Resumen
Las anomalías congénitas del conducto mulleriano son afecciones que afectan el tracto genital femenino. Los casos de anomalías complejas del conducto mulleriano con afectación del sistema renal son raros. Ocasionalmente, estos casos pueden estar asociados con complicaciones obstétricas. El prolapso cervical complica con poca frecuencia el embarazo, y no se ha citado en la literatura una asociación entre las malformaciones uterinas y el prolapso cervical. Describimos el caso de una paciente primigrávida a las 38 semanas de gestación que tuvo prolapso cervical durante la evaluación de preeclampsia e inducción del parto. La ecografía obstétrica en el momento de la presentación en la sala de trabajo de parto y parto reveló una alta sospecha de útero bicornio. La paciente fue entregada por cesárea debido a obstrucción del segmento uterino inferior del útero grávido. La evaluación posterior al parto reveló un útero bicornio bicóleos y agenesia renal. Los embarazos en pacientes con útero bicornio bicolor pueden complicarse por obstrucción del útero grávido, lo que resulta en prolapso cervical y requiere una cesárea.
1. Introducción
Las anomalías congénitas del conducto mulleriano son afecciones que afectan al tracto genital femenino. Implican anomalías de las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino y/o la parte superior de la vagina. La etiología de las anomalías de los conductos mullerianos es multifactorial. Estas anomalías pueden ser el resultado de una agenesia o de una fusión fallida de los conductos paramesonéfricos o de una reabsorción fallida del tabique uterino en el útero. Se estima que la incidencia de diversas anomalías uterinas congénitas está entre el 0,5% y el 5,0% . El útero bicornio representa aproximadamente una cuarta parte de estas anomalías, mientras que el útero didélfico o «doble» es uno de los menos comunes y representa solo el 8% de estas anomalías . Se ha encontrado que las anomalías del conducto mulleriano están asociadas con infertilidad, pérdida temprana del embarazo, trabajo de parto y parto pretérmino y mala presentación fetal . Otros estudios han encontrado una asociación entre anomalías congénitas del conducto mulleriano y una mayor incidencia de anomalías renales y del tracto urinario, que a menudo conducen a casos más complejos .
La etiología del prolapso cervical también es multifactorial y generalmente ocurre secundaria al debilitamiento de los ligamentos de soporte del útero. El prolapso cervical ocurre raramente durante el embarazo y complica entre 1 de cada 10.000 y 1 de cada 15.000 embarazos . Se han citado otros factores que contribuyen a este fenómeno, como la multiparidad, el aumento de la presión intraabdominal, las predisposiciones genéticas, las anomalías del colágeno y los antecedentes de cirugía del suelo pélvico. El prolapso cervical puede provocar congestión vascular del cuello uterino, edema cervical, insuficiencia cervical y distocia. Los estudios también han encontrado un mayor riesgo de aborto espontáneo en pacientes con prolapso cervical .
En este reporte de caso, describimos la presentación de un paciente nulíparo con prolapso cervical, útero bicornio bicolor y obstrucción del segmento uterino inferior del útero grávido por el útero no férrico.
2. Presentación del caso
Una paciente de gravida 1 para 0 de 17 años a las 38 semanas de gestación fue ingresada en la sala de trabajo de parto y parto para inducción del parto secundaria al diagnóstico de preeclampsia con características graves (hipertensión, proteinuria y un nivel de creatinina de 1,2 mg/dL). La paciente tenía un curso de embarazo sin complicaciones antes de este diagnóstico. La paciente inició la atención prenatal a las 16 semanas de gestación y se sometió a un examen pélvico basal normal. La encuesta anatómica fetal a las 20 semanas de gestación también fue normal.
El examen pélvico al ingreso a la sala de parto reveló un prolapso cervical de moderado a grave con el cuello uterino observado en el introito (Figura 1). El examen digital reveló un cuello uterino cerrado, y se sospechó una masa posterior en el segmento uterino inferior. El ultrasonido transvaginal demostró una masa posterior al cuello uterino, lo que resultó en un desplazamiento del útero grávido marcadamente anterior. En la ecografía, la masa parecía de origen uterino con un miometrio de apariencia normal y un endometrio decidualizado. Los hallazgos iniciales sugirieron una malformación uterina con obstrucción del segmento uterino inferior del útero grávido y del útero anterior del lado izquierdo por su contraparte no férrica, del lado derecho y posterior.
Se aconsejó a la paciente sobre la necesidad de parto por preeclampsia. La obstrucción completa del segmento uterino inferior del útero grávido provocó la recomendación de una cesárea primaria. Se realizó una cesárea transversal primaria de segmento bajo a través de una incisión en la piel de Pfannenstiel después de obtener el consentimiento informado de la paciente. La paciente dio a luz a una recién nacida viva de una presentación de vértice con un peso al nacer de 2840 gramos y puntuaciones de Apgar de 8 y 9 a uno y cinco minutos, respectivamente. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron útero aparentemente no comunicante y trompas de falopio y ovarios normales (Figura 2). La paciente recibió profilaxis con sulfato de magnesio para las convulsiones durante 24 horas después del parto. Durante el ingreso, la ecografía renal reveló ausencia de riñón izquierdo con hipertrofia compensatoria del riñón derecho. Su curso posparto no fue complicado. Nivel de creatinina normalizado posparto. La paciente fue dada de alta en su domicilio el día 3 de posparto. En su chequeo postparto de 6 semanas, el examen de espéculo reveló dos cervixes, con el cuello uterino derecho notablemente más pequeño y más superior que el izquierdo. No había evidencia de tabique vaginal. Se observó que el prolapso cervical se había resuelto. A las 8 semanas después del parto, la resonancia magnética pélvica mostró útero bicornio (Figura 3) con bicolios cervicales (Figura 4). No hubo evidencia de comunicación entre los dos cuernos uterinos en la resonancia magnética. No se realizó histerosalpingografía posparto secundaria a la pérdida de seguimiento del paciente.
