Cincuenta artículos cumplieron con nuestros criterios de inclusión y fueron evaluados para nuestras preguntas de investigación . Sus principales características se presentan en la Tabla 4. Las fechas de publicación oscilaron entre 1999 y 2018, con 28 de ellas publicadas en los últimos 5 años. La gran mayoría de los artículos incluidos fueron publicados en inglés (n = 42), aunque se originaron de autores afiliados a instituciones de una amplia distribución geográfica. Los países más representados fueron Estados Unidos (n = 10), Canadá (n = 7), Reino Unido (n = 6) y Bélgica (n = 5).

Como resultado del análisis y síntesis de los cincuenta artículos individuales, una cuádruple estructura fue concebida por los autores (Fig. 2). Las dos primeras secciones presentan y luego critican una interpretación simplificada de la autonomía individualista, contra la cual a menudo se desarrolla la autonomía relacional. Estos dos pasos preliminares son necesarios para comprender mejor las dos últimas secciones, donde la autonomía relacional se elabora en teoría y en la práctica. En resumen, presentamos nuestros resultados en cuatro secciones principales. En primer lugar, introducimos una interpretación simplificada de la autonomía individual en la bioética convencional, derivada del análisis de las publicaciones incluidas. Segundo, reunimos críticas hacia esta interpretación individualista. En tercer lugar, la autonomía relacional se conceptualiza teóricamente utilizando la comprensión ajustada de las dos primeras secciones. En cuarto lugar, esta nueva conceptualización de la autonomía relacional se aplica a escenarios de práctica clínica y juicio moral en situaciones de final de vida.

Un individualista representación de autonomía

Relacional autonomía se caracterizan a menudo por una oposición respuesta a la interpretación individualista de la autonomía. Así, en muchos artículos, los autores comenzaron retratando la autonomía individual como un principio básico en la ética del cuidado al final de la vida. Sobre la base de esta suposición, se presentaron los orígenes de una interpretación individualista de la autonomía.

Fuentes filosóficas

Los orígenes filosóficos de la autonomía individual se sitúan temporalmente en la era moderna, en un hilo que une las ideas de René Descartes , John Locke , Immanuel Kant y John Stuart Mill . En la bioética contemporánea, esta línea de pensamiento encuentra expresión en la noción de «respeto a la autonomía», uno de los cuatro principios básicos acuñados por Beauchamp y Childress en su monografía, Principios de Ética Biomédica . Este libro clásico fue referenciado por 26 de las publicaciones incluidas .

Antropología individualista

Cualquier interpretación de la autonomía está inevitablemente apuntalada por una cierta visión de lo que es un ser humano, en otras palabras: por una antropología filosófica particular. La antropología derivada de nuestro análisis podría describirse en términos de autodeterminación, independencia, autoconciencia, interés propio y autosuficiencia . Anclada en raíces cristianas y occidentales, la idea de identidad personal, libre albedrío y responsabilidad individual dio origen a una concepción liberal de la agencia .

Concepción individualista de la autonomía

En línea con esta comprensión individualista de los seres humanos, la autonomía se define como «la capacidad de tomar decisiones individuales, plenamente informadas e independientes». En este contexto, un gran número de publicaciones discutieron las condiciones para que una acción se considere autónoma. En primer lugar, la acción tiene que ser auténticamente intencionada . En segundo lugar, debe estar libre de interferencias externas de los profesionales de la salud, los familiares o la sociedad en general . En tercer lugar, el agente debe ser competente y estar suficientemente informado .

Autonomía individual en la práctica

Los autores reconocieron que el respeto por la autonomía individual ha servido para proteger a los pacientes contra el paternalismo y ayudarlos a superar decisiones de tratamiento inútiles . Poner los valores, intereses y creencias de los pacientes en el centro de las decisiones de atención médica los empodera . La aplicación del principio de autonomía en situaciones de la vida real ha contribuido al desarrollo de los derechos del paciente, incluida la privacidad, la confidencialidad, la autodeterminación y la primacía de la verdad en escenarios al final de la vida . Los artículos incluidos resaltaron el punto de que la noción de autonomía individual es consistente con los estándares legales y éticos comúnmente utilizados en la toma de decisiones al final de la vida, a saber, consentimiento informado ; directivas anticipadas ; toma de decisiones por sustitutos ; y la norma del mejor interés .

