El entorno de atención médica, con sus días de trabajo llenos, su ritmo exigente, las presiones de tiempo y la intensidad emocional, puede poner a los médicos y otros médicos en alto riesgo de agotamiento. El agotamiento es una reacción de estrés a largo plazo marcada por agotamiento emocional, despersonalización y falta de sentido de realización personal.

En los últimos años, la creciente prevalencia del agotamiento entre los médicos (más del 50 por ciento en algunos estudios) ha generado preguntas sobre cómo afecta el acceso a la atención, la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Los médicos agotados tienen más probabilidades de abandonar la práctica, lo que reduce el acceso de los pacientes a la atención y la continuidad de la misma. El agotamiento también puede amenazar la seguridad del paciente y la calidad de la atención cuando la despersonalización conduce a interacciones deficientes con los pacientes y cuando los médicos agotados sufren problemas de atención, memoria y función ejecutiva.

«Esta investigación sobre las condiciones de trabajo, las reacciones de los médicos (incluida la satisfacción y el agotamiento) y los resultados de los pacientes en los últimos 15 años nos ha permitido hacer recomendaciones concretas a los sistemas de salud sobre cómo construir lugares de trabajo más saludables para proveedores y pacientes.»

Mark Linzer,M. D.
Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN

Desde 2001, AHRQ ha estado invirtiendo en grandes proyectos que examinan los efectos de las condiciones de trabajo en la capacidad de los profesionales de la salud para mantener seguros a los pacientes mientras brindan atención de alta calidad. Esta investigación es parte de los esfuerzos continuos de la Agencia para desarrollar información basada en evidencia con el objetivo de mejorar la calidad del sistema de atención médica de los Estados Unidos al hacer que la atención sea más segura para los pacientes y mejorar las condiciones de trabajo para los médicos.

Figura 1. Causas del agotamiento clínico

Un proyecto financiado por la AHRQ, el estudio MEMO-Minimizing Error, Maximizing Outcome (subvención HS11955 de la AHRQ), encontró que más de la mitad de los médicos de atención primaria informan sentirse estresados debido a las presiones de tiempo y otras condiciones de trabajo. Los investigadores encuestaron a 422 médicos de familia e internistas generales que trabajaban en 119 clínicas de atención ambulatoria y encuestaron a 1,795 pacientes de estas clínicas y revisaron sus registros médicos para obtener información sobre la calidad de la atención y los errores médicos. Más de la mitad de los médicos informaron experimentar presiones de tiempo al realizar exámenes físicos. Casi un tercio sintió que necesitaba al menos un 50 por ciento más de tiempo del asignado para esta función de atención al paciente. Además, casi una cuarta parte dijo que necesitaba al menos un 50 por ciento más de tiempo para las citas de seguimiento.

Las condiciones de trabajo, como la presión de tiempo, los ambientes caóticos, el bajo control sobre el ritmo de trabajo y la cultura organizacional desfavorable, se asociaron fuertemente con los sentimientos de insatisfacción, estrés, agotamiento e intención de abandonar la práctica de los médicos. Sin embargo, las reacciones de los médicos a estas condiciones de trabajo no se asociaron de manera consistente con la calidad de la atención al paciente. La interpretación de los investigadores fue que, a pesar de que los médicos se ven afectados por las condiciones de trabajo, sus reacciones no se traducen en una atención de peor calidad porque los médicos actúan como amortiguadores entre el ambiente de trabajo y la atención al paciente. Cuando se observó una atención de menor calidad, los investigadores descubrieron que fue la organización que quemó a los médicos la que llevó a una atención de menor calidad, en lugar de los propios médicos quemados.

El estudio MEMO también encontró que no se ha realizado la esperanza de que los registros electrónicos de salud (EHR) en el lugar de trabajo reduzcan el estrés; de hecho, la implementación de un EHR puede contribuir al agotamiento. Los investigadores encontraron que las prácticas que implementaban registros de salud electrónicos vieron un aumento en el estrés a medida que el uso de la EHR maduraba y luego disminuía, pero el estrés no regresó a la línea de base. Además, los sistemas de EHR completamente maduros, especialmente con visitas más cortas, se asociaron con el estrés del médico, el agotamiento y la intención de abandonar la práctica. Otro estudio, MS Squared-Minimizar el estrés, Maximizar el éxito del EHR (AHRQ grant HS22065)-de 400 médicos está identificando actualmente la cantidad de agotamiento relacionado con el EHR en las prácticas, los factores estresantes relacionados con el EHR y las soluciones para mitigar este estrés.

Los entornos organizacionales»amigables con el médico» y «amigables con la familia» también parecen dar lugar a un mayor bienestar médico, según un estudio financiado por la AHRQ que involucró a una muestra nacional de 171,000 médicos de atención primaria. A los médicos también les va mejor en las organizaciones donde no se les compensa por la productividad individual, no están bajo estrés temporal, tienen más control sobre los problemas clínicos y son capaces de equilibrar la vida familiar con su trabajo. (Subvención AHRQ HS00032)

Intervenciones

Figura 2. Intervenciones prometedoras para el agotamiento clínico

La investigación financiada por la AHRQ condujo a una nueva medida del agotamiento y a la identificación de varias intervenciones que podrían mitigarlo. El concesionario de AHRQ Mark Linzer, M. D., FACP, del Centro Médico del Condado de Hennepin en Minneapolis, Minnesota, creó la Mini Encuesta de Agotamiento Z que permite a los consultorios tomar una temperatura rápida de cuánto estrés y agotamiento están experimentando y qué podría estar causándolo. El trabajo de Linzer está incluido en el módulo de Pasos hacia adelante basado en evidencia de la Asociación Médica Americana sobre prevención del agotamiento para médicos y consultorios, creado por Hennepin, la Asociación Médica Americana y el Colegio Americano de Médicos.

