Dr. David Pollens er en psykoanalytiker, der ser sine patienter i et beskedent kontor i stueetagen på Upper East Side af Manhattan, et kvarter sandsynligvis kun rivaliseret af den øvre vestside for den højeste koncentration af terapeuter overalt på planeten. Pollens, der er i begyndelsen af 60 ‘ erne med tyndere sølvhår, sidder i en lænestol i træ i spidsen for en sofa; hans patienter ligger på sofaen og vender væk fra ham, jo bedre er det at udforske deres mest pinlige frygt eller fantasier. Mange af dem kommer flere gange om ugen, nogle gange i årevis, i overensstemmelse med analytisk tradition. Han har en imponerende track record behandling af angst, depression og andre lidelser hos voksne og børn, gennem mediet af ucensureret og stort set ustruktureret snak.
for at besøge Pollens, som jeg gjorde en mørk vinter eftermiddag i slutningen af sidste år, er at springe straks ind i det mystiske Freudianske sprog “modstand” og “neurose”, “overførsel” og “modoverførsel”. Han udstråler en slags varm neutralitet; du kunne let forestille dig at fortælle ham dine mest bekymrende hemmeligheder. Som andre medlemmer af hans stamme ser Pollens sig selv som en gravemaskine af det ubevidste katakomber: af de seksuelle drev, der lurer under bevidsthed; det had, vi føler for dem, vi hævder at elske; og de andre usmagelige sandheder om os selv, som vi ikke kender og ofte ikke ønsker at vide.
men der er en meget velkendt fortælling, når det kommer til Terapi og lindring af lidelse-og det efterlader Pollens og hans medpsykoanalytikere afgørende på den forkerte side af historien. For en start er Freud (denne historie går) blevet debunked. Unge drenge begærer ikke deres mødre eller frygter, at deres Fædre vil kastrere dem; unge piger misunder ikke deres brødres peniser. Ingen hjernescanning har nogensinde fundet egoet, super-ego eller id. Praksis med at opkræve klienter stejle gebyrer for at overveje deres barndom i årevis – mens man karakteriserer eventuelle indvendinger mod denne proces som “modstand” og kræver yderligere psykoanalyse – ser for mange ud som en fidus. “Formentlig var ingen anden bemærkelsesværdig figur i historien så fantastisk forkert om næsten alle vigtige ting, han havde at sige” end Sigmund Freud, erklærede filosofen Todd Dufresne for et par år tilbage, opsummerede konsensus og ekko den nobelprisvindende videnskabsmand Peter Medavar, der i 1975 kaldte psykoanalyse “det mest fantastiske intellektuelle tillidstrik i det 20.århundrede”. Det var, medavar fortsatte, ” også et terminalprodukt – noget der ligner en dinosaur eller en tid i ideernes historie, en enorm struktur af radikalt usundt design og uden eftertiden.”
et virvar af terapier opstod i Freuds kølvand, da terapeuter kæmpede for at sætte deres bestræbelser på et sundere empirisk grundlag. Men fra alle disse tilgange-herunder humanistisk terapi, interpersonel terapi, transpersonlig terapi, transaktionsanalyse og så videre – er det generelt aftalt, at man fremkom triumferende. Kognitiv adfærdsterapi, eller CBT, er en jordnær teknik, der ikke fokuserer på fortiden, men nutiden; ikke på mystiske indre drev, men på at justere de uhensigtsmæssige tankemønstre, der forårsager negative følelser. I modsætning til psykoanalysens bugtende samtaler, en typisk CBT-øvelse kan involvere udfyldning af et rutediagram for at identificere de selvkritiske “automatiske tanker”, der opstår, når du står over for et tilbageslag, som at blive kritiseret på arbejdspladsen, eller afvist efter en dato.CBT har altid haft sine kritikere, primært til venstre, fordi dens billighed – og fokus på at få folk hurtigt tilbage til produktivt arbejde – gør det mistænkeligt attraktivt for omkostningsbesparende politikere. Men selv dem, der er imod det af ideologiske grunde, har sjældent stillet spørgsmålstegn ved, at CBT gør jobbet. Siden det først opstod i 1960 ‘erne og 1970’ erne, har så mange undersøgelser stablet op til sin fordel, at den kliniske jargon “empirisk understøttede terapier” i disse dage normalt kun er et synonym for CBT: det er den, der er baseret på fakta. Søg en terapihenvisning på NHS i dag, og du er meget mere tilbøjelig til at ende, ikke i noget, der ligner psykoanalyse, men i en kort række meget strukturerede møder med en CBT-praktiserende læge, eller måske læringsmetoder til at afbryde din “katastrofale” tænkning via en Magtpunktpræsentation, eller online.