Críticas a una interpretación individualista de la autonomía

Aunque las conceptualizaciones positivas de la autonomía individualista han logrado mucho, estas opiniones no son inexpugnables. El respeto por la autonomía es ampliamente aceptado como una piedra angular en la ética del cuidado al final de la vida, pero la interpretación generalizada de esta idea también ha recibido muchas críticas. Las críticas contra una interpretación individualista de la autonomía abarcan cinco aspectos esenciales. Los consideramos a su vez.

Concepto erróneo del yo individual

Los autores que abogan por un enfoque relacional de la autonomía argumentaron en contra de una representación individualista de la autonomía como un concepto erróneo del yo individual . Por ejemplo, la representación individualista promueve las ideas de que el agente autónomo se supone que es un yo atomista ; soberano y unificado ; auto-transparente a sus creencias y valores individuales ; y auto-interesado en sus elecciones estratégicas . No es sorprendente, entonces, por qué algunos autores advirtieron que este panorama liberal es demasiado abstracto y no incorpora el contexto social . Esto es particularmente importante para el cuidado al final de la vida, que Marx y sus colegas caracterizaron como un «proceso relacional».

Descripción inadecuada de la toma de decisiones

Según algunos críticos, las discusiones comunes sobre la toma de decisiones tienden a considerar a los pacientes genéricos en circunstancias idealizadas . Sin embargo, en el caso de una enfermedad grave, la circunstancia suele ser una experiencia muy física y emocionalmente exigente, que afecta la capacidad de elegir . De hecho, los autores que adoptaron un enfoque relacional de la autonomía se refirieron a estudios empíricos que muestran que la enfermedad grave disminuye las preferencias de los pacientes por roles participativos activos .

Las discusiones canónicas sobre la autonomía individual lo interpretaron como un asunto de todo o nada . Por lo tanto, si el paciente es declarado libre, competente y auténtico, el equipo de atención médica debe seguir las decisiones del paciente. Si el paciente carece de una de estas tres condiciones, entonces alguien más asume el papel de tomador de decisiones en el mejor interés del paciente. Sin embargo, los críticos advirtieron que esto se vuelve problemático en muchos pacientes con síntomas cognitivos fluctuantes, o aquellos que pueden considerarse autónomos para ciertas acciones pero no para otras .

Otro tema mencionado en muchas de las publicaciones incluidas fue la interpretación engañosa de la relación médico-paciente. Una perspectiva occidental considera que se trata de una relación contractual, que puede considerarse como una visión del paciente sobre los derechos del consumidor . Desde esta postura, se pasa por alto la asimetría intrínseca de la relación médico-paciente y la importancia de otros valores en juego , como la beneficencia, el cuidado, la responsabilidad, la no maleficencia, etc., pasar desapercibido . En particular, una comprensión individualista de la autonomía parece ignorar valores sociales importantes, como la justicia, la solidaridad y la responsabilidad social .

En los artículos incluidos se destacaron dos supuestos falsos más relacionados con el aspecto de una representación inadecuada de la toma de decisiones. En primer lugar, la adopción de decisiones se describía mejor como un proceso dinámico en curso que como un acontecimiento aislado y discreto . En segundo lugar, se dijo que la adopción de decisiones no era un acto exclusivamente racional . Los teóricos relacionales han destacado la importancia de las emociones, la imaginación y la comunicación no verbal, como elementos esenciales de la toma de decisiones humanas .

Fallo de incorporar la realidad social

El tercer aspecto se refiere a un error de incorporar la realidad social. La importancia de las relaciones particulares, como la familia, los amigos y las comunidades, fue comúnmente descuidada por las teorías individualistas . Muchos autores insistieron en que las decisiones al final de la vida afectan a los demás a través de muchas consecuencias , y se ven afectadas por las preocupaciones y opiniones de los demás . En lugar de modelos ideales de autosuficiencia e independencia, Wright afirmó que la forma en que las personas toman decisiones al final de la vida es en consulta y en consideración de los demás . Algunos autores lamentaron la situación alienante en la que el tomador de decisiones, ya sea paciente o madre sustituta, está aislado para protegerlo de la influencia externa .

Prejuicio discriminatorio

Los éticos relacionales son especialmente sensibles a las cuestiones discriminatorias. Cinco autores abordaron el problema de la autonomía desde la perspectiva de la discapacidad . Denunciaron la ideología potencialmente «capacitada» que se sustenta en un enfoque de la autonomía centrado en la capacidad. De la misma manera, una mejor comprensión de la condición de los pacientes con demencia ha provocado efectivamente que la sociedad reconsidere la «identidad personal» en situaciones en las que se carece de continuidad psicológica, racionalidad e independencia . Cinco de los artículos incluidos abordaron explícitamente esta creciente realidad de la demencia y los adultos mayores y cómo se relaciona con la autonomía .