El estudio Healthy Work Place Study (AHRQ grant HS18160), financiado por la AHRQ, un ensayo aleatorizado por grupos de 166 médicos, enfermeros y asistentes médicos en 34 clínicas de atención primaria, hizo que los médicos seleccionaran de una lista de intervenciones de tres categorías que abordaban la mejora de la comunicación, los cambios en el flujo de trabajo o las preocupaciones de los médicos a través de proyectos de mejora de la calidad. Cada una de estas categorías de intervenciones condujo a mejoras en algunos resultados clínicos, lo que sugiere que una gama de intervenciones que abordan directamente las percepciones y preocupaciones de los médicos pueden ser efectivas.

Algunas de las intervenciones en la lista incluyeron:

• Programar reuniones mensuales con proveedores centradas en cuestiones de la vida laboral o temas clínicos después de encuestar a los miembros del personal sobre qué temas abordar.
• Mejorar el funcionamiento del equipo a través de proyectos de mejora de la calidad de las pruebas de detección de diabetes y depresión para involucrar al personal de la oficina, mejorar el trabajo en equipo y reducir la presión sobre los médicos para que sean responsables de todos los aspectos de la atención.
• Tener asistentes médicos que ingresen los datos de los pacientes en los registros médicos electrónicos, rastreen formularios y envíen faxes para dar a los médicos más tiempo cara a cara con los pacientes.

Implementar un Hogar Médico centrado en el Paciente también puede mejorar la satisfacción del médico y reducir el agotamiento. Un estudio de la AHRQ de 26 clínicas en un sistema de salud encontró que reducir el tamaño del panel médico a 1,800 pacientes, aumentar la flexibilidad para visitas más largas a los pacientes, reducir el número de visitas cara a cara por día y aumentar la dotación de personal del equipo de atención mejoró la satisfacción laboral y las tasas de agotamiento. El porcentaje de personal que informó que estaba «extremadamente satisfecho» con su lugar de trabajo aumentó del 38,5 por ciento al inicio al 42,2 por ciento en el seguimiento, y las tasas de agotamiento informado disminuyeron del 32,7 al 25,8 por ciento después de implementar el Hogar Médico Centrado en el Paciente. (AHRQ grant HS19129)

Las intervenciones adicionales que necesitan pruebas adicionales pero que pueden ayudar a reducir el agotamiento son –

• Crear conjuntos de órdenes permanentes.
• Proporcionar soporte de tecnología de la información receptivo.
• Reducir las actividades requeridas.
• Proporcionar tiempo en la jornada de trabajo y el flujo de trabajo para completar las tareas de documentación requeridas e ingresar datos en el registro de salud electrónico.
• Ofrecer horarios de trabajo flexibles o a tiempo parcial.
• Tener líderes que modelen y apoyen el equilibrio entre el trabajo y el hogar.
• Contratar a médicos flotantes para cubrir licencias inesperadas.
• Crear equipos de trabajo que aborden el flujo de trabajo y las medidas de calidad.
• Garantizar que los valores se alineen entre los médicos y los líderes.

Finalmente, la evidencia de AHRQ ahora: La iniciativa Advancing Heart Health in Primary Care está estudiando la mejor manera de proporcionar apoyo externo para mejorar la calidad a las prácticas de atención primaria de tamaño pequeño y mediano para mejorar la salud cardíaca, al tiempo que se desarrolla la capacidad de las prácticas de atención primaria para incorporar evidencia en la prestación de atención. Hallazgos preliminares recientes de ESCALATES, el evaluador nacional de EvidenceNOW, indican que más de una cuarta parte de los médicos de las prácticas de atención primaria de tamaño pequeño y mediano que participan en EvidenceNOW están experimentando niveles moderados a severos de agotamiento. Además, más del 20 por ciento de los profesionales de enfermería, asistentes médicos y otros miembros del personal clínico informaron estar agotados. Cabe destacar que los médicos rurales reportaron las tasas más altas de agotamiento. A través de la facilitación de prácticas personalizadas que responde a las necesidades y desafíos de las prácticas individuales, EvidenceNOW está trabajando para aumentar la satisfacción de los profesionales de atención primaria en el lugar de trabajo y reducir los niveles de agotamiento. Los primeros hallazgos de todas las cooperativas de EvidenceNOW sugieren que las intervenciones de EvidenceNOW están teniendo un impacto positivo y creando lugares de trabajo más saludables.

Conclusión

el Agotamiento toma un peaje en los médicos, sus pacientes y sus prácticas. Las visitas cortas, los pacientes complicados, la falta de control, el estrés de los registros médicos electrónicos y el mal equilibrio entre el trabajo y el hogar pueden llevar a los médicos a abandonar las prácticas que antes amaban, a resultados deficientes para los pacientes y a la escasez de médicos de atención primaria. El extenso cuerpo de hallazgos de investigación de AHRQ demuestra claramente qué causa el agotamiento y ofrece un punto de partida para intervenciones sobre cómo se puede revertir.