Resumen
La bursitis premaleolar lateral del tobillo es un trastorno raramente reportado en la literatura inglesa, aunque no es infrecuente en los países asiáticos donde las personas comúnmente se sientan de pie. Presentamos el caso de una mujer de 66 años con bursitis premaleolar lateral recalcitrante asociada a inestabilidad lateral del tobillo que fue tratada con éxito con resección quirúrgica de la bolsa y reparación del ligamento talofibular anterior. Los hallazgos quirúrgicos revelaron una comunicación entre la bolsa y la cavidad articular de la articulación del tobillo a través de la vaina del tendón extensor del digitoro largo, que se consideró que actuaba como una válvula de retención que conducía a una bursitis grande y recalcitrante. Este informe proporciona un concepto novedoso sobre la etiología de la bursitis premaleolar lateral recalcitrante del tobillo.
1. Introducción
Una bursa es un quiste revestido de células sinoviales y ubicado en un área expuesta a alta presión o fricción repetitiva. La bursitis es la inflamación de la bolsa causada principalmente por una estimulación mecánica excesiva y por otras razones, incluidas enfermedades inflamatorias autoinmunes, traumatismos e infecciones. Algunas bolsas ubicadas adyacentes a las articulaciones pueden tener comunicación con las articulaciones. Tales bursas se denominan bursas comunicantes y se ha informado que ocurren alrededor de las articulaciones de la cadera, la rodilla y el hombro ; sin embargo, no hay ningún informe en la literatura inglesa sobre bursas comunicantes alrededor de la articulación del tobillo.
La región del pie y el tobillo es uno de los sitios más comunes de bursitis porque está sujeta a estrés mecánico del entorno externo. La bursitis premaleolar lateral, conocida como bursa ocupacional entre capas de piso en los países occidentales, no es infrecuente entre la población general en los países asiáticos donde sentarse sobre el pie es popular . La mayoría de los casos de bursitis se manejan de manera conservadora con métodos como protección local contra estímulos, aspiración, envoltura compresiva e inyección de corticosteroides . La escisión quirúrgica se realiza en casos recurrentes y sintomáticos que no responden a tratamientos conservadores.
Aquí presentamos un caso de bursitis premaleolar lateral repetitiva resistente al tratamiento conservador, que se reveló como una bursa comunicante asociada con inestabilidad del tobillo.
2. Reporte de un caso
Una mujer de 66 años se quejó de una hinchazón intratable del tobillo derecho y dificultad para usar zapatos en el lado afectado debido a la hinchazón. Tenía antecedentes médicos de diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia. El paciente se había quedado ciego a causa de retinopatía diabética a la edad de 35 años. Después de un esguince de inversión de su tobillo derecho que ocurrió dos años antes, que fue tratado de manera conservadora por su médico local, comenzó a sentir molestias en el tobillo. Notó que la parte anterolateral del tobillo se hinchó gradualmente. El paciente visitó una clínica ortopédica cercana aproximadamente un año después del episodio de esguince de tobillo y se le diagnosticó bursitis premaleolar lateral. El tratamiento conservador, que incluía varias aspiraciones e inyecciones de corticosteroides, no logró reducir el tamaño de la bursitis, y el paciente fue remitido a nuestro hospital para tratamiento quirúrgico. El examen físico reveló una masa fluctuante de 5 × 8 cm de tamaño, sobre la parte anterolateral del tobillo derecho (Figura 1). No había calor local ni enrojecimiento. Se formó un callo justo sobre la superficie de la masa en el pie derecho y en la misma posición en el pie izquierdo. La sensibilidad se localizó alrededor del ligamento talofibular anterior (ATFL), y la prueba del cajón anterior evocó inestabilidad y aprehensión. Se aspiró líquido amarillento claro de la masa y se cultivó, pero no se observó crecimiento del organismo.