alligevel er rumblings af uenighed fra den besejrede psykoanalytiske gamle garde aldrig helt forsvundet. Kernen i dem er en grundlæggende uenighed om menneskets natur-om hvorfor vi lider, og hvordan vi, hvis nogensinde, kan håbe på at finde ro i sindet. CBT legemliggør et meget specifikt syn på smertefulde følelser: at de primært er noget, der skal fjernes, eller hvis det ikke er gjort acceptabelt. En tilstand som depression, derefter, er lidt som en kræftsvulst: jo da, det kan være nyttigt at finde ud af, hvor det kom fra – men det er langt vigtigere at slippe af med det. CBT hævder ikke ligefrem, at lykke er let, men det betyder, at det er relativt simpelt: din nød er forårsaget af din irrationelle overbevisning, og det er i din magt at gribe fat i disse overbevisninger og ændre dem.
psykoanalytikere hævder, at tingene er meget mere komplicerede. For det første skal psykologisk smerte først ikke fjernes, men forstås. Fra dette perspektiv er depression mindre som en tumor og mere som en stikkende smerte i maven: det fortæller dig noget, og du skal finde ud af hvad. (Ingen ansvarlig læge ville bare pumpe dig med smertestillende midler og sende dig hjem.) Og lykke – hvis en sådan ting endda er opnåelig-er en meget mørkere sag. Vi kender ikke rigtig vores egne sind, og vi har ofte stærke motiver til at holde tingene på den måde. Vi ser livet gennem linsen i vores tidligste forhold, selvom vi normalt ikke er klar over det; vi ønsker modstridende ting; og forandring er langsom og hård. Vores bevidste sind er små isbjerge-tips om det ubevidste mørke hav – og du kan ikke rigtig udforske det hav ved hjælp af CBTS enkle, standardiserede, videnskabstestede trin.
dette synspunkt har meget romantisk appel. Men analytikernes argumenter faldt på døve ører, så længe eksperiment efter eksperiment syntes at bekræfte CBT ‘ s overlegenhed – hvilket hjælper med at forklare det chokerede svar på en undersøgelse, der blev offentliggjort i maj sidste år, der syntes at vise, at CBT blev mindre og mindre effektiv, som en behandling for depression, over tid.to forskere fra Norge undersøgte scoringer af tidligere eksperimentelle forsøg og konkluderede, at dens effektstørrelse – et teknisk mål for dets anvendelighed – var faldet med halvdelen siden 1977. (I det usandsynlige tilfælde, at denne tendens skulle fortsætte, kunne den være helt ubrugelig om få årtier.) Havde CBT på en eller anden måde haft gavn af en slags placebo-effekt hele tiden, kun effektiv, så længe folk troede det var en mirakelkur?
dette puslespil blev stadig fordøjet, da forskere ved Londons Tavistock clinic offentliggjorde resultater i oktober fra den første strenge NHS-undersøgelse af langvarig psykoanalyse som behandling for kronisk depression. For de mest alvorligt deprimerede konkluderede det, at 18 måneders analyse fungerede langt bedre-og med meget længerevarende virkninger – end “behandling som sædvanlig” på NHS, som omfattede nogle CBT. To år efter de forskellige behandlinger sluttede, opfyldte 44% af analysepatienterne ikke længere kriterierne for større depression sammenlignet med en tiendedel af de andre. Omkring samme tid rapporterede den svenske presse et fund fra regeringsrevisorer der: at en multimillion pund-ordning til omorientering af mental sundhedspleje mod CBT havde vist sig fuldstændig ineffektiv til at nå sine mål.
