Hemorragia postnatal
La pérdida de sangre fetal en la placenta puede ocurrir durante el parto y puede ser una causa de anemia neonatal de bajo grado. Se informa que ocurre cuando el neonato se mantiene significativamente más alto que la placenta después del nacimiento antes de que se sujete el cordón umbilical. Sin embargo, tal posicionamiento no suele resultar en hemorragia fetoplacentaria; de hecho, incluso cuando el neonato está en el abdomen de la madre, el cordón sin sujetar generalmente transfunde sangre fetal «cuesta arriba» desde la placenta hasta el neonato.
Es posible que los neonatos pierdan sangre por transfusión fetoplacentaria cuando nacen con un cordón nucal apretado, que permite que la sangre se bombee a través de las arterias umbilicales hacia la placenta, mientras que el flujo de retorno de la placenta al bebé se constriñe a través de la vena umbilical, que se contrae más fácilmente debido a su pared delgada. Sin embargo, en la práctica real en la serie de Atención médica Intermountain, la mayoría de los casos de cordón nucal no resultaron en anemia neonatal (Henry et al., 2013).
La hemorragia en el espacio subgaleal puede ocurrir antes, pero mucho más típicamente después del nacimiento. Este tipo de hemorragia se observa con mayor frecuencia en partos difíciles que requieren ayuda de vacío o fórceps (Uchil y Arulkumaran, 2003; Kilani et al., 2006; Christensen et al., 2011a). Las hemorragias subgaleales son potencialmente mortales y deben reconocerse lo antes posible para evitar una morbilidad o mortalidad significativas. En la serie Intermountain Healthcare, todos los casos se diagnosticaron a las pocas horas del nacimiento, y los últimos se diagnosticaron a las 6 o 7 horas después del nacimiento (Christensen et al., 2011a). La hemorragia subgaleal ocurre cuando se desgarran las venas que conectan el espacio subgaleal, lo que permite que la sangre se acumule en el gran espacio potencial entre la galea aponeurotica y el periostio del cráneo. El espacio subgaleal se extiende desde la cresta orbital hasta la base del cráneo y puede acomodar un volumen equivalente al volumen sanguíneo completo de un neonato (Chadwick et al., 1996; Teng y Sayre, 1997).
Los hematomas subgaleales pueden formarse o extenderse debido a factores de riesgo como la coagulopatía o la asfixia, pero la extracción al vacío en sí es un factor de riesgo para su desarrollo. El diagnóstico debe considerarse fuertemente en presencia de una acumulación de líquido balotable en regiones dependientes de la cabeza del bebé, junto con signos de hipovolemia. El tratamiento requiere la restauración del volumen sanguíneo y el control del sangrado. Se ha informado de muerte por desangramiento debido a hemorragia subgaleal. Una forma sugerida de estimar el volumen de sangre perdido es siguiendo el perímetro cefálico: se han perdido aproximadamente 40 ml de sangre por cada aumento de 1 cm en el perímetro cefálico que ocurre (Chadwick et al., 1996). Se ha informado que la duración de la aplicación al vacío es un predictor de lesiones en el cuero cabelludo, seguida de la duración de la segunda etapa del trabajo de parto y la colocación de la copa paramediana. De aquellos con hemorragias subgaleales reportadas, 80-90% tenían algún antecedente de parto asistido por vacío o por instrumentos. En la serie Intermountain Healthcare, todos los casos reconocidos de hemorragia subgaleal que fueron lo suficientemente graves como para recibir una transfusión de glóbulos rojos ocurrieron después de partos con vacío o fórceps. Limitar la frecuencia y la duración de la asistencia con vacío en bebés de alto riesgo podría disminuir la incidencia de hematomas subgaleales.
La anemia que aparece después de las primeras 24 horas de vida en un bebé sin síntomas puede ser un signo de hemorragia. Las hemorragias pueden ser visibles u ocultas. Los partos de nalgas pueden estar asociados con sangrado oculto en los órganos renales, suprarrenales, hepáticos o esplénicos o en el espacio retroperitoneal. El parto de bebés macrosómicos puede provocar hemorragia. Los bebés con sepsis abrumadora pueden sangrar en tejidos blandos y órganos sobre la base de la CID.
Además de causar anemia, la hemorragia suprarrenal puede provocar un colapso circulatorio debido a la pérdida de la función suprarrenal. La incidencia de hemorragia suprarrenal es de 1,7 por 1.000 nacimientos (Felc, 1995). La hemorragia suprarrenal también puede afectar los órganos circundantes. Se ha informado de obstrucción intestinal y disfunción renal (Pinto y Guignard, 1995). El diagnóstico se puede hacer con ecografía, durante la cual se observan calcificaciones o masas quísticas. La hemorragia suprarrenal se puede distinguir de la trombosis venosa renal (TVR) por ultrasonografía, ya que la TVR generalmente resulta en una masa sólida. Ocasionalmente, ambas entidades coexisten.
El hígado de un neonato es propenso a la ruptura iatrogénica, lo que resulta en una alta morbilidad y una alta mortalidad (Davies, 1997). Los neonatos con este problema pueden aparecer asintomáticos hasta que se produzca el hemoperitoneo. Este problema puede ocurrir en bebés a término y prematuros (Emma et al., 1992) y se ha asociado con compresiones torácicas durante la reanimación cardiopulmonar. Se ha informado de que la intervención quirúrgica salva a algunos bebés, pero la mortalidad es alta. La ruptura esplénica puede ser el resultado de un trauma de nacimiento o como resultado de la distensión causada por la hematopoyesis extramedular. La distensión abdominal y la decoloración, la hinchazón escrotal y la palidez son signos clínicos de ruptura esplénica; estos también se pueden ver con hemorragia suprarrenal o hepática.
Las causas más raras de hemorragia en el período neonatal incluyen hemangiomas del tracto gastrointestinal (Nagaya et al., 1998), malformaciones vasculares de la piel y hemorragia en tumores blandos, como teratomas sacrococcígeos gigantes. La hemorragia intraabdominal oculta puede ocurrir con quistes ováricos fetales, que generalmente son benignos y se resuelven espontáneamente. Un caso de anemia fetal se diagnosticó por una hemorragia espontánea en un quiste ovárico fetal y se manejó mediante transfusiones de sangre intrauterina(Abolmakarem et al., 2001).