Además de la discriminación, muchos autores denunciaron un sesgo etnocéntrico en la bioética convencional. Afirmaron que una concepción individualista de la autonomía está demasiado ligada a los valores culturales occidentales. Este aspecto descuida los valores etnoculturales alternativos, como la armonía familiar, la piedad filial y la lealtad a la comunidad . Estos valores son esenciales en las sociedades colectivistas de toma de decisiones . Especialmente para las situaciones al final de la vida, se comentó la importancia de la revelación de la verdad como un asunto culturalmente sensible . Según autores con sensibilidad etnocéntrica, la conciencia cultural es crucial desde una perspectiva ética global . Del mismo modo, debido a los fenómenos migratorios cada vez más globales, las sociedades se están volviendo progresivamente multiculturales. Por lo tanto, es necesario desarrollar y perfeccionar aún más una ética pluralista .

Deficiencias en las prácticas, leyes y políticas actuales

El último aspecto se refiere a las deficiencias en las prácticas, leyes y políticas actuales. Algunos autores de las publicaciones incluidas señalaron deficiencias en las prácticas de toma de decisiones al final de la vida relacionadas con enfoques individualistas de la autonomía. En primer lugar, Mackenzie y Rogers afirmaron que usar solo pruebas cognitivas para evaluar la capacidad mental no captura adecuadamente la realidad de muchos pacientes en situaciones al final de la vida . Por lo tanto, cuando un paciente es declarado incompetente únicamente sobre la base de los resultados de las pruebas cognitivas, el estándar de oro actual de directivas anticipadas y planificación de atención anticipada no se implementa satisfactoriamente. Las razones aducidas para este fracaso fueron el énfasis excesivo en el ejercicio individual de control, el enfoque en documentos legales que conduce al formalismo procesal, la prioridad inadecuada de la comunicación por escrito y la falta de aplicabilidad en condiciones de incertidumbre. Algunos autores expresaron preocupaciones similares sobre el estándar de plata de la toma de decisiones de sustitutos o sustitutos y el estándar de bronce del principio del interés superior . La necesidad de una discusión interpretativa en estas últimas prácticas exige un marco relacional en lugar de un marco individualista .

Autonomía relacional en teoría

Presentamos ahora la conceptualización de la autonomía relacional descrita en las publicaciones incluidas.

Fuentes filosóficas

Identificamos algunos enfoques éticos específicos al hacer nuestro análisis. La mayoría de las publicaciones utilizaron enfoques de ética feminista o se basaron principalmente en fuentes feministas (n = 21). Otros enfoques consistieron en la ética del cuidado (n = 10), el multiculturalismo ético (n = 8), la fenomenología (n = 8), la ética personalista (n = 5), la ética relacional (n = 4) y la ética de la virtud (n = 1). Una proporción significativa de artículos utilizó un enfoque político-filosófico (n = 11), como el comunitarismo, el liberalismo, entre otros.

Las fuentes filosóficas utilizadas por algunos enfoques se pusieron de manifiesto. Feministas y de ética del cuidado se referían con frecuencia a las obras de Carol Gilligan y Joan Tronto . Aquellos que adoptaron enfoques personalistas se centraron principalmente en las obras de Paul Ricoeur, Martin Buber y Emmanuel Levinas . Por otro lado, quienes enmarcaron sus artículos en torno a la ética relacional mencionaron las obras de Vangie Bergum y John Dossetor . Finalmente, para varias reflexiones filosóficas, diferentes artículos mencionaron las obras de Charles Taylor, Martin Heidegger y Hans Jonas .

Antropología relacional

Nuestra síntesis describe una comprensión relacional de los seres humanos en términos de conectividad e interdependencia . Los seres humanos están incrustados en una red de conexiones interpersonales con los demás. Por lo tanto, según algunos artículos, los intereses personales de uno no solo son egocéntricos, sino también «centrados en los demás». Algunos autores concluyeron que es imposible separar a las personas de su entorno social o su cultura . Estos hallazgos indican que una antropología relacional es más sensible a las mediaciones contextuales y culturales.

