Antecedentes

A principios de la década de 1950, se observó que los esteroles derivados de plantas disminuían los niveles de colesterol sérico.12 La dosis efectiva en humanos se notificó entre 5 y 10 g/d cuando se administró en dosis divididas. Pronto se confirmó la eficacia de los esteroles vegetales para reducir los niveles de colesterol en sangre,3456 aunque a dosis algo más bajas.7 Sobre la base de estos datos, se utilizaron brevemente esteroles vegetales en la reducción de los niveles de colesterol en sangre antes de la introducción de agentes farmacológicos con mayor eficacia y aceptación por parte del paciente. El resurgimiento del interés en los esteroles derivados de plantas está ahora unido a la incorporación de estos compuestos en alimentos que contienen grasas. Evidencia más reciente ha demostrado que la esterificación de estos esteroles aumenta su solubilidad en la grasa y su eficacia en la reducción de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL).89

¿Qué Son Los Esteroles Derivados De Plantas?

Los esteroles representan un grupo de compuestos que son derivados alcohólicos del ciclopentanoperhidrofenantreno y son un componente esencial de las membranas celulares en animales y plantas. El colesterol es el esterol de las células de mamíferos, mientras que los esteroles múltiples, o fitoesteroles, son producidos por las plantas, siendo el sitosterol, el campesterol y el estigmasterol los más comunes. Los esteroles vegetales, aunque estructuralmente similares al colesterol, no son sintetizados por el cuerpo humano. Son muy mal absorbidos por el intestino humano. Los esteroles vegetales específicos que se incorporan actualmente a los alimentos destinados a reducir los niveles de colesterol en sangre se extraen del aceite de soja o del aceite de pino alto. Es posible que en un futuro próximo se disponga de fuentes adicionales de esteroles vegetales. Los esteroles vegetales que actualmente se incorporan a los alimentos se esterifican en ácidos grasos insaturados (creando ésteres de esteroles) para aumentar la solubilidad en lípidos, lo que permite la incorporación máxima en una cantidad limitada de grasa. Algunos esteroles vegetales disponibles actualmente están saturados, para formar los derivados de estanol, sitostanol y campestanol, que después de la esterificación forman ésteres de estanol.

Efecto de las Grasas que Contienen Esteroles Vegetales sobre los Niveles de Lípidos en Sangre

A principios de la década de 1990, se informó que el éster de sitostanol (3.4 g/d) administrado en forma de margarina a base de aceite de colza (canola) redujo los niveles de colesterol LDL en ≈10% en sujetos moderadamente hipercolesterolémicos y que los individuos con alelos de apolipoproteína (apo) E4, que previamente se había informado que tenían la mayor eficiencia de absorción de colesterol, obtuvieron el mayor beneficio del tratamiento.89 En trabajos posteriores se ha establecido que la eficacia máxima con respecto a la reducción del colesterol total y LDL se alcanza con ≈2 g/d y que hay poco o ningún efecto sobre los niveles de colesterol o triglicéridos de lipoproteínas de alta densidad (HDL).101112131415161718192021 Además, estos estudios demostraron que el consumo de grasas que contienen ésteres esterólicos derivados de plantas es eficaz tanto en individuos normolipidémicos como dislipidémicos, incluidos los tratados con inhibidores de la β-hidroxi-β-metilglutaril-coenzima A (HMG–CoA) reductasa y otros agentes hipolipemiantes. Además, se ha informado que la ingestión diaria de 1,8 a 3 g de ésteres de estanol vegetal en niños hipercolesterolémicos reduce los niveles de colesterol LDL en una medida similar a la de los adultos.22 En su mayor parte, se ha informado que el consumo de ≈2 g/d de éster de esteroles vegetales disminuye los niveles de colesterol LDL del 9% al 20%, con una variabilidad considerable entre los individuos.101112131415161718192021 Parece haber poca diferencia en la eficacia del éster de campestanol y el éster de sitostanol con respecto a la reducción del colesterol.23