sådanne fund, det viser sig, er ikke isoleret – og i deres midte presser et nyligt emboldened band af psykoanalytiske terapeuter sagen om, at CBTS forrang stort set er bygget på sand. Faktisk hævder de, at lære folk at “tænke sig til velvære” nogle gange kan gøre tingene værre. “Enhver tankevækkende person ved, at selvforståelse ikke er noget, du får fra drive-thru,” sagde Jonathan shedler, en psykolog ved University of Colorado medical school, som er en af CBTS mest ubarmhjertige kritikere. Hans standard pejling er en af skæv god humor, men Harme pjusket hans opførsel, når vores samtale boede for længe på CBT påstande om overherredømme. “Romanforfattere og digtere syntes at have forstået denne sandhed i tusinder af år. Det er først i de sidste par årtier, at folk har sagt, ‘ Åh nej, i 16 sessioner kan vi ændre livslange mønstre!”Hvis Shedler og andre har ret, kan det være på tide for psykologer og terapeuter at revurdere meget af det, de troede, de vidste om terapi: om hvad der virker, hvad der ikke gør, og om CBT virkelig har sendt klichen af chin-stroking shrink-og med det Freuds billede af det menneskelige sind – til historien. Virkningen af en sådan revurdering kan være dybtgående; til sidst kan det endda ændre, hvordan millioner af mennesker over hele verden behandles for psykiske problemer.
hvordan får det dig til at føle?
* * *
” Freud var fuld af horseshit!”terapeuten Albert Ellis, uden tvivl stamfader til CBT, kunne godt lide at sige. Det er svært at benægte, at han havde en pointe. En stor del af problemet for psykoanalyse har været beviset for, at dens grundlægger var noget af en charlatan, tilbøjelig til at fordreje hans fund eller værre. (I en særlig iøjnefaldende sag, som først kom frem i 1990 ‘ erne, fortalte Freud en patient, den amerikanske psykiater Horace Frink, at hans elendighed stammede fra en manglende evne til at erkende, at han var homoseksuel-og antydede, at løsningen lå i at yde et stort økonomisk bidrag til Freuds arbejde.)
men for dem, der udfordrer psykoanalyse med alternative tilgange til terapi, var endnu mere besværlig følelsen af, at selv den mest oprigtige psykoanalytiker er altid engageret i et gættespil, altid tilbøjelig til at finde “bevis” på hans eller hendes fornemmelser, uanset om det er der eller ej. Den grundlæggende forudsætning for psykoanalyse er trods alt, at vores liv styres af ubevidste kræfter, som kun taler indirekte til os: gennem symboler i drømme, “utilsigtede” glider af tungen eller gennem det, der irriterer os om andre, hvilket er en anelse om, hvad vi ikke kan møde i os selv. Men alt dette gør det hele umuligt. Protest mod din krympe, at nej, du hader ikke rigtig din far, og det viser bare, hvor desperat du skal være for at undgå at indrømme for dig selv, at du gør det.
dette problem med selvopfyldende profetier er en katastrofe for enhver, der håber på en videnskabelig måde at finde ud af, hvad der virkelig foregår i sindet – og i 1960 ‘ erne var fremskridt inden for videnskabelig psykologi nået et punkt, hvor tålmodighed med psykoanalyse begyndte at løbe tør. Adfærdsmænd som BF Skinner havde allerede vist, at menneskelig adfærd kunne forudsigeligt manipuleres, ligesom duer eller rotter, ved hjælp af straf og belønning. Den spirende “kognitive revolution” i psykologien mente, at det at gå ind i sindet også kunne måles og manipuleres. Og siden 1940 ‘ erne havde der været et presserende behov for at gøre det: tusinder af soldater, der vendte tilbage fra Anden Verdenskrig, udviste følelsesmæssige forstyrrelser, der råbte om hurtig, omkostningseffektiv behandling, ikke års samtale i sofaen.før han lagde grunden til CBT, havde Albert Ellis faktisk oprindeligt uddannet sig som psykoanalytiker. Men efter at have praktiseret i nogle år i 1940 ‘ erne fandt han, at hans patienter ikke blev bedre – og så med en selvtillid, der ville komme til at definere hans karriere, konkluderede han, at analyse snarere end hans egne evner må være skylden. Sammen med andre ligesindede terapeuter vendte han sig i stedet til den gamle filosofi om stoicisme og lærte klienter, at det var deres tro på verden, ikke begivenheder i sig selv, der bekymrede dem. At blive overført til en forfremmelse kan fremkalde ulykke, men depression kom fra den irrationelle tendens til at generalisere fra det eneste tilbageslag til et billede af sig selv som en allround fiasko. “Som jeg ser det, “sagde Ellis årtier senere,” psykoanalyse giver klienter en cop-out. De behøver ikke at ændre deres måder … de kommer til at tale om sig selv for 10 flere år, bebrejde deres forældre og venter på magic-bullet indsigt.”