Encontramos que los autores insistieron en la noción de un yo encarnado , que conlleva vulnerabilidad y dependencia del cuidado de los demás . Estas características antropológicas estaban esencialmente vinculadas con otros aspectos, como la reciprocidad, la responsabilidad y la colaboración .

Una antropología relacional enfatiza la auto-trascendencia; dinamismo ; y la narratividad del ser. La identidad personal está constituida por una historia de vida que participa en comunidades en curso con tradiciones comunes y expectativas de futuro. Głos y Rigaux señalaron que un concepto dinámico del yo es de suma importancia para los pacientes que sufren de demencia, que pueden recuperar su identidad a través de una historia compartida con otros. Por último, una perspectiva dinámica implica una visión diacrónica de la toma de decisiones, que no debe reducirse a un momento estático, sino a un proceso que se desarrolla a lo largo del tiempo .

Autonomía reconceptualizada

La mayoría de los teóricos de la autonomía relacional no rechazan completamente la noción de autonomía, sino que argumentan que el principio debe reconceptualizarse . Sin embargo, nuestro análisis no encontró un consenso sobre la definición de autonomía relacional. Lo que realmente observamos en algunos artículos fue un examen relacional de las dos dimensiones de la autonomía (es decir, autodeterminación y autogobierno) y las tres condiciones clásicas de autonomía (es decir, libertad, competencia y autenticidad).

La autonomía relacional tiene como objetivo mantener el aspecto esencial de la autonomía, es decir, el control sobre la vida de uno, mientras que al mismo tiempo, incorpora percepciones de una noción socialmente incrustada . Incluso entre la mayoría de los teóricos relacionales, el equilibrio de derechos entre lo individual y lo social se inclinaba hacia el primero. Esto se hizo evidente en el caso de conflicto entre el paciente individual y su entorno: se dio prioridad al paciente . Por lo tanto, cuando la familia o los profesionales de la salud trataron de anular la autonomía del paciente, incluso cuando velaban por su interés superior, los autores consideraron que esto era un ejemplo de paternalismo, presión, coerción o manipulación injustificada .

Sin embargo, varios artículos insistieron repetidamente en que la influencia de otros no necesariamente impide la autonomía, sino que en realidad puede mejorarla . En otras palabras, la autonomía no sólo debe protegerse de la presión no solicitada, sino que también debe promoverse activamente . Los familiares y los profesionales de la salud podrían contribuir al desarrollo de la capacidad de toma de decisiones del paciente . Esto podría hacerse presentando nuevas posibilidades, dando apoyo emocional, eliminando barreras sociales o cerrando brechas entre el paciente y el entorno social .

Características de la autonomía relacional

Una comprensión relacional de la autonomía considera la realidad social del individuo en la toma de decisiones. Es, por lo tanto, más particularista y contextual . En este sentido, algunos autores se inclinaban a interpretar la autonomía relacional en términos de inclusión, mientras que otros eran sensibles a la diversidad cultural . Para muchos autores, la autonomía era una cuestión de grado, más que un principio de todo o nada. Consideraron que la autonomía se expresaba a lo largo de un continuo, cuyo valor puede variar en el proceso dinámico del cuidado . Los autores insistieron en que la autonomía relacional debe equilibrarse con otros valores relacionales, como la compasión, la esperanza, la confianza, la empatía, la solidaridad y la responsabilidad .

La autonomía relacional en las publicaciones incluidas fue entendida tanto causalmente como constitutivamente . El primero se centra en cómo «las relaciones sociales impiden o mejoran la autonomía»; mientras que el segundo se centra «en la constitución social del agente o la naturaleza social de la capacidad de autonomía en sí». Las autoras con una postura feminista, como Donchin, prefirieron argumentar a favor de una concepción fuerte de la autonomía relacional. Al hacerlo, reconoció «un componente social incorporado en el significado mismo de la autonomía», en lugar de una concepción débil, que «restringe el papel formativo de las relaciones sociales al desarrollo temprano».

Conceptos relacionados

Nuestro análisis de las publicaciones incluidas reveló muchas nociones estrechamente alineadas con la esencia de lo que se llama «autonomía relacional» en las críticas feministas y de ética del cuidado, pero expresadas con diferentes términos. Esto fue especialmente frecuente entre autores afiliados a instituciones no anglosajonas. Estos conceptos relacionados eran la autonomía en relación ; autonomía extendida, asistida y delegada; autonomía de preferencia ; autonomía de segundo orden ; autonomía disminuida y parcial; y autonomía en responsabilidad y solidaridad . Finalmente, algunos artículos emplearon nociones más remotas para expresar ideas similares. Por ejemplo, dos artículos escritos por bioeticistas europeos utilizaron el término acompañamiento para describir una asociación de autonomía y solidaridad, valores sociales que se promueven y limitan mutuamente .