El impacto de las grasas que contienen ésteres de esterol/estanol en la reducción del colesterol LDL es relativamente consistente, independientemente de si la dieta de fondo es similar a la que se consume actualmente en los países occidentales o se reduce en grasa total, grasa saturada y colesterol, de acuerdo con las pautas actuales para individuos hipercolesterolémicos, y si las grasas que contienen ésteres de esterol vegetal se han incorporado a productos con grasas regulares o grasas reducidas.89101112131415161718192021

En los estudios anteriores se han utilizado esteroles vegetales insaturados (éster de esteroles) y saturados (éster de estanol). Recientemente se han notificado investigaciones comparativas de la eficacia relativa de estos 2 preparados en la margarina grasa regular.1521 Superpuesto a una dieta de base alta en grasas totales y saturadas, ≈2 a 3 g/d tomado en 2 dosis divididas de éster de sitostanol y éster de sitosterol en margarina dio como resultado reducciones del 10% al 13% en el colesterol LDL y ningún cambio significativo en los niveles de colesterol HDL. Un estudio adicional ha comparado el efecto de 2 margarinas con bajo contenido de grasa (40% de grasa) que contienen ésteres de estanol, los ésteres de esteroles derivados del tall oil o del aceite de soja, en el contexto de dietas consistentes con los criterios de dieta del paso 2 de la American Heart Association.La eficacia de ambas preparaciones fue similar, con una disminución de ≈9% en los niveles de colesterol LDL.

Mecanismos de Acción de las Grasas que Contienen Ésteres de estanol/Esterol vegetal

Los estudios de balance de esteroles han sugerido que la disminución de los niveles de colesterol en sangre es atribuible, al menos en parte, a una inhibición de la absorción de colesterol.25 Esta inhibición se ha atribuido a una serie de mecanismos, incluyendo la partición en la fase micelar de la luz intestinal, la presencia en la capa de agua no agotada u otras barreras de la mucosa que podrían limitar el transporte transmembrana, y la alteración en las tasas de esterificación del colesterol en la pared intestinal.2526272829

Los esteroles vegetales difieren estructuralmente del colesterol por un grupo metilo o etilo en sus cadenas laterales y no se sintetizan en el cuerpo humano. Estas diferencias estructurales los hacen mínimamente absorbibles. Los niveles séricos de campesterol y el colesterol marcado con isótopos estables se pueden usar para estimar la eficiencia de la absorción de colesterol intestinal en humanos.272829 Estos datos han confirmado las observaciones originales de los estudios de balance de esteroles de que los esteroles derivados de plantas disminuyen la absorción del colesterol dietético y endógeno en el intestino. Se ha especulado que la magnitud total de la disminución de la tasa de absorción de colesterol (33% a 60%) no se observa en la disminución de los niveles de colesterol LDL debido a los mecanismos compensatorios que aumentan la tasa de síntesis de colesterol endógeno.89 Esta especulación ha sido confirmada recientemente.30 Los estudios cinéticos de lipoproteínas han asociado la disminución significativa de los niveles de colesterol LDL con una disminución de la tasa de producción de ApoB LDL en lugar de un cambio en la tasa catabólica fraccionada de ApoB LDL.12 La falta general de efecto de los esteroles derivados de plantas sobre los niveles de colesterol HDL se reflejó esencialmente en la ausencia de cambios en los parámetros cinéticos de HDL ApoA-I. 12

Riesgos potenciales Asociados con el uso de grasas que contienen ésteres de estanol/esteroles de plantas

Se han notificado pocos efectos adversos relacionados con el consumo a corto o largo plazo de grasas que contienen ésteres de estanol/esteroles de plantas. Sin embargo, son preocupantes algunas observaciones de niveles disminuidos de alfa más beta caroteno, α-tocoferol y/o licopeno en plasma como resultado del consumo de alimentos que contienen ésteres de estanol y ésteres de esterol.16172324 En general, con la excepción del betacaroteno, estas disminuciones a menudo son paralelas a las disminuciones en el colesterol total y en el colesterol LDL. Sin embargo, en este momento parece prudente recomendar un seguimiento adicional del efecto de los alimentos que contienen ésteres de esteroles/estanoles derivados de plantas en los niveles de nutrientes solubles en grasa y recomendar que se determine una evaluación de la importancia biológica de los cambios observados. Se ha informado que las actividades de la fosfatasa alcalina, la alanina transaminasa, la aspartato transaminasa y la γ-glutamato transaminasa no se ven afectadas por el consumo de esteroles vegetales dentro del rango recomendado.17 Ya se dispone de otros datos técnicos sobre evaluación de la seguridad.31323334353637