takket være den blæsende, no-nonsense tone, der blev vedtaget af CBT ‘ s fortalere, er det let at gå glip af, hvor revolutionerende dets påstande var. For traditionelle psykoanalytikere – og dem, der praktiserer nyere “psykodynamiske” teknikker, stort set afledt af traditionel psykoanalyse-hvad der sker i terapi er, at tilsyneladende irrationelle symptomer, såsom den endeløse gentagelse af selvdestruktive mønstre i kærlighed eller arbejde, afsløres at være i det mindste noget rationelle. De er svar, der gav mening i sammenhæng med patientens tidligste oplevelse. (Hvis en forælder forlod dig for mange år siden, er det ikke så mærkeligt at leve i konstant frygt for, at din ægtefælle også kan gøre det – og dermed handle på måder, der ødelægger dit ægteskab som følge heraf.) CBT vender det på hovedet. Følelser, der kan virke rationelle – såsom at føle sig deprimerede over, hvilken katastrofe dit liv er – udsættes som et resultat af irrationel tænkning. Jo da, du mistede dit job; men det følger ikke, at alt vil være forfærdeligt for evigt.
hvis denne anden tilgang er rigtig, er forandring klart langt enklere: du behøver kun at identificere og rette forskellige tankefejl i stedet for at afkode de hemmelige grunde til din lidelse. Symptomer som tristhed eller angst er ikke nødvendigvis meningsfulde spor til længe begravet frygt; de er ubudne gæster, der skal forvises. I analyse fungerer forholdet mellem terapeut og patient som en slags petriskål, hvor patienten genoptager sine sædvanlige måder at forholde sig til andre på, så de kan forstås bedre. I CBT forsøger du bare at slippe af med et problem.den sværgede, friløbende Ellis var bestemt til at forblive en outsider, men den tilgang, han var banebrydende, opnåede snart respektabilitet takket være Aaron Beck, en nøgtern psykiater ved University of Pennsylvania. (Nu 94 har Beck sandsynligvis aldrig kaldt noget” horseshit ” i sit liv.) I 1961 udtænkte Beck et 21-punkts spørgeskema, kendt som Beck Depression Inventory, for at kvantificere klienters lidelse – og viste, at i omkring halvdelen af alle tilfælde lindrede et par måneders CBT de værste symptomer. Indvendinger fra analytikere blev afvist, med en vis begrundelse, som klager fra folk, der forsøger at beskytte deres lukrative græstørv. De befandt sig i forhold til læger fra det 19.århundrede-bungling improvisatorer, truet og fornærmet af forestillingen om, at deres mystiske kunst kunne reduceres til en række evidensbaserede trin.
mange flere undersøgelser fulgte, hvilket viste fordelene ved CBT ved behandling af alt fra depression til obsessiv-kompulsiv lidelse til posttraumatisk stress. “Jeg gik til de tidlige seminarer om kognitiv terapi for at tilfredsstille mig selv, at det var en anden tilgang, der ikke ville fungere,” fortalte David Burns, der fortsatte med at popularisere CBT i sin verdensomspændende bestseller, der havde det godt, i 2010. “Men jeg overførte teknikkerne til mine patienter – og folk, der havde virket håbløse og sidder fast i årevis, begyndte at komme sig.”
