Case

El Sr. Eckler visitó a su internista, el Dr. Gresher, para su examen físico anual. A los 77 años, el Sr. Eckler gozaba de muy buena salud. Informó de un poco de dolor y rigidez en los dedos y las caderas, en su mayoría «hasta que me levanto y me voy por la mañana», pero todavía estaba activo durante el día. Su presión arterial era normal para su edad, y su corazón y pulmones sonaban bien. Su peso era el mismo que un año antes. Después del examen, el Dr. Gresher felicitó al Sr. Eckler sobre su buena salud continua, preguntó si se vacunaría contra la gripe ese año, y comenzó a hablar sobre el trabajo de laboratorio de rutina que estaba ordenando.

«Y quiero programar una colonoscopia, Doc», intervino el Sr. Eckler. El Dr. Gresher revisó el historial de su paciente en la pantalla frente a él y vio que el Sr. Eckler se había sometido a colonoscopias a los 60 y 70 años, las cuales habían sido claras. Le explicó al Sr. Eckler que, dados sus buenos informes pasados, sin antecedentes conocidos de cáncer de colon en su familia y su edad, las pautas clínicas no recomendaron que continuara sometiéndose al procedimiento.

«Sí, pero a este tipo que conozco para tomar café cada mañana, Mike, su sobrino de 50 años acaba de diagnosticarle cáncer de colon. Mike está muy preocupado, y su médico está ordenando una colonoscopia para él.»

Un internista con un gran porcentaje de pacientes con Medicare, el Dr. Gresher era muy consciente del énfasis en la investigación de eficacia comparativa y las directrices de práctica que formaban parte del sistema de registros médicos que utilizaba la clínica. Le dijo al Sr. Eckler que, para las personas de su edad y con los resultados de su colonoscopia previa, las ventajas de repetir el procedimiento no parecían superar los riesgos.

«Estoy más preocupado por el cáncer de colon que por la prueba. Los he tenido antes. No es gran cosa», dijo el Sr. Eckler. «Mike y yo acordamos que nos llevaríamos de ida y vuelta a la prueba, como aconsejan. El suyo está listo.»

Cuando el Dr. Gresher repitió su preocupación por las pruebas innecesarias de cualquier tipo, el Sr. Eckler dijo: «Supongo que estás diciendo que no importa si tengo cáncer de colon a mi edad. ¿Eso es lo que está diciendo, Doc? Mike va a tener un certificado de salud limpio, y voy a seguir preocupándome. Tal vez debería pedirle al médico de Mike que me ordene la prueba.»

Comentario

En muchas industrias competitivas y orientadas al servicio, el mantra «el cliente siempre tiene la razón» se enseña a los proveedores de servicios. A pesar de que muchos argumentarían que la práctica de la medicina es una industria competitiva y orientada a los servicios, este mantra no es aplicable a nuestra profesión médica. La relación entre el paciente y el médico no es la misma que la relación entre el propietario de un automóvil y un experto en reparación de automóviles. Un médico debe esforzarse por equilibrar los cuatro principios de la ética médica: respeto por la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

El Dr. Gresher se enfrenta a tratar de equilibrar la beneficencia y la no maleficencia con el respeto por la autonomía del Sr. Eckler. El hecho de que se pueda hacer algo no siempre significa que se deba hacer. Como suele ser el caso en la práctica de la medicina, no hay una respuesta 100 por ciento correcta o incorrecta a este escenario. Las pautas son solo eso: pautas. Las decisiones con respecto a la atención del paciente deben ser individualizadas con base en el conocimiento tanto del paciente individual como de la evidencia disponible.

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común tanto en hombres como en mujeres en los Estados Unidos, y la incidencia se duplica cada década entre los 40 y los 80 años de edad . Sin embargo, a medida que aumenta la edad, disminuye la esperanza de vida, lo que afecta la relación riesgo-beneficio de un programa de detección.