3. Discusión
Presentamos el caso de una paciente primigrávida con anatomía uterina bicorniada, prolapso cervical, preeclampsia y agenesia renal unilateral que se dio a luz con cesárea debido a obstrucción del segmento uterino inferior del útero grávido. El útero bicornio es una anomalía común del conducto mulleriano y puede ir acompañado de un único cuello uterino (unicolios) o un doble cuello uterino (bicolios), dependiendo de la extensión de la duplicación. Diferenciar el útero bicornio bicolor del útero didelfo puede ser un desafío, ya que la anatomía de estas anomalías es similar. La diferencia clave entre estas anomalías es que un útero didélfico tiene dos cavidades uterinas ampliamente espaciadas y completamente separadas. En comparación, la anatomía bicorniada demuestra cierto grado de fusión entre los dos cuernos uterinos, aunque el tabique puede extenderse hasta el nivel del cuello uterino para producir dos cervices en algunos casos (Figura 5). La resonancia magnética pélvica es la modalidad de elección para diferenciar las dos anomalías mencionadas anteriormente.
Este caso destaca numerosos puntos de discusión, incluida la relación entre el útero bicornio y el prolapso cervical. En el caso de este paciente, el segmento uterino inferior del útero grávido del lado izquierdo estaba obstruido por el útero no desgarrado del lado derecho. El cuello uterino del útero grávido fue desplazado hacia abajo por su contraparte no férrica, lo que resultó en prolapso cervical. Ni el útero bicornio ni el prolapso cervical son una indicación para el parto por cesárea de forma aislada, y muchos pacientes con estas afecciones pueden progresar y dar a luz por vía vaginal . Sin embargo, en este caso, la cesárea se indicó debido a la obstrucción del segmento uterino inferior del útero grávido. El útero bicornio bicolor y el prolapso cervical son fenómenos relativamente raros. Después de una extensa búsqueda de literatura, no pudimos encontrar un caso que describiera la presentación combinada de estas dos condiciones.
Este caso destaca la relación entre el útero bicornio y la preeclampsia. Se sabe que las anomalías de los conductos mullerianos están asociadas con anomalías renales y del tracto urinario. Los estudios han informado que se encuentran anomalías renales en el 20-30% de los pacientes con anomalías del conducto mulleriano, y estos casos representan anomalías mesonéfricas complejas derivadas del desarrollo anormal de la anatomía renal y reproductiva en el útero . En este caso, los exámenes posteriores al parto revelaron agenesia renal izquierda. La ausencia del riñón izquierdo probablemente contribuyó al desarrollo de la preeclampsia de este paciente. Heinonen estudió retrospectivamente la posible conexión entre la enfermedad hipertensiva gestacional y la agenesia renal unilateral en mujeres con anomalías del conducto mulleriano. Concluyó que las mujeres con anomalías uterinas y agenesia renal unilateral tienen más de tres veces el riesgo de desarrollo de preeclampsia que las mujeres con anatomía renal normal. Se cree que esto es una consecuencia del aumento de la carga en el riñón solitario debido a los cambios renales funcionales durante el embarazo.
La anatomía uterina anormal ha sido bien documentada y estudiada, y se han descrito anomalías congénitas mesonéfricas distales complejas, incluidos casos de agenesia renal unilateral y atresia cervicovaginal ipsilateral o una hemivagina ciega ipsilateral . Del mismo modo, ha habido casos de anatomía uterina bicorniada comunicante asociada con hemivagina ciega atretica y agenesia renal ipsilateral . Por lo tanto, en pacientes que presentan anatomía uterina bicorniada y agenesia renal unilateral, es razonable sospechar anomalías de esta naturaleza. Esta paciente no tenía evidencia de ninguno de los hallazgos cervicales y/o vaginales antes mencionados. Más bien, la paciente tenía cuernos uterinos aparentemente no comunicantes con sus respectivos cérculos; una verdadera anatomía bicorniada con agenesia renal unilateral. Esta anatomía no ha sido documentada en la literatura y representa una anomalía muy rara. Es posible que existiera una comunicación entre los cuernos uterinos en esta paciente. Habría sido difícil de diagnosticar en el momento de la cesárea y no se observó en la resonancia pélvica posterior. Una evaluación adicional con un histerosalpingograma podría haber ayudado a determinar si existía una comunicación entre los dos cuernos uterinos y si el paciente tenía un cuello uterino atrético.
El hallazgo de prolapso cervical en una paciente embarazada a término, particularmente en una paciente nuligrávida, debe llevar a la evaluación de una malformación uterina. En este caso, la anomalía uterina se diagnosticó a término después de encontrar prolapso cervical y una masa pélvica. El diagnóstico se omitió en el momento de la encuesta anatómica fetal, probablemente porque el útero no desgarrado se posicionó posterior a su contraparte grávida. Se debe evaluar a todos los pacientes con útero bicornio para detectar agenesia renal u otras malformaciones renales y del tracto urinario. En caso de tales anomalías o malformaciones, estas pacientes deben ser monitorizadas diligentemente para detectar la enfermedad hipertensiva del embarazo.
Puntos adicionales
Puntos de enseñanza. (1) Los pacientes que presenten prolapso cervical y obstrucción del segmento uterino inferior deben ser evaluados para detectar una malformación uterina. (2) Las malformaciones uterinas pueden estar asociadas con agenesia renal, que puede estar asociada con preeclampsia.
Consentimiento
Se obtuvo permiso escrito para la publicación del paciente.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a esta publicación.