der er ingen tvivl om, at CBT har hjulpet millioner, i det mindste til en vis grad. Dette har især været tilfældet i Storbritannien, siden økonomen Richard Layard, en kraftig CBT-evangelist, blev Tony Blairs “lykke-tsar”. I 2012 havde mere end en million mennesker modtaget gratis terapi som et resultat af initiativet Layard hjalp med at skubbe igennem og arbejdede sammen med psykologen David Clark. Selvom CBT ikke var særlig effektiv, kan du argumentere for, at den slags rækkevidde ville tælle for meget. Alligevel er det svært at ryste følelsen af, at der mangler noget stort i sin model af det lidende sind. Når alt kommer til alt oplever vi vores egne indre liv og vores forhold til andre som forvirrende komplekse. Formentlig er hele historien om både religion og litteratur et forsøg på at kæmpe med, hvad det hele betyder; neuroscience daily afslører nye finesser i hjernens funktion. Kunne svaret på vores problemer virkelig være noget så overfladisk som at “identificere automatiske tanker” eller “ændre din selvtale”eller” udfordre din indre kritiker”? Kunne terapi virkelig være så ligetil, at du ikke kunne modtage den fra et menneske, men fra en bog eller en computer?for et par år siden, efter at CBT var begyndt at dominere skatteyderfinansieret terapi i Storbritannien, søgte en kvinde, Jeg kalder Rachel, fra Oksfordshire, terapi på NHS for depression efter fødslen af sit første barn. Hun blev sendt først for at sidde gennem en gruppestyrkepunktspræsentation, lovende fem trin for at “forbedre dit humør”; derefter modtog hun CBT fra en terapeut og, imellem sessioner, via computer. “Jeg tror ikke, at noget nogensinde har fået mig til at føle mig så ensom og isoleret som at have et computerprogram til at spørge mig, hvordan jeg havde det på en skala fra en til fem, og – efter at jeg havde klikket på det triste humørikon på skærmen – fortalte mig, at det var ‘ked af at høre det’ i en forudindspillet stemme,” mindede Rachel. Udfyldelse af CBT-regneark under en menneskelig terapeutvejledning var ikke meget bedre. “Med postnatal depression,” sagde hun, ” er du gået fra en situation, hvor du har arbejdet, tjent dine egne penge, gjort interessante ting – og pludselig er du hjemme alene, for det meste dækket af syge, uden voksen at tale med.”Hvad hun havde brug for, ser hun nu, var reel forbindelse: den grundlæggende, hvis svære at udtrykke følelse af at blive holdt i en anden persons sind, selvom kun i en kort periode hver uge.
“Jeg kan være psykisk syg,” sagde Rachel, “men jeg ved, at en computer ikke føler sig dårlig for mig.”
* * *
Jonathan Shedler husker, hvor han var, da han først indså, at der kunne være noget til den psykoanalytiske ide om sindet som et rige langt mere komplekst og ejendommeligt, end de fleste af os forestiller os. Han var en bachelor, på college i Massachusetts, da en psykologlærer forbavsede ham ved at fortolke en drøm, som Shedler havde fortalt – om at køre på broer over søer, og prøve hatte i en butik – som et udtryk for frygt for graviditet. Foredragsholderen havde helt ret: Shedler og hans kæreste, hvis drøm det var, ventede i det øjeblik på at lære, om hun var gravid, og håbede desperat, at hun ikke var det. men forelæseren kendte ingen af denne sammenhæng; han var tilsyneladende bare en ekspertfortolker af drømmesymbolikken. “Virkningen kunne ikke have været større,” mindede Shedler, hvis hans “ord var blevet indvarslet af himmelske trompeter.”Han besluttede, at “hvis der var mennesker i verden, der forstod sådanne ting, måtte jeg være en af dem.”