Autonomía relacional en la práctica

Cuando se aplica a las prácticas de cuidado al final de la vida, la autonomía relacional se puede categorizar en una gran variedad de propuestas de cuidado. En este sentido, siguiendo el marco teórico de Broeckaert , encontramos que la mayoría de los artículos se centraron en el tratamiento curativo o de soporte vital (n = 32). El resto se centró en los cuidados paliativos, el dolor y el control de los síntomas (n = 10), o la eutanasia y el suicidio asistido (n = 12).

Propuestas dialógicas

La mayoría de las publicaciones incluidas propusieron diferentes tipos de propuestas dialógicas como la mejor manera de implementar la autonomía relacional en la toma de decisiones al final de la vida . Sólo Walker y Lovat y Wilson et al. basaron explícitamente sus fundamentos teóricos en la teoría de la comunicación y la ética dialógica de Jürgen Habermas.

Aunque hubo una gran diversidad entre las propuestas dialógicas descritas en los artículos, sí compartieron algunas características comunes. Por ejemplo, en estas propuestas, el diálogo incluía a múltiples participantes y debía llevarse a cabo de manera oportuna . Algunos autores destacaron que los pacientes y familiares preferían la comunicación oral, lo que era coherente con la noción de que el diálogo individualizado tiene la ventaja de responder de manera más flexible en circunstancias inciertas . Algunos artículos describieron los beneficios potenciales para pacientes, familiares y médicos . Por ejemplo, los familiares se liberaban de la carga de tomar decisiones por sí solos cuando el paciente era incompetente . Por último, muchos autores mencionaron que los equipos multidisciplinarios de salud también deben dialogar .

Toma de decisiones compartida

Wallner concluyó que la toma de decisiones compartida se ha convertido en el estándar de oro ético en las decisiones al final de la vida . En seis publicaciones, esta práctica se basó explícitamente en una comprensión relacional de la autonomía . Los pacientes, los familiares y los profesionales de la salud fueron vistos como «socios cooperativos en la decisión».

Estos puntos de vista sobre la toma de decisiones compartida revelaron que se reinterpretaron las funciones de los diferentes interesados. Los pacientes fueron colocados en el centro, haciendo hincapié en que su interés superior debe buscarse activamente a través de un diálogo respetuoso . Se alienta a los familiares a participar en la adopción de decisiones . Anteriormente, se han descrito tres niveles de participación familiar en situaciones al final de la vida: (1) los miembros de la familia participan en la toma de decisiones junto con el paciente; (2) el paciente pide a la familia que controle el proceso de toma de decisiones; (3) la familia decide sola a pesar del deseo del paciente de participar . Algunos artículos consideran que los dos primeros niveles de participación son expresiones válidas de autonomía relacional , pero el tercer nivel es un caso de «autonomía comprometida». Los profesionales de la salud, por su parte, se dice que tienen una cierta responsabilidad hacia las necesidades del paciente y la familia . Deben comprometerse activamente con el paciente y con otras personas que tengan algún tipo de conexión personal con el paciente . Debían actuar como facilitadores del proceso de toma de decisiones y defender los mejores intereses del paciente, de acuerdo con su competencia técnica y experiencia . Por último, muchos artículos afirman que la sociedad en general también desempeña un papel importante en el desarrollo de valores como la dignidad, la responsabilidad, el respeto a los vulnerables, etc. .

Transformar prácticas, leyes y políticas en el cuidado al final de la vida

Algunos autores destacaron que los estándares legales actuales están alineados con una visión individualista de la autonomía . Gilbar y Miola sugirieron que los sistemas jurídicos occidentales no son lo suficientemente sensibles a las necesidades de los enfoques colectivos . Mackenzie y Rogers, por su parte, detectaron contradicciones entre el enfoque cognitivista de la autonomía en el derecho británico y su aplicación práctica, que exige presuposiciones relacionales implícitas . En la misma línea, Wright propuso que se necesitan algunos empujones suaves o «empujones» para modificar los incumplimientos existentes y transformar la participación familiar en una visión más positiva .