Los niveles plasmáticos de esteroles/estanoles vegetales no han sido o solo son mínimamente elevados después de la ingestión diaria de alimentos que contienen ésteres de esteroles/estanoles.12162324 Sin embargo, puede haber algunos individuos en la población que tengan una absorción anormalmente alta de esteroles vegetales. Por ejemplo, los individuos homocigotos para sitosterolemia absorben cantidades sustanciales de sitosterol, con la hipercolesterolemia resultante y el desarrollo de xantomas.38 No se sabe si algunos individuos heterocigotos para esta condición podrían absorber cantidades más altas de esteroles vegetales que la población normal y si esto produciría efectos adversos. En un estudio de 2 heterocigotos obligados para la sitosterolemia, 39 el aumento de la absorción de sitosterol se equilibró con una mayor eliminación de esteroles vegetales. No se sabe qué porcentaje de individuos en una población dada esta condición. Sin embargo, en ausencia de más datos sobre las mutaciones genéticas involucradas en la sitosterolemia, sería prudente aconsejar a estos individuos en contra del uso de estos alimentos en la actualidad.

Son motivo de preocupación los posibles efectos adversos de reducir el betacaroteno y quizás otras vitaminas liposolubles durante largos períodos de tiempo en niños que ingieren grasas que contienen esteroles vegetales. Del mismo modo, faltan datos sobre el efecto de estos compuestos en mujeres embarazadas. Debido a que es probable que todos los miembros de la familia compartan los productos alimenticios que contienen esteroles vegetales durante las comidas, el potencial de ingesta por parte de individuos no hipercolesterolémicos es significativo. Por lo tanto, la Asociación Americana del Corazón recomienda que se realicen más estudios y monitoreo a gran escala para determinar la seguridad a largo plazo de los alimentos que contienen ésteres de esteroles/estanol vegetales en adultos normocolesterolémicos e hipercolesterolémicos, así como en niños.

¿Quién Debe Usar Grasas Que Contengan Ésteres De Estanol/Esterol?

Hasta que se realicen estudios a largo plazo para garantizar la ausencia de efectos adversos en todos los individuos que ingieran ésteres de esteroles vegetales, estos productos deben reservarse para adultos que requieran una reducción de los niveles de colesterol total y LDL debido a la hipercolesterolemia o la necesidad de prevención secundaria después de un evento aterosclerótico. Aunque se puede considerar su uso como complemento dietético en niños con hipercolesterolemia moderada a severa, se debe controlar el estado de las vitaminas liposolubles y, de nuevo, se requieren estudios a largo plazo sobre la seguridad. Queda por determinar si los esteroles vegetales deben usarse en individuos normocolesterolémicos con otros factores de riesgo de enfermedad coronaria (por ejemplo, niveles bajos de colesterol HDL). Se ha sugerido que la introducción de esteroles vegetales en el suministro de alimentos (por ejemplo, mediante el enriquecimiento de margarinas y aceites alimentarios) podría reducir el riesgo de enfermedad coronaria para toda la población.20 Sin embargo, es necesario tener en cuenta el exceso de costes de esta medida, junto con los datos de eficacia y seguridad de la población. Por lo tanto, aunque los alimentos que contienen esteroles vegetales son una adición prometedora a las intervenciones dietéticas destinadas a mejorar los perfiles de riesgo cardíaco, se requiere más información antes de recomendar su ingestión de rutina en la población general como un paso hacia la prevención dietética de la enfermedad coronaria.

Esta declaración fue aprobada por el Comité de Coordinación y Asesoramiento Científico de la American Heart Association en noviembre de 2000. Una sola reimpresión está disponible llamando al 800-242-8721 (solo en EE.UU.) o escribiendo a la Asociación Americana del Corazón, Información Pública, 7272 Greenville Ave, Dallas, TX 75231-4596. Solicitar la reimpresión Nº 71-0201.