Aunque la amiodarona tiene muchos usos posibles, sus principales indicaciones son casos graves de taquiarritmia (ver Recuadro 1).
Fibrilación auricular
Para la reversión aguda de episodios recurrentes de fibrilación auricular, ya sea paroxística (reversión espontánea en cuestión de horas o días si no se trata) o persistente (que generalmente requiere intervención para devolver al paciente al ritmo sinusal), la amiodarona es aproximadamente tan eficaz como la flecainida. Ambos fármacos son significativamente más eficaces que el placebo. Una ventaja de la amiodarona, a pesar de su inicio de acción significativamente más lento, es que ralentiza la frecuencia cardíaca incluso si el corazón no vuelve al ritmo sinusal, mientras que la flecainida normalmente no ralentiza la respuesta ventricular a la fibrilación auricular y se sabe que la acelera.
El sotalol también se usa comúnmente para la reversión aguda de la fibrilación auricular, pero no se ha demostrado de manera convincente que sea más efectivo que los betabloqueantes intravenosos estándar o incluso el placebo. De nuevo, el sotalol y otros betabloqueantes tienen la ventaja de ralentizar la respuesta ventricular incluso si no se produce reversión.
Tres grandes ensayos aleatorizados de terapia crónica para fibrilación auricular paroxística/persistente han demostrado de manera convincente que la amiodarona es significativamente superior al sotalol y la propafenona (un pariente cercano de la flecainida). Dado que el sotalol tiene una eficacia aproximadamente equivalente a la quinidina, y la propafenona tiene una eficacia muy similar a la flecainida, se puede concluir que los pacientes con fibrilación auricular recurrente que reciben amiodarona tienen aproximadamente el doble de probabilidades que los que reciben uno de los otros medicamentos de mantenerse en ritmo sinusal 12 meses después de comenzar el tratamiento.1,2,3
No tiene sentido usar amiodarona en pacientes con fibrilación auricular permanente establecida. Existen medicamentos más seguros para lograr el control de la frecuencia ventricular, incluidos los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la digoxina.
taquiarritmias ventriculares
La amiodarona es eficaz para arritmias ventriculares menores, como ectopia ventricular y taquicardia ventricular no sostenida, tanto en pacientes con corazón normal como en aquellos con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o miocardiopatía hipertrófica. Sin embargo, los medicamentos antiarrítmicos generalmente no se recomiendan para estos pacientes debido a la preocupación por un posible empeoramiento de la arritmia (la llamada «proarritmia»). Por lo tanto, la amiodarona debe reservarse para aquellos con un riesgo significativo de arritmias ventriculares potencialmente mortales. Estos pacientes se subdividen en aquellos con riesgo «alto» de arritmia mortal (sobrevivientes de arritmia ventricular potencialmente mortal, incluida la fibrilación ventricular) y aquellos con riesgo «intermedio» (disfunción ventricular izquierda grave o taquicardia ventricular no sostenida).
Pacientes de alto riesgo
Un estudio temprano de sobrevivientes de paro cardíaco en la época anterior a la disponibilidad de desfibriladores automáticos implantables, mostró que la amiodarona era superior a los fármacos antiarrítmicos tradicionales, como la quinidina y la procainamida, en la prolongación de la supervivencia. En estudios más recientes se compararon desfibriladores cardioversores implantables con amiodarona en sobrevivientes de arritmias ventriculares potencialmente mortales.
El metanálisis de tres grandes estudios mostró una clara superioridad de los desfibriladores automáticos implantables sobre la amiodarona en general.4 Sin embargo, cuando los pacientes de estos estudios se dividieron en función de si su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE) estaba o no deteriorada de forma moderada a grave (definida como FE < 35%), se hizo evidente que la ventaja de los desfibriladores se limitaba en gran medida a los pacientes con una FE < 35%.4 Los pacientes con antecedentes de taquiarritmias ventriculares sintomáticas y función ventricular izquierda normal tuvieron resultados similares tanto si fueron aleatorizados a un fibrilador cardioversor implantable como a amiodarona.
Pacientes de riesgo intermedio
Los pacientes con riesgo intermedio de muerte arrítmica son aquellos con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca clínica, y aquellos con riesgos adicionales como fracción de eyección baja o arritmias ventriculares no sostenidas después de un infarto de miocardio. El metanálisis de varios ensayos grandes controlados con placebo en estos pacientes sugiere una reducción del 20-30% en el riesgo de paro cardíaco o muerte súbita arrítmica con amiodarona. Esto es estadísticamente significativo5, sin embargo, la reducción de la mortalidad global es del orden del 13% y tiene una significación estadística limítrofe. Dada la eficacia marginal en términos de mortalidad total, los efectos adversos graves y la aparición de desfibriladores automáticos implantables, estos estudios (que no incluyeron desfibriladores automáticos implantables) no han llevado al uso generalizado de amiodarona en pacientes de riesgo intermedio. En la práctica, la decisión es si implantar o no un desfibrilador cardioversor.
Más recientemente, un gran ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes con disfunción ventricular izquierda grave (FE < 30%) comparó un desfibrilador cardioversor implantable con amiodarona y placebo. No hubo diferencia en las muertes por cualquier causa entre la amiodarona y el placebo a los tres o cinco años. El implante de un desfibrilador cardioversor se asoció con una disminución clínica y estadísticamente significativa de la mortalidad en ambos momentos.6 El análisis del grupo SUB también mostró un beneficio significativo para el desfibrilador automático implantable en pacientes con enfermedad coronaria subyacente, confirmando los hallazgos del estudio MADIT II en pacientes postinfarto de miocardio con fracciones de eyección inferiores al 30%. El subgrupo con arterias coronarias normales (es decir, con miocardiopatía dilatada) mostró una tendencia no significativa, pero fuerte, a favor del tratamiento con desfibrilador automático implantable.7
Terapia adyuvante en pacientes con desfibrilador automático implantable
Una serie de fármacos antiarrítmicos, incluida la amiodarona, han encontrado un papel en pacientes con desfibriladores automáticos implantables que funcionan de manera efectiva, pero se disparan con frecuencia y, por lo tanto, causan reducciones importantes en la calidad de vida. Los medicamentos antiarrítmicos pueden reducir la frecuencia de los choques. El miedo a la proarritmia letal asociada con muchos de los fármacos se reduce con la presencia del desfibrilador cardioversor implantable. Un estudio comparativo muy reciente informó que la terapia combinada con amiodarona y un bloqueador beta es notable y significativamente más efectiva para reducir los choques del desfibrilador automático implantable que el bloqueador beta solo o el sotalol.