Las radiografías lisas no revelaron anormalidad aparente, excepto una sombra redonda de tejido blando correspondiente a la lesión en el aspecto anterolateral del tobillo. La inestabilidad del varo y la inestabilidad anterior fueron evidentes con la radiografía de estrés (Figura 2). La resonancia magnética (RM) del tobillo derecho mostró una lesión multicística homogénea en contacto con la cápsula anterolateral de la articulación del tobillo que tenía isointensidad en imágenes ponderadas en T1, alta intensidad en imágenes ponderadas en T2 y alta intensidad en imágenes cortas de recuperación de inversión en T1 (STIR), lo que indica la acumulación de líquido en la bolsa premaleolar lateral. La resonancia magnética también mostró ATFL no trenzado y acumulación de líquido en la vaina del tendón extensor del digitorum longus (EDL) (Figura 3). Estos hallazgos clínicos y su historia pasada nos llevaron a considerar que la inestabilidad crónica del tobillo y la cápsula interrumpida debido al esguince de tobillo anterior podrían haber contribuido a la bursitis recalcitrante con la cápsula interrumpida funcionando como una válvula de retención.
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Realizamos bursectomía y reparación de ATFL para este caso. En quirófano, se realizó artrografía de tobillo antes de la cirugía. Se inyectó medio de contraste en la articulación del tobillo derecho y la articulación se movió pasivamente para extender el medio. El artrograma mostró una fuga de medio de contraste desde la cara anterior de la articulación hacia la vaina tendinosa de la LDE y la sindesmosis tibiofibular distal y desde la cara posterior de la articulación hacia la vaina tendinosa del flexor hallucis longus (LFH) y el tibial posterior, lo que indica rupturas de la cápsula articular de la articulación del tobillo (Figura 4). No se observaron fugas en la bolsa. Después de la artrografía, se inyectó verde de indocianina en la bolsa premaleolar lateral de forma percutánea para que el margen de la bolsa a resecar pudiera visualizarse fácilmente. La inyección de verde de indocianina se realizó bajo observación artroscópica de la articulación del tobillo; sin embargo, no se observó fuga de verde de indocianina en la articulación. La artroscopia también reveló el desgarro de ATFL en el lado peroneo y una cápsula posterior interrumpida que llevó a la exposición del tendón del LFH. A continuación, realizamos una bursectomía abierta con una incisión transversal en la piel justo encima de la bursa. La fina capa cutánea alrededor de la bolsa se quitó con especial atención al nervio cutáneo dorsal. Cuando se diseccionaba la superficie inferior de la bolsa del retináculo extensor subyacente, se encontró que la bolsa se comunicaba con la vaina del tendón de la LDE a través de una fístula de 5 mm de diámetro (Figura 5). La fístula y el lado interno de la vaina del tendón se tiñeron con verde de indocianina, lo que confirma una comunicación entre la bolsa y la vaina del tendón. Se extirpó completamente la bolsa y se cerró la fístula con unas pocas suturas absorbibles. Luego reparamos el ATFL de acuerdo con el método de Broström-Gould modificado utilizando anclajes de sutura. Después de la operación, se permitió llevar todo el peso de inmediato con una tobillera suave. La actividad sin corsé se permitió a las 12 semanas después de la cirugía. La herida quirúrgica se curó sin complicaciones. La investigación histológica de la muestra resecada reveló tejido fibroso hialinizado con proliferación de microvasos y tejido de granulación y migración de células inflamatorias, compatible con bursitis crónica. El paciente fue seguido durante 17 meses sin recurrencia de bursitis. El paciente estaba satisfecho con el resultado y no tenía ninguna dificultad para usar zapatos y sin discapacidad funcional en el último seguimiento
3. Discusión
Una bursa es un quiste recubierto de células sinoviales y generalmente se encuentra sobre una prominencia ósea para reducir la fricción con los tejidos o tendones subcutáneos . Las bursas se dividen en dos tipos por etiología. Las bursas anatómicas se desarrollan normalmente durante el proceso de crecimiento. En contraste, las bursas adventicias se desarrollan en respuesta a la fricción excesiva . Debido a que el pie y el tobillo deben soportar peso y recibir estrés mecánico del suelo y estar expuestos a la estimulación crónica por calcetines y zapatos, la región del pie y el tobillo es uno de los sitios más comunes donde se puede desarrollar una bolsa adventicia .
