RESUMEN de un CASO
Una mujer de 58 años con antecedentes médicos significativos de masa mamaria derecha no diagnosticada previamente de 18 meses llegó al servicio de urgencias después de cuatro a cinco semanas de visión borrosa, presión facial y fatiga. El examen físico y la endoscopia nasal no fueron notables. Las imágenes, que incluyeron tomografía computarizada cerebral, resonancia magnética cerebral y senos nasales por tomografía computarizada, demostraron una opacificación hiperdensa de tejido blando de los senos frontales derechos, esfenoides y células de aire etmoidales con la correspondiente señal T2 disminuida y cambios erosivos óseos que involucran la pared orbital medial con tejido blando que se extiende hasta el ápice orbital. Se observó un realce paquimeníngeo difuso que afectaba a la duramadre, incluido el realce asimétrico del seno cavernoso derecho. El diagnóstico diferencial incluyó enfermedad metastásica sinonasal o sinusitis fúngica. Después de la consulta con neurorradiología, el paciente fue trasladado a un centro de atención terciaria para evaluación quirúrgica y desbridamiento, que reveló adenocarcinoma de los senos paranasales.
HALLAZGOS DE IMÁGENES
Una tomografía computarizada del cerebro mostró engrosamiento de la mucosa en los senos maxilares y opacificación completa de los senos frontales y los senos etmoides derechos. Las paredes de los senos etmoides derechos parecían delgadas. Se observó engrosamiento de la mucosa de los senos etmoides izquierdos, así como una opacificación completa del seno esfenoide derecho. Hubo opacificación de células de aire mastoides derechas y opacificación parcial del seno esfenoide izquierdo.
Una tomografía computarizada de los senos sin contraste reveló que el tejido blando hiperdenso opacificaba el seno esfenoide derecho que se extendía a las células de aire etmoideas posteriores derechas con cambios erosivos óseos; erosión de la pared anterior derecha del seno esfenoideo, septi de célula de aire etmoidea derecha posterior; y erosión leve de las paredes mediales posteriores del seno maxilar y la pared medial de la órbita con un tejido blando mínimo que se extendía al ápice orbital. Se observó erosión de la placa cribiforme izquierda. Además, hubo opacificación de las células de aire mastoides derechas, el seno esfenoide izquierdo y los senos frontales bilaterales.
Una resonancia magnética del cerebro con y sin contraste reveló engrosamiento de la mucosa y líquido a lo largo de los senos paranasales. El engrosamiento involucró ampliamente las células de aire mastoides derechas, los senos esfenoides bilaterales y los senos frontales. Además, se observó un cambio destructivo óseo y una señal de T2 baja asociada de tejido blando que involucraba el seno esfenoide anterior derecho y los septos etmoideos adyacentes.
DIAGNÓSTICO
Adenocarcinoma sinonasal y orbital derecho metastásico secundario a lesión mamaria derecha
DISCUSIÓN
El aspecto radiográfico de este caso sugiere uno de dos diagnósticos: sinusitis fúngica invasiva aguda con erosión de la base del cráneo y la órbita y compromiso dural, o metástasis dural con invasión sinusal. Ambos pueden presentarse con tejido blando hiperdenso en los senos paranasales con señal T2 disminuida correspondiente y cambio erosivo óseo. El diagnóstico exacto requiere correlación con la presentación clínica y los valores de laboratorio, específicamente correlación con el recuento de neutrófilos.
La enfermedad metastásica en los senos paranasales y la órbita es poco frecuente, lo que hace que este caso sea único tanto desde el punto de vista del estudio de imágenes como del diagnóstico diferencial. La paciente tenía una lesión de mama derecha sospechosa y no tratada en el momento de la presentación y la patología quirúrgica indicó que era compatible con carcinoma con posible enfermedad metastásica. Estos hallazgos levantaron la sospecha de que las quejas principales actuales de cuatro a cinco semanas de visión borrosa, presión facial y fatiga podrían estar relacionadas con la lesión mamaria de la paciente. Aquí es donde las imágenes pueden ser útiles.
Tomografía computarizada una modalidad diagnóstica común para evaluar la sinusitis invasiva y la enfermedad metastásica, ya que permite una visualización bien definida de la anatomía ósea. La TC ósea facial de alta resolución es la mejor para demostrar la erosión ósea y la expansión de la infección. Se requieren imágenes de resonancia magnética para refinar aún más el diferencial, como se hizo con este paciente. La opacificación hiperdensa de los tejidos blandos, así como la disminución de la señal ponderada de T2 observada en los estudios de imagen, son características de la sinusitis fúngica. Dada la naturaleza extensa de los síntomas sinonasales de este paciente, combinados con las erosiones óseas observadas en la TC y la disminución de la señal observada en la RM ponderada en T2, la consulta entre neurorradiología y otorrinolaringología resultó en el traslado del paciente a un centro de atención terciaria para una evaluación quirúrgica urgente y desbridamiento. La patología quirúrgica en el centro de atención terciaria reveló adenocarcinoma sinonasal y orbital derecho metastásico secundario a la lesión mamaria derecha de la paciente. Desde una perspectiva radiológica, este diagnóstico plantea un desafío interesante, ya que los hallazgos representaban una enfermedad metastásica que imitaba lo que parecía ser una sinusitis fúngica invasiva aguda.
Además de la enfermedad metastásica, la sinusitis fúngica invasiva aguda es un problema clínico importante que se debe considerar al construir un diagnóstico diferencial para el paciente inmunodeprimido, como un paciente con cáncer. La sinusitis invasiva aguda generalmente se desarrolla en unas pocas semanas y puede demostrar invasión hifal de los vasos sanguíneos.1 Las causas comunes de inmunosupresión que pueden resultar en sinusitis fúngica incluyen: neoplasias malignas, neutropenia después de la quimioterapia, diabetes mellitus y uso de glucocorticoides.2 Infecciones agudas e invasivas Las infecciones generalmente se deben a especies de Aspergillus, especies de Fusarium y Mucorales.3 La sinusitis fúngica típicamente involucra múltiples senos paranasales, siendo los más comunes los senos etmoides y maxilares.3 Si sospecha de sinusitis fúngica, consulte a un otorrinolaringólogo para una evaluación endoscópica nasal. Por lo general, los pacientes con sinusitis fúngica presentarán lesiones necróticas en el tabique nasal durante el examen físico. Nuestro paciente no pudo demostrar estos hallazgos en el examen físico, por lo que a pesar de los estudios de imágenes que sugieren un patógeno fúngico, la sinusitis fúngica invasiva se convirtió en un diagnóstico menos probable.
Por último, otra herramienta útil a tener en cuenta al utilizar estudios de imágenes para determinar si un paciente con una neoplasia maligna subyacente tiene sinusitis fúngica versus enfermedad metastásica es el recuento absoluto de neutrófilos del paciente.4 Los pacientes con un recuento absoluto de neutrófilos < 500 / microlitro tienen más probabilidades de tener un diagnóstico de sinusitis fúngica invasiva aguda.5 El recuento absoluto de neutrófilos del paciente se documentó muy por encima de 500, lo que hace que la sinusitis fúngica sea menos probable.Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Rinosinusitis fúngica: un esquema de categorización y definición que aborda las controversias actuales. Laringoscopio. 2009; 119:1809.DeShazo RD, Chapin K, Swain RE. Sinusitis fúngica. N Engl J Med. 1997; 337:254.
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