alligevel akademisk psykologi, feltet Shedler næste indtastet, betød at have den slags entusiasme for sindets mysterier tromlet ud af dig; forskere, konkluderede han, var forpligtet til kvantificering og måling, men ikke til virkelige menneskers indre liv. At blive psykoanalytiker tager mange års træning, og det er obligatorisk at gennemgå analyse selv; at studere sindet på universitetet kræver derimod nul erfaring fra det virkelige liv. (Shedler er nu den sjældenhed, en uddannet terapeut og forsker, der bygger bro mellem begge verdener.) “Du ved den ting om, hvordan du har brug for 10.000 timers praksis for at udvikle en ekspertise?”spurgte han. “Nå, de fleste af forskerne, der udtaler sig, har ikke 10 timer!”Shedlers efterfølgende forskning og skrivning har spillet en vigtig rolle i at underminere den modtagne visdom om, at der ikke er noget hårdt bevis for psykoanalyse. Men det er ubestrideligt, at de tidlige psykoanalytikere var sniffy om forskning: de var tilbøjelige til at se sig selv som kæmpede udøvere af en undergravende kunst, der havde brug for pleje i specialinstitutioner – hvilket i praksis betød at danne klike private organer og sjældent interagere med universitetseksperimenter. Forskning i kognitive tilgange fik således et stort forspring-og det var i 1990 ‘ erne, før empiriske undersøgelser af psykoanalytiske teknikker begyndte at antyde, at den kognitive konsensus kunne være mangelfuld. I 2004 konkluderede en metaanalyse, at kortvarige psykoanalytiske tilgange var mindst lige så gode som andre veje for mange lidelser, hvilket efterlod modtagere bedre stillet end 92% af alle patienter før behandling. I 2006 styrede en undersøgelse, der sporer cirka 1.400 mennesker, der lider af depression, angst og relaterede tilstande, også til fordel for kortvarig psykodynamisk terapi. Og en undersøgelse fra 2008 af borderline personlighedsforstyrrelse konkluderede, at kun 13% af de psykodynamiske patienter stadig havde diagnosen fem år efter afslutningen af behandlingen sammenlignet med 87% af de andre.
disse undersøgelser har ikke altid sammenlignet analytiske terapier med kognitive dem; sammenligningen er ofte med “behandling som sædvanlig”, en sætning, der giver dig mulighed for at det dækker over mange synder. Men igen og igen, som Shedler har hævdet, opstår de skarpeste forskelle mellem de to et stykke tid efter, at behandlingen er afsluttet. Spørg, hvordan folk har det, så snart deres behandling slutter, og CBT ser overbevisende ud. Tilbage måneder eller år senere, selvom, og fordelene er ofte falmet, mens virkningerne af psykoanalytiske terapier forbliver, eller er endda steget – hvilket antyder, at de kan omstrukturere personligheden på en varig måde, snarere end blot at hjælpe folk med at styre deres humør. I NHS-undersøgelsen, der blev udført på Tavistock clinic sidste år, stod kronisk deprimerede patienter, der fik psykoanalytisk terapi, en 40% bedre chance for at gå i delvis remission i løbet af hver seks måneders periode af forskningen end dem, der modtog andre behandlinger.
Ved Siden af dette voksende bevismateriale er forskere begyndt at stille spidse spørgsmål om de undersøgelser, der først gav næring til CBT ‘ s stigning. I et provokerende papir fra 2004 viste den Atlanta-baserede psykolog vest, og hans kolleger viste, hvordan forskere – motiveret af ønsket om et eksperiment med klart fortolkelige resultater – ofte havde udelukket op til to tredjedele af potentielle deltagere, typisk fordi de havde flere psykologiske problemer. Praksis er forståelig: når en patient har mere end et problem, er det sværere at fjerne årsag og virkning. Men det kan betyde, at de mennesker, der bliver studeret, er ekstremt atypiske. I det virkelige liv er vores psykologiske problemer indviklet indlejret i vores personligheder. Det problem, du bringer til terapi (depression, siger), er muligvis ikke det, der opstår efter flere sessioner (for eksempel behovet for at komme overens med en seksuel orientering, som du frygter, at din familie ikke accepterer). Desuden har nogle undersøgelser undertiden syntes at uretfærdigt stable dækket, som når CBT er blevet sammenlignet med “psykodynamisk terapi” leveret af kandidatstuderende, der kun havde modtaget et par dages kortvarig træning i det, fra andre studerende.
men den mest brændende anklage mod kognitive tilgange, fra psykoanalysens fakkelbærere, er, at de faktisk kan gøre tingene værre: at finde måder at styre dine deprimerede eller ængstelige tanker, for eksempel, kan simpelthen udsætte det punkt, hvor du er drevet til at tage springet ind i selvforståelse og varig forandring. CBT ‘ s implicitte løfte er, at der er en relativt enkel, trinvis måde at få mestring over lidelse. Men måske er der mere at vinde ved at erkende, hvor lidt kontrol – over vores liv, vores følelser og andres handlinger – vi virkelig har? Løftet om Mestring er forførende ikke kun for patienter, men terapeuter, også. “Klienter er ivrige efter at være i terapi, og uerfarne terapeuter er ængstelige, fordi de ikke har en anelse om, hvad de skal gøre,” skriver den amerikanske psykolog Louis Cosolino i en ny bog, Hvorfor terapi fungerer. “Derfor er det trøstende for begge parter at have en opgave, de kan fokusere på.”