Una forma práctica de hacerlo es mediante la adaptación de documentos normalizados. Se encontraron dos ejemplos en nuestros artículos: directivas anticipadas familiares y documentos de consentimiento informado basados en la comunidad. Una directiva anticipada familiar es un documento «firmado por el paciente junto con la familia» que «comunica el deseo de la familia en su conjunto» sobre la planificación de la atención anticipada del paciente y el proceso de morir . Un consentimiento informado basado en la comunidad es una variación del documento de consentimiento informado tradicional; «considera la influencia de los familiares que es deseada y esperada por algunos pacientes». Otros artículos describieron propuestas similares dirigidas a desencadenar discusiones tempranas e inclusivas sobre el cuidado al final de la vida .

Estas sugerencias se sustentan en diferentes formas de familialismo moderado, en el que la familia tiene la «autoridad por defecto pero no absoluta en el proceso de toma de decisiones». En algunos artículos, la familia se considera una unidad de cuidado en sí misma . Como han destacado muchos de los autores, centrar la atención específicamente en la familia es congruente con la filosofía holística de los cuidados paliativos .

Algunos autores propusieron nuevas formas de toma de decisiones al final de la vida. Krishna y sus colegas introdujeron el «enfoque de bienestar», un modelo en el que un equipo multidisciplinario toma la decisión final sobre el final de la vida de un paciente después de considerar los mejores intereses del paciente y el contexto relacional . «Inculcado con creencias, valores y experiencias locales», este modelo «tiene como objetivo permitir que los pacientes disfruten de autonomía siempre que las decisiones no tengan un resultado negativo para su bienestar general». Dudzinski y Shannon propusieron la «respuesta de confianza negociada». En este modelo, los cuidadores tratan de mantener el equilibrio entre el respeto por el paciente vulnerable y el respeto por la autonomía del paciente. Concretamente, este modelo puede permitir que un cuidador invada la privacidad del paciente, por ejemplo, para lograr un bien total compartido y negociado. Por último, Głos propuso el «enfoque de cuidados de apoyo». Este enfoque se basa en la solidaridad cooperativa entre los pacientes, los cuidadores y el Estado, con el fin de asumir colectivamente los costos y las cargas de la atención de los pacientes de edad avanzada al final de la vida.

Influir en el juicio moral en cuestiones relacionadas con el final de la vida

La autonomía relacional se utiliza a veces como un marco específico para analizar cuestiones éticas al final de la vida. En particular, encontramos que se usa como lente estrecha para ver aspectos de muerte asistida médicamente o eutanasia . En general, los autores que escriben sobre estos temas reaccionan contra una interpretación individualista del derecho de un paciente a tomar decisiones voluntarias sobre su propia vida y muerte . También señalan los elementos sociales y políticos en juego . Las posiciones a favor y en contra de la muerte asistida y la eutanasia se pueden encontrar en todos los artículos incluidos.

Desafíos para la aplicación de la autonomía relacional en las prácticas al final de la vida

Las publicaciones también abordaron muchos desafíos prácticos al aplicar la autonomía relacional a la ética del cuidado al final de la vida. La principal preocupación era cómo proteger al paciente contra los abusos y las intervenciones injustificadas de los miembros de la familia . Algunos autores señalaron que el tratamiento inútil y la obstinación terapéutica pueden ser el resultado de la presión colectiva . Del mismo modo, los autores analizaron el problema de las intervenciones paternalistas procedentes de los profesionales de la salud . En la práctica, la colusión médica y la «conspiración del silencio» parecían ser prácticas más probables en contextos colectivistas . Por último, a los autores les preocupaba la posibilidad de manipulación social y la internalización de estereotipos negativos . Un enfoque relacional enfatiza la constitución social del yo y esta opción puede influir en cómo uno trata con estos problemas potenciales.

Los intentos de implementar la autonomía relacional en entornos clínicos parecían tener dificultades con respecto a ciertas prácticas de cuidado al final de la vida. Se mencionaron repetidamente problemas de confidencialidad y de divulgación de información . También se señaló la falta de tiempo en los departamentos ocupados y el número limitado de funcionarios . Las condiciones estresantes en muchas situaciones al final de la vida podrían afectar negativamente la capacidad de una familia para participar en la toma de decisiones . Además, algunos autores se preocuparon por las demandas emocionales y expectativas erróneas hacia los trabajadores de la salud. Sus nuevas funciones podrían extender las responsabilidades de los médicos más allá de sus límites habituales . Los profesionales de la salud requerirán habilidades adicionales de comunicación efectiva y dinámica social .