La bursitis premaleolar lateral se desarrolla en la parte dorsolateral del pie anterior al maléolo lateral, que es distinta de la bursitis maleolar lateral ubicada justo por encima del maléolo lateral. Se ha informado de bursitis maleolar lateral en mineros sentados con las piernas cruzadas en túneles con techos bajos o patinadores artísticos cuyos maleolos están sujetos a presiones de contacto y fuerzas de cizallamiento anormales de sus botas . Por otro lado, la bursitis premaleolar lateral fue reportada por primera vez por Robertson y Haywood en 1983 como una bursitis ocupacional entre capas de piso que se sientan de pie durante el trabajo . Otro estudio de Turquía que involucró 21 casos de bursitis premaleolar lateral informó que todos los pacientes se sentaban regularmente en el suelo con los pies debajo de las nalgas durante la oración o el descanso . Estos hallazgos epidemiológicos sugieren que la principal causa de bursitis premaleolar lateral es la compresión y fricción repetitivas entre la cabeza talar y el piso. En nuestro caso, el paciente prefirió el estilo de vida tradicional japonés de sentarse en el suelo y se observaron callos en la parte dorsolateral de ambos pies.
Las bursas se pueden dividir en dos categorías con respecto a la presencia o ausencia de comunicación con la articulación adyacente, la bursa comunicante o no comunicante. Algunas bursas comunicantes se agrandan y recalcitran debido a que el túnel de comunicación funciona como una válvula de retención. Un quiste poplíteo, que es una distensión de la bursa existente entre el gastrocnemio y los músculos semimembranosos, es un representante de este tipo de bursa que se desarrolla como resultado del mecanismo de válvula de retención . El líquido articular llena la bolsa, y el flujo es unidireccional desde la cavidad articular hasta la cavidad bursal. En los adultos, casi todos los quistes poplíteos están relacionados con el estado patológico de la rodilla, como desgarros meniscales y artrosis degenerativa. En un estudio en el que se utilizó una resonancia magnética , se notificó insuficiencia del ligamento cruzado anterior en aproximadamente 30% de las rodillas con un quiste poplíteo, lo que indica que la inestabilidad de las articulaciones produce un mecanismo de válvula unidireccional y distensión de la bolsa. En el presente caso, encontramos una comunicación entre la bolsa premaleolar lateral y la cavidad articular a través de la vaina tendinosa de la LDE en un tobillo con inestabilidad por desgarro de ATFL. Los antecedentes del paciente sugieren que el inicio de la bursitis estaba relacionado con el esguince de tobillo e indica que la inestabilidad del tobillo fue la causa de la bursitis. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha reportado bursitis premaleolar lateral exacerbada por el mecanismo de válvula de retención. En el presente caso, no se observó fuga de la vaina tendinosa de EDL a la bolsa a través de la artrografía a pesar de la fístula entre ellas. Creemos que esto podría atribuirse a nuestro método de extender el medio de contraste que consistía solo en flexión dorsal pasiva y flexión plantar del tobillo. Además, la válvula de retención podría haber estado tan apretada que el tobillo inestable con desgarro de ATFL no podría producir suficiente presión intraarticular para empujar el medio de contraste hacia la bolsa, y los otros sitios rotos, como la cápsula posterior, podrían haber estado más predispuestos a recibir la entrada del medio. Debemos intentar el movimiento pasivo del tobillo en dirección anterior y posterior y dedos inferiores en extensión y flexión para activar el mecanismo de válvula de retención.
En resumen, reportamos un caso raro de bursitis premaleolar lateral desencadenada por un esguince de tobillo. En bursitis premaleolar lateral recalcitrante se debe sospechar el mecanismo de válvula de retención subyacente y la patología del tobillo.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.