ikke overraskende afviser førende fortalere for CBT det meste af denne kritik og argumenterer for, at det er blevet karikeret som overfladisk, og at noget fald i effektivitet kun kan forventes, fordi det er vokset så meget i popularitet. Tidlige studier brugte små prøver og banebrydende terapeuter, begejstret for den nye tilgang; nyere undersøgelser bruger større prøver og involverer uundgåeligt terapeuter med en bredere vifte af talentniveauer. “Folk, der siger, at CBT er overfladisk, har lige gået glip af pointen,” sagde Trudie Chalder, professor i kognitiv adfærdspsykoterapi ved King ‘ s College Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience i London, der hævder, at ingen enkelt terapi er bedst for alle sygdomme. “Ja, du målretter mod folks tro, men du målretter ikke kun let tilgængelige overbevisninger. Det er ikke bare ‘Åh, den person kiggede på mig særligt, så de må ikke lide mig’; det er overbevisninger som ‘jeg er en unlovable person’, som kan stamme fra tidlig erfaring. Fortiden er meget taget i betragtning.”
ikke desto mindre vil tvisten ikke blive afgjort ved at dømme mellem sammenstødende undersøgelser: det går dybere end det. Eksperimenter kan nå vildt forskellige konklusioner om, hvilke terapier der har de bedste resultater. Men hvad skal alligevel tælle som et vellykket resultat? Undersøgelser måler lindring af symptomer – men en afgørende forudsætning for psykoanalyse er, at der er mere til et meningsfuldt liv end at være symptomfri. I princippet kan du endda afslutte et kursus med psykoanalyse tristere – dog klogere, mere bevidst om dine tidligere ubevidste reaktioner og leve på en mere engageret måde – og stadig betragte oplevelsen som en succes. Freud erklærede berømt, at hans mål var omdannelsen af “neurotisk elendighed til almindelig ulykke”. Carl Jung sagde ” menneskeheden har brug for vanskeligheder: de er nødvendige for helbredet.”Livet er smertefuldt. Skal vi tænke i form af en “kur” for smertefulde følelser overhovedet?
* * *
der er noget dybt tiltalende ved tanken om, at terapi ikke bør kontaktes som et spørgsmål om videnskab – at vores individuelle liv er for særprægede til at blive underkastet den ubarmhjertige generalisering, hvormed videnskaben skal fortsætte. Denne følelse kan hjælpe med at forklare den kommercielle succes i det undersøgte liv, Stephen Gross 2013 samling af fortællinger fra analytikerens sofa, der tilbragte uger på britiske bestsellerlister og er blevet oversat til mere end 30 sprog. Dens kapitler består ikke af eksperimentelle fund eller kliniske diagnoser, men af historier, hvoraf mange involverer et skud af indsigt, da patienten pludselig får en fornemmelse af de dybder, han eller hun indeholder. Der er manden, der ligger tvangsmæssigt, i et forsøg på hemmelig intimitet med dem, han kan overtale til at slutte sig til ham i bedrag, ligesom hans mor skjulte bevis for hans sengevædning; og kvinden, der endelig indser, hvor anstrengende hun har benægtet beviset for sin mands utroskab, når hun bemærker, hvor pænt nogen har stablet opvaskemaskinen.
” hvert liv er unikt, og din rolle som analytiker er at finde patientens unikke historie,” fortalte Gross mig. “Der er så mange ting, der kun kommer ud gennem tunge glider, gennem nogen, der betror en fantasi eller bruger et bestemt ord.”Analytikerens job er at være opmærksom modtagelig for det hele – og derefter fra sådanne ingredienser “hjælpe folk med at få mening i deres liv.”
overraskende er måske den seneste støtte til dette tilsyneladende uvidenskabelige perspektiv fremkommet fra det mest empiriske hjørne af sindets undersøgelse: neurovidenskab. Mange neurovidenskabelige eksperimenter har vist, at hjernen behandler information meget hurtigere end bevidst bevidsthed kan holde styr på det, så utallige mentale operationer kører i neurovidenskaben David Eaglemans sætning “under hætten” – uset af det bevidste sind i førersædet. Af den grund, som Louis Cosolino skriver i hvorfor terapi fungerer, ” når vi bliver bevidst opmærksomme på en oplevelse, er den allerede blevet behandlet mange gange, aktiveret minder, og initieret komplekse adfærdsmønstre.”
