581, 1993. 3. Seale KS, et al: Tumores de tejido blando del pie y el tobillo. Tobillo del pie 9:19, 1988. 4. Walling AK, Gasser SI: Tumores de tejido blando y óseo alrededor del pie y el tobillo. Clin Sports Med 13: 909, 1994. 5. Potter GK. La evaluación de un paciente con un pedal de neoplasia. Clin Pod Med Surg 10 (4): 609, 1993. 6. Pontious J, Good J, Maxiam SH: Ganglios del pie y el tobillo: Un análisis retrospectivo de 63 procedimientos. JAPMA 89 (4): 163, 1999. 7. Mykre-Jenson O: Una serie consecutiva de 7 años de 1331 tumores benignos de tejidos blandos: Datos clinicopatológicos y comparación con sarcomas. Acta Orthop Scand 52: 287, 1981. 8. Walter JH, Galitz J, Robertson DW: Manifestaciones pedales de sinovitis villonodular pigmentada. JAPMA 84: 574, 1994. 9. Levey DS, Park YH, Sartoris DJ, Resnick D: Métodos de diagnóstico por imágenes para la evaluación de neoplasias pedales de tejidos blandos. Clin Pod Med Surg 10 (4): 617, 1993. 10. Fornage BD: Masas de tejido blando: La subutilización de la ecografía. Semin Musculoskel Radiol 3: 115-133, 1999. 11. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Toyama Y, Satoh K, Ohkawa M, Tanabe M: Valor diagnóstico de T1-201 y gammagrafía ósea trifásica para tumores óseos y de tejidos blandos. Clin Nucl Med 25: 200-205, 2000. 12. Kransdorf MJ, Jelinek, JS, Moser RP: Imágenes de tumores de tejido blando. Radiol Clin North Am 31: 359-372, 1993. 13. Shapeero LG, Vanel D, Verstragte KL, et al: Imágenes de RM con contraste dinámico para sarcomas de tejido blando. Semin Musculoskel Radiol 3: 101-113, 1999. 14. Schwarzbach MH, Dimitrakopoulou-Strauss A, Willeke F, et al: Clinical value of fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in soft tissue sarcomas 231:380-386, 2000. 15. Eary JF, Conrad, EU, Brucker JD, et al: Tomografía por emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa cuantitativa en el tratamiento previo y la clasificación del sarcoma. Clin Canc Res 4: 1215-1220, 1998. 16. Gibbs CP, Peabody TD, Simon MA: Mini simposio: Tumores de tejido blando del sistema musculoesquelético: clasificación, características clínicas, evaluación preoperatoria y estadificación de tumores de tejido blando. Ortopedia actual 11:75, 1997. 17. Peabody TD, Gibbs CP, Simon MA: Evaluación y estadificación de neoplasias musculoesqueléticas. J Bone Joint Surg 80A: 1204, 1998. 18. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA: Los peligros de la biopsia, revisado: Miembros de la Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos. J Bone Joint Surg Am 78:656-663, 1996. 19. Enneking WF: Cirugía de tumores musculoesqueléticos, Nueva York, Churchill Livingstone, 1983. 20. Giulano AE, Eilber FR: Justificación de la reapertura planificada después de la escisión total no planificada de sarcomas de tejido blando. J Clin Oncol 3: 1344, 1985. 21. Akerman M, Rydholm A, Persson BM: Citología por aspiración y tumores de tejido blando: La experiencia de 10 años en un Centro de Oncología Ortopédica. Acta Orthop Scand 56: 407, 1985. 22. Laredo JD: Biopsia percutánea de tumores primarios de tejido blando. Semin Musculoskel Radiol 3: 139-144, 1999. 23. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. Un sistema para la estadificación quirúrgica de sarcomas musculoesqueléticos. Clin Orthop 153:106, 1980. 24. American Joint Committee on Cancer – Soft-Tissues (en inglés). En: Fleming ID, Cooper JS, Hensen DE, et al., eréctil. Manual de estadificación del Cáncer del American Joint Committee on Cancer (AJCC), 5a ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 149, 1997. 25. Choll LB, Malawer MM: Análisis del tratamiento quirúrgico de tumores de 33 pies y tobillos. Tobillo del pie 15:175, 1994. 26. Harrelson JM: Tumores del pie. En Jahss MH, editor: Disorders of the foot and ankle, ed 2, Filadelfia, 1991, WB Saunders. 27. Hattrup SJ: Tumores metastásicos del pie y el tobillo. Tobillo del pie 8:23, 1988.