En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos publicó directrices actualizadas sobre los exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR) que por primera vez incluían recomendaciones basadas en la edad . Las pautas:

• recomiendan la detección del cáncer colorrectal mediante análisis de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia o colonoscopia en adultos, comenzando a los 50 años y continuando hasta los 75 años.
• no se recomienda la detección sistemática del cáncer colorrectal en adultos de 76 a 85 años de edad. Es posible que haya consideraciones que apoyen los exámenes de detección del cáncer colorrectal en un paciente individual.
• no se recomienda la detección del cáncer colorrectal en adultos mayores de 85 años.

La comorbilidad se debe tener en cuenta al hacer recomendaciones sobre los exámenes de detección del CCR en pacientes de edad avanzada. En un estudio retrospectivo de 404 pacientes de VA mayores de 75 años que se sometieron a colonoscopia y fueron seguidos durante 5 años, solo a 8 (2%) se les diagnosticó cáncer colorrectal. La mayoría de los pacientes fallecieron por otras causas. Solo la edad y la gravedad de la comorbilidad fueron factores de riesgo de muerte dentro de los 5 años posteriores a la colonoscopia . En un estudio de análisis de decisiones en el que se incorporaron la edad, la esperanza de vida y las comorbilidades en pacientes de Medicare elegibles para una colonoscopia de detección (es decir, sin colonoscopia en 10 años anteriores), los autores encontraron que en hombres y mujeres de 75 a 79 años de edad sin comorbilidades, el número de años de vida salvados fue de 459 y 509, respectivamente, por cada 100 000 colonoscopias; entre los pacientes con 3 o más comorbilidades, no hubo beneficio .

Las complicaciones de la colonoscopia ocurren con mayor frecuencia en pacientes ancianos. En una revisión reciente, la tasa de eventos adversos compuestos (perforación, sangrado, complicaciones cardiovasculares o pulmonares) para pacientes mayores de 65 años fue de 25,9 eventos por 1.000 colonoscopias, y en los mayores de 80 fue de 34,8 por 1.000 colonoscopias. Estas tasas son mucho más altas que las publicadas en la literatura para la colonoscopia en general. Los pacientes mayores de 65 años tienen un riesgo 30 por ciento mayor de perforación, que es la complicación más grave del procedimiento . Recuerdo un caso reciente en el que un hombre de 79 años con enfermedad cardíaca significativa se sometió a una colonoscopia para evaluar la anemia, sufrió una perforación sigmoide en el contexto de una enfermedad diverticular significativa y sobrevivió a una cirugía de emergencia, pero murió dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.

Desafortunadamente, ninguna prueba de detección es 100 por ciento perfecta. En un estudio retrospectivo canadiense, se observó que, para aquellos, como el paciente en el escenario del caso, con una colonoscopia de referencia negativa, el riesgo de cáncer fue 45 por ciento menor que el de la población general 5 años después de los exámenes de detección y 72 por ciento menor 10 años después de los exámenes de detección . Se notificaron cánceres de intervalo en 0,3 a 0,9 por ciento de los pacientes con adenomas sometidos a polipectomía. Sin embargo, en un estudio reciente de 1256 pacientes que se sometieron a colonoscopias repetidas 5 años después de un examen inicial negativo, no se encontraron cánceres en el segundo examen .

El paternalismo actúa en el mejor interés de los pacientes a pesar de sus deseos. El Dr. Gresher está exhibiendo paternalismo pasivo y no acquiescente al no estar de acuerdo con la decisión de su paciente de hacer algo . Otro enfoque de la atención al paciente es la toma de decisiones compartida. Esto implica una deliberación racional para lograr una decisión conjunta que «satisfaga el mejor interés del paciente». El Dr. Gresher debe revisar la información pertinente sobre los riesgos y beneficios de la colonoscopia con el Sr. Eckler y ver si se puede llegar a una decisión mutua. Dr. Gresher también tendrá que señalar que Medicare solo pagará por una colonoscopia de detección cada 120 meses, lo que puede afectar el deseo del Sr. Eckler de someterse a una 84 meses después de la última.