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Requisito para Identificar a las Personas o Entidades Excluidas de la Participación en Programas Federales de Atención Médica

Propósito

De acuerdo con la Sección 1128 de la Ley de Seguro Social (42 U. S. C. Sección 1320a-7), la Oficina del Inspector General de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos (HHS-OIG, por sus siglas en inglés) excluye a las personas y entidades que han participado en ciertas actividades o han sido condenadas por ciertos delitos de participar en cualquier programa federal de atención médica (es decir, Medicare, Medicaid y el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños).

La Oficina del Inspector General de la Comisión de Salud y Servicios Sociales de Texas (HHSC-OIG) excluye de manera similar a dichas personas y entidades de la participación en programas de atención médica federales y estatales de acuerdo con el Título 1, Código Administrativo de Texas, Capítulo 371, relativo a la Integridad del Programa de Fraude y Abuso de Medicaid y Otros Servicios Médicos y Sociales.

HHS-OIG y HHSC-OIG mantienen listas separadas de personas y entidades excluidas (LEIE).

Autoridad

Regulaciones federales en 42 Código de Regulaciones Federales (CFR) Sección 1001.1901 (b) prohíbe en general a los estados pagar por cualquier artículo o servicio suministrado, ordenado o prescrito por una persona o entidad excluida. Como se explica en la Carta del Director Estatal de Medicaid # 09-001 de los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid (CMS), de fecha 16 de enero de 2009, esta prohibición de pago se aplica a cualquier artículo o servicio reembolsable bajo un programa de Medicaid que sea proporcionado por una persona o entidad excluida,:

• todos los métodos de reembolso, ya sea que el pago sea el resultado de reclamaciones detalladas, informes de costos, listas de tarifas o un sistema de pago prospectivo;
• pago por servicios administrativos y de gestión que no están directamente relacionados con la atención al paciente, pero que son un componente necesario para proporcionar artículos y servicios a los beneficiarios de Medicaid, cuando esos pagos se reportan en un informe de costos; y
• pago para cubrir el salario, los gastos o los beneficios complementarios de una persona excluida, independientemente de si brindan atención directa al paciente, cuando esos pagos se reportan en un informe de costos o son pagados por el programa Medicaid.

Además, 42 CFR Sección 1003.102 (a) (2), permite a la OIG del HHS imponer una multa y una evaluación contra un proveedor de Medicaid que presente una reclamación por un artículo o servicio que el proveedor sabía, o debería haber sabido, que fue proporcionado por una persona excluida que es empleada por el proveedor o que está contratando con él.

Requisitos

Para garantizar el cumplimiento de los requisitos federales y estatales aplicables, un proveedor debe desarrollar e implementar políticas y procedimientos por escrito que requieran que el proveedor:

• revise o contrate con una entidad para realizar una revisión de las LEIEs en los siguientes sitios web antes de contratar o contratar con una persona o entidad al menos una vez al mes mientras el proveedor emplea o contrata a la persona o entidad, independientemente de si el proveedor tiene un acuerdo por escrito con la persona o entidad, para determinar si:
  • Exclusión de HHS-OIG; y
  • Búsqueda de exclusión de HHS-OIG;
• informar inmediatamente a HHSC-OIG la identidad de una persona o entidad excluida con la que el proveedor empleó o contrató y cualquier cantidad pagada a esa persona o entidad, accediendo al protocolo de autoinforme de HHSC-OIG. (En la sección III del protocolo figuran instrucciones para la presentación de informes por los propios interesados);
• documente la siguiente información para demostrar el cumplimiento de los requisitos para examinar la LEIE y notificar a una persona o entidad excluida:
  • la fecha de examen de la LEIE;
  • nombre y firma impresos de la persona que realiza la revisión;
  • nombre y apellido y fecha de nacimiento de la persona o entidad que fue objeto de la revisión;
  • si la persona o entidad fue excluida; y
  • fecha en que una persona excluida fue reportada a HHSC-OIG;
• mantener la documentación que demuestre el cumplimiento de los requisitos de revisión y presentación de informes, y copias de los informes enviados a HHSC-OIG, durante seis años después del final del año fiscal federal en el que se creó la documentación o el informe;
• abstenerse de emplear o contratar con una persona o entidad excluida para proporcionar cualquier artículo o servicio que pueda pagarse directa o indirectamente a través del contrato del proveedor con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC); y
• abstenerse de pagar por cualquier artículo o servicio suministrado, ordenado o prescrito por una persona o entidad excluida.

Resources

HHSC alienta a los proveedores a consultar con sus representantes legales, oficinas corporativas o asociaciones miembro para obtener orientación en el desarrollo de sus políticas y procedimientos escritos. Si es necesario, puede encontrar orientación adicional en:

• Carta de CMS a los Directores Estatales de Medicaid fechada el 16 de enero de 2009, SMDL #09-001;
• Exclusión de HHS-OIG; y
• Boletín de Asesoramiento Especial de HHS-OIG.

Cartas informativas retiradas

Este apéndice reemplaza cualquier Carta Informativa anterior (IL) u orientación similar publicada por HHSC. Los proveedores deben eliminar las ILs retiradas de sus registros para asegurarse de que solo hacen referencia a la información más reciente.

Si tiene preguntas sobre el apéndice o cualquiera de los ILs que se retiraron, envíe un correo electrónico a [email protected].

Apéndice compartido 22

Este apéndice aparece en los siguientes manuales:

Manual del Proveedor de Servicios de Asistencia y Apoyo para la Vida Comunitaria (CLASS): Apéndice IX
Manual de Servicios Dirigidos al Consumidor (CDS): Apéndice II
Manual del Proveedor de Servicios de Asistencia Personal Administrada al Consumidor (CMPAS): Apéndice VI
Manual de Contratación de Servicios de Atención Residencial (CPRCS): Appendix XI
Contracting to Provide Primary Home Care Services Handbook (CPPHCS): Appendix XII
Contracting to Provide Special Services to Persons with Disabilities Handbook (CPSSPD): Appendix IX
Day Activity and Health Services Provider Manual (DAHS): Appendix XII
Deaf Blind with Multiple Disabilities Program Manual (DBMD): Appendix IV
Emergency Response Services Handbook (ERS): Appendix VIII
Guardianship Provider Handbook: Appendix I
Home and Community-based Services Handbook (HCS): Appendix VII
Home–Delivered Meals Provider Manual (HDMPM): Appendix VII
Licensed Intermediate Care Facility for Individuals with an Intellectual Disability or Related Conditions Provider Manual (LICF/IID-PM): Appendix III
Medicaid Hospice Provider Manual (MHPM): Appendix VII
Texas Home Living Program Handbook (TxHmL): Appendix IV
Transition Assistance Services Orientation Handbook (TAS): Appendix II