Los medicamentos utilizados para tratar la ansiedad
Los agentes antiansiedad son importantes en odontología para la premedicación de pacientes adultos aprensivos, pacientes que exhiben neurosis leve y niños que no cooperan. Los agentes ansiolíticos, en particular el midazolam y el diazepam intravenosos, se utilizan como adyuvantes de la anestesia local. La eficacia del diazepam intravenoso en el alivio de la ansiedad intraoperatoria en una población de pacientes sometidos a extirpación quirúrgica de terceros molares impactados se ilustra en la Figura 11-14. Aunque la sedación intravenosa con diazepam generalmente dura aproximadamente 45 minutos, el alivio de la ansiedad dura mucho más tiempo. El midazolam y el diazepam causan amnesia anterógrada, de modo que los pacientes a menudo no pueden recordar los procedimientos realizados. Ambos medicamentos también deprimen el reflejo nauseoso y son medicamentos principales para el tratamiento de convulsiones inducidas por sobredosis de anestésico local.
El midazolam es popular como sedante preoperatorio porque se prepara en forma soluble en agua y produce poca irritación al inyectarse. A diferencia del diazepam, la depresión residual del SNC y el alivio de la ansiedad que se extiende más allá del período de recuperación clínica no se observan comúnmente cuando se administra midazolam en monoterapia.
Una de las preguntas más desconcertantes para el dentista en ejercicio es qué benzodiacepina oral elegir de la lista en constante expansión. Hay pocas dudas de la efectividad clínica de estos medicamentos en varios procedimientos dentales, pero no hay características inusuales asociadas con ninguna benzodiacepina que la hagan claramente superior a las demás. Esencialmente, cualquier benzodiacepina es adecuada como agente antiansiedad si se tiene en cuenta la farmacocinética de ese medicamento. La decisión principal que se debe tomar en el tratamiento del paciente ansioso es qué fármaco posee el mejor perfil farmacocinético para un uso determinado. Aunque no existe una regla empírica sencilla, las características farmacocinéticas de los compuestos individuales dictan en gran medida la pauta de dosificación óptima. El oxazepam y el lorazepam son medicamentos potencialmente útiles en pacientes con enfermedad hepática porque se convierten en glucurónidos inactivos, y la reacción de conjugación a menudo se ve menos afectada por la enfermedad hepática que otros pasos en el metabolismo de los medicamentos. Aunque la buspirona ofrece muchas ventajas para el tratamiento de la ansiedad, su utilidad en odontología está limitada por su efecto retardado.
Debido a su corta semivida y rápida aparición, se ha recomendado el triazolam como sedante enteral seguro y eficaz. Dado el gran número de pacientes que evitan el cuidado dental debido al miedo y la ansiedad, los dentistas han encontrado que el triazolam enteral satisface la necesidad de un protocolo de sedación seguro. La dosis típica para adultos es de 0,125 a 0,25 mg administrada por vía oral o sublingual 30 a 45 minutos antes de los procedimientos dentales. Puede ser necesaria una segunda dosis. La dosis máxima recomendada de triazolam es de 0,5 mg. La vía sublingual para la administración de triazolam puede ser ligeramente más eficaz, secundaria a concentraciones plasmáticas ligeramente superiores en comparación con la vía oral. Las indicaciones y contraindicaciones para administrar triazolam oral o sublingual a pacientes dentales ansiosos se discuten en el Capítulo 38.
La principal preocupación del dentista al usar un agente antiansiedad debe ser la depresión excesiva del SNC. La depresión del SNC puede ser el resultado del agente ansiolítico solo o su combinación con otros depresores del SNC que el dentista tenga previsto administrar o que el paciente ya haya tomado. Los agentes ansiolíticos se suman a anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opioides e hipnóticos sedantes. Si se usan medicamentos depresores del SNC para sedación profunda y anestesia general en la clínica dental, deben estar disponibles equipos de succión y monitoreo, medicamentos de emergencia y un medio para administrar oxígeno bajo presión positiva. El médico debe tener una formación avanzada adecuada en técnicas de anestesia. El antagonista de las benzodiazepinas flumazenil ofrece la oportunidad de revertir la sedación excesiva inducida por benzodiazepinas después de procedimientos dentales, acelerando la recuperación postoperatoria del paciente. El flumazenilo también es un antídoto de acción rápida para la intoxicación por benzodiazepinas. Se ha descrito la posibilidad de resedación y recurrencia de la depresión respiratoria debido a su corta semivida. La mejor práctica en el uso de benzodiacepinas es limitar su administración para que nunca se requiera un antídoto de emergencia.
Se debe recordar al paciente que los antihistamínicos, incluso las pequeñas cantidades contenidas en preparaciones de venta libre promovidas como remedios para el resfriado o para el insomnio, pueden aumentar el efecto depresor del SNC de los agentes antiansiedad. Debido al deterioro psicomotor inducido por benzodiazepinas, el dentista debe advertir a los pacientes sobre los peligros de conducir un automóvil o manejar maquinaria potencialmente peligrosa durante 24 horas después de la administración del medicamento.
El hidrato de cloral ha sido implicado en efectos adversos graves cuando se usa como sedante en odontología. Existe riesgo de sobredosis. Además, puede producirse una recuperación prolongada. El hidrato de cloral también aumenta el riesgo de arritmias cardíacas. Estos efectos adversos requieren especial precaución en su uso.
Numerosos factores influyen en la elección de un medicamento contra la ansiedad. Este capítulo ha cubierto algunos de los más importantes que el dentista debe considerar al hacer una selección. El uso terapéutico de medicamentos para aliviar la ansiedad en odontología se examina más a fondo en el Capítulo 38. En la práctica, el dentista debe familiarizarse y sentirse cómodo con algunos medicamentos contra la ansiedad y seleccionar entre ellos de acuerdo con la farmacocinética de los medicamentos, el tratamiento particular que se prestará y las necesidades del paciente. El potencial para el desarrollo de agentes antiansiedad más específicos debe servir de estímulo para que el dentista en ejercicio se mantenga actualizado en el campo de la medicación antiansiedad. El conocimiento del perfil farmacológico de los medicamentos existentes también puede evitar que el dentista se deje engañar por afirmaciones dudosas de especificidad para los agentes recién introducidos.
En el cuadro 11-4 se enumeran las preparaciones de benzodiazepinas e hidroxizinas y las dosis recomendadas para el control de la ansiedad. Las dosis indicadas deben considerarse solo como pautas; cada paciente requiere un tratamiento individualizado. Debe administrarse la dosis mínima efectiva.