afhængigt af hvordan du fortolker beviserne, ser det ud til, at vi kan gøre utallige komplekse ting – fra at udføre mental aritmetik, til at ramme en bils bremser for at undgå en kollision, til at vælge et ægteskabspartner – før vi bliver opmærksomme på, at vi har gjort dem. Dette passer ikke godt sammen med en grundlæggende antagelse om CBT – at vi med træning kan lære at fange de fleste af vores uhensigtsmæssige mentale reaktioner i handlingen. Det ser snarere ud til at bekræfte den psykoanalytiske intuition, at det ubevidste er enormt og stort set i kontrol; og at vi uundgåeligt lever gennem linser skabt i fortiden, som vi kun kan håbe på at ændre delvist, langsomt og med stor indsats.
måske er den eneste ubestridelige sandhed, der kommer ud af tvister blandt terapeuter, at vi stadig ikke har meget af en anelse om, hvordan sind fungerer. Når det kommer til at lette mental lidelse, “det er som om vi har en hammer, en sav, en neglepistol og en loo børste, og denne kasse, der ikke altid fungerer korrekt, så vi fortsætter bare med at ramme kassen med hvert af disse værktøjer for at se, hvad der fungerer,” sagde Jules Evans, politisk direktør for Center for Følelseshistorie ved Dronning Mary, University of London.
dette kan være grunden til, at mange forskere er blevet tiltrukket af det, der er blevet kendt som “dodo-bird-dommen”: ideen, understøttet af nogle undersøgelser, om, at den specifikke form for terapi gør ringe forskel. (Navnet kommer fra Dodo ‘ s udtalelse i Alice i Eventyrland: “alle har vundet, og alle skal have præmier.”) Det, der synes at betyde meget mere, er tilstedeværelsen af en medfølende, dedikeret terapeut og en patient, der er forpligtet til at ændre sig; hvis en terapi er bedre end alle andre til alle eller endda de fleste problemer, er den endnu ikke opdaget. David Pollens, i hans Upper East Side consulting room, sagde, at han havde en vis sympati for denne dom, på trods af hans lidenskab for psykoanalyse. “Der var en vidunderlig britisk analytiker, Michael Balint, der var meget involveret i medicinsk træning, og han havde et spørgsmål, han kunne lide at stille,” sagde Pollens. Det var: “Hvad synes du er den mest kraftfulde medicin, du ordinerer?’Og folk ville forsøge at svare på det, og så til sidst ville han sige: ‘forholdet’.”
men selv denne konklusion – at vi simpelthen ikke ved, hvilke terapier der fungerer bedst – kan ses som et punkt til fordel for Freud og hans efterfølgere. Psykoanalyse, trods alt, legemliggør netop denne forbløffede ydmyghed over, hvor lidt vi nogensinde kan forstå om vores sinds funktion. (Det ene spørgsmål, som ingen nogensinde kan svare på, skriver den jungianske analytiker James Hollis, er ” af hvad er du bevidstløs?”) Freud manden skaleret højder af arrogance. Men hans arv er en påmindelse om, at vi ikke nødvendigvis bør forvente, at livet er så lykkeligt, og heller ikke at antage, at vi nogensinde virkelig kan vide, hvad der foregår indeni – faktisk, at vi ofte er dybt følelsesmæssigt investeret i at bevare vores uvidenhed om foruroligende sandheder.”Hvad sker der i terapi,” sagde Pollens, ” er, at folk kommer ind og beder om hjælp, og så er det næste, de gør, at de forsøger at stoppe dig med at hjælpe dem.”Hans smil antydede elementet af absurditet i situationen – og måske i hele den terapeutiske virksomhed. “Hvordan hjælper vi en person, når de på en eller anden måde har fortalt dig, “hjælp mig ikke”? Det er det, analytisk behandling handler om.”
• følg den lange læsning på kvidre på @gdnlongread, eller tilmeld dig den lange læste ugentlige